兒童咳嗽的診治進(jìn)展

1、兒童咳嗽的診治進(jìn)展兒童咳嗽的診治進(jìn)展上海市交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院兒科（200080）洪建國(guó)咳嗽是機(jī)體維持呼吸道正常生理機(jī)制的一種防衛(wèi)機(jī)制，但咳 嗽也可以是疾病的一個(gè)重要癥狀，有時(shí)咳嗽的影響甚至遠(yuǎn)大 于疾病本身的嚴(yán)峻度。近年，已制定了各種有關(guān)咳嗽的診治指南，但是這些指南基 本上是基于成人的經(jīng)驗(yàn)和資料而定，涉及兒童的內(nèi)容相對(duì)匱 乏，對(duì)兒童及青少年咳嗽診治的指導(dǎo)意義有限。一、兒童咳嗽的診斷咳嗽是常見(jiàn)的兒童疾病，由于兒童主訴咳嗽癥狀的頻度和嚴(yán)重度可信度較低，往往給醫(yī)生對(duì)疾病 的判定帶來(lái)困難。你在診斷兒童咳嗽有什么格外的經(jīng)驗(yàn)嗎？ 請(qǐng)看本文給你的提議吧?？人允莾和歪t(yī)的常見(jiàn)原因之一， 至少有10%的學(xué)齡

2、兒童和 20%學(xué)齡前兒童的家長(zhǎng)以咳嗽作 為求診的主要癥狀。但由于兒童主訴咳嗽癥狀的頻度和嚴(yán)重 度可信度較低，往往給醫(yī)生對(duì)疾病的判斷帶來(lái)困難。兒童咳嗽的原因與成人有顯著的不同，對(duì)于兒童咳嗽首先要判斷是特異性咳嗽，還是非特異性咳嗽。對(duì)于大多數(shù)兒童咳 嗽，通過(guò)全面的病史詢問(wèn)和體格檢查，可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致咳嗽的 原因。 具體的病史詢問(wèn)可提供十分有用的臨床資料，醫(yī)生 首先要了解的是咳嗽的持續(xù)時(shí)間，以區(qū)分咳嗽是急性還是慢 性。往常將持續(xù)咳嗽時(shí)間超過(guò)38周定義為慢性咳嗽，考慮到臨床上呼吸道感染后咳嗽持續(xù)超過(guò)3周的情況并不少見(jiàn)，我國(guó)和國(guó)外的一些成人咳嗽診治指南已將咳嗽持續(xù)時(shí)間 超過(guò)8周定義為慢性咳嗽。目前認(rèn)為這些定

3、義并不完全適當(dāng) 于兒童，兒童的臨床資料顯示，呼吸道感染后咳嗽的持續(xù)時(shí) 間普通不超過(guò) 25天，因此美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)認(rèn)為，兒童慢 性咳嗽的定義以咳嗽持續(xù)時(shí)間超過(guò) 4周為宜。兒童咳嗽的年齡對(duì)診斷有十分重要的意義，生后即顯現(xiàn)的咳 嗽往往提醒有先天畸形的可能，常見(jiàn)的疾病包括：氣管軟化、喉裂、氣管食道漏（TOF）。生后數(shù)周由現(xiàn)的咳嗽除仍要考慮前面幾種先天畸形外，還要 考慮包括化膿性肺部疾病、原發(fā)性肺吸入、胃-食管反流及 衣原體感染等疾病。隨著年齡的增加，除了與呼吸道感染有關(guān)的咳嗽外，過(guò)敏性 疾病導(dǎo)致的咳嗽有增多趨勢(shì)，包括咳嗽變異性哮喘、過(guò)敏性咳嗽、支氣管哮喘等。兒童咳嗽的性質(zhì)同樣有助于診斷，醫(yī)生和病人（家

4、長(zhǎng)）對(duì)于 咳嗽的描述往往不完全相同，但最重要的對(duì)咳嗽性質(zhì)的描述 是要區(qū)分干咳還是有痰的咳嗽。6歲以上的兒童有能力將痰咳由，通過(guò)痰液的性質(zhì)分析有利 于做由初步的判斷。但 6歲以下的兒童很難將痰咳由，此時(shí) 訊問(wèn)病史的重點(diǎn)是咳嗽聲音的描述。一般認(rèn)為兒童有痰鳴的 咳嗽都是異常的，要考慮有肺部化膿性感染的可能。有些兒 童咳嗽可有非凡的表現(xiàn)，如衣原體感染時(shí)的間斷性的干性咳 嗽和百日咳時(shí)的痙攣性陣咳。典型的氣管軟化癥的咳嗽呈犬 吠樣，偶然在食道發(fā)育不良和 TOF的兒童也可聽(tīng)到類似的咳 嗽。候診時(shí)表現(xiàn)為用力的咳嗽，即所謂的雁鳴樣咳嗽，是典 型的心因（習(xí)慣）性咳嗽的表現(xiàn)。一旦病人由現(xiàn)所謂 金屬樣 的高音調(diào)咳嗽聲

5、，要高度懷疑氣管壓縮的可能，可見(jiàn)于血管 環(huán)和縱隔腫塊等。有時(shí)病人訴說(shuō)的咳嗽實(shí)際上并不是真正的 咳嗽，而是清嗓的聲音，臨床上要注重鑒別。一般認(rèn)為鼻后 滴流（PND）導(dǎo)致的兒童咳嗽，臨床上可非常表現(xiàn)由這種清 嗓癥狀，但這只是基于成人的資料加以推測(cè)而得，并未完全 被兒科臨床所證明。習(xí)慣性咳嗽和兒童抽動(dòng)癥也可表現(xiàn)由類 似的癥狀，曾有不少關(guān)于將兒童抽動(dòng)癥和穢語(yǔ)-抽動(dòng)綜合征誤診為慢性咳嗽的報(bào)道。病毒性呼吸道感染后咳嗽（post-viral cough）是兒童咳嗽的 常見(jiàn)原因之一，咳嗽可以持續(xù)數(shù)周，認(rèn)真詢問(wèn)病史往往可發(fā) 現(xiàn)兒童咳嗽的家庭成員或密切接觸者有類似的咳嗽癥狀。鉆 研表示，50 %的嬰兒百日咳的家庭

6、成員有百日咳的實(shí)驗(yàn)室依 據(jù)或臨床表現(xiàn)。如生后12月內(nèi)的嬰兒由現(xiàn)咳嗽伴結(jié)膜炎， 或母親有陰道分泌物，應(yīng)高度懷疑衣原體感染。原發(fā)性吸入 可見(jiàn)于喉裂（經(jīng)常伴有喉喘鳴音），但更常見(jiàn)的原因是張力低下和延髓功能低下（多見(jiàn)于先天愚性和腦癱患者）。雖然約有5%的健康兒童存在規(guī)律性的夜間咳嗽，兒童咳嗽發(fā)生 的時(shí)間有一定的特征性。伴有清除夜間滯留的分泌物的晨間 劇咳，強(qiáng)烈支持肺部化膿性疾病的可能。深夜或凌晨由現(xiàn)的 咳嗽，提醒有氣道高反應(yīng)性疾病，雖然有些慢性非特異性咳 嗽兒童進(jìn)行正規(guī)的檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)有相似的氣道高反應(yīng)性，但首 先要考慮哮喘的可能。如入睡后咳嗽即消失，提示心因性咳 嗽的可能，孩子蘇醒時(shí)可通過(guò)分散留意力減輕

7、此種咳嗽癥 狀。除咳嗽聲音以外，還應(yīng)注意伴隨的呼吸音， 如喘息或喉鳴聲， 喘息聲多提示為胸內(nèi)的氣道疾病，而喉鳴則提示胸外的氣道 疾病。分析加重或緩解咳嗽的因素很重要，但許多咳嗽可在運(yùn)動(dòng)和呼吸道感染時(shí)加重，會(huì)給臨床醫(yī)生診斷時(shí)帶來(lái)困難， 如咳嗽反復(fù)對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑治療有反應(yīng)（一般吸入后 1-3分鐘即可起效），支持哮喘的診斷。詳細(xì)的家族史了解 有助于對(duì)兒童咳嗽的診斷，包括直系親屬的哮喘和過(guò)敏性疾 病史，環(huán)境中的被動(dòng)吸煙史。對(duì)兒童咳嗽病人進(jìn)行檢查時(shí)，醫(yī)生必須直接分辨病人的自發(fā)性咳嗽聲音，必要時(shí)要求病人 咳嗽，以察看分析咳嗽的性質(zhì)。要評(píng)估生命體征和有無(wú)呼吸 窘迫及其嚴(yán)重程度，如由現(xiàn)與咳嗽相關(guān)的生長(zhǎng)和營(yíng)

8、養(yǎng)狀況的 改變，提示由于呼吸功的增加或慢性感染導(dǎo)致的代謝需求增 加。呼吸運(yùn)動(dòng)的異常多提示延髓功能異常和肺部吸入，有時(shí) 也可見(jiàn)于氣管軟化癥。如病人由現(xiàn)杵狀指，表明有慢性化膿 性肺部疾病，但如咳嗽無(wú)痰，則要考慮間質(zhì)性肺疾病，還應(yīng) 檢查有無(wú)皮膚的濕疹，以排除過(guò)敏性疾病如哮喘的診斷。胸廓的異常提示為慢性的疾病過(guò)程，吸氣凹陷雖然在慢性咳嗽 中并不多見(jiàn)，但可以因?yàn)樾赝鈿獾赖淖枞麑?dǎo)致咳嗽。如胸廓 的畸形確是由于咳嗽所致，臨床上常表現(xiàn)為雞胸，是由于慢性小氣道阻塞的結(jié)果。胸廓的過(guò)度充氣表明有氣體的滯留， 通常見(jiàn)于小氣道疾病。對(duì)每個(gè)病人都應(yīng)仔細(xì)檢查耳、鼻和咽 喉，耳道異物、町脖和豉膜的毛發(fā)都可導(dǎo)致慢性咳嗽，而化

9、膿性的中耳分泌物可能與化膿性支氣管炎有關(guān)。鼻部的過(guò)敏 性炎癥可能提示下氣道的炎癥如哮喘。對(duì)兒童咳嗽的全面體 格檢查必須包括腹部的檢查，通過(guò)肝臟邊緣的觸診可了解有無(wú)過(guò)度充氣。本帖最后由 兒科醫(yī)生 于2006-12-30 07:39 編輯二、兒童咳嗽的檢查辦法兒童咳嗽的最基本檢查手段是X線胸片，對(duì)所有持續(xù)咳嗽的兒童應(yīng)作為常規(guī)檢查。有的還需進(jìn)行胸部高分辯率 CT檢查，你能掌握其中的要點(diǎn)嗎？X線胸片是兒童咳嗽的最基本檢查手段，對(duì)所有持續(xù)咳嗽的兒童應(yīng)作為常規(guī)檢查，有些病人還必須進(jìn)行胸部高分辯率CT（HRCT）檢查，以評(píng)估小氣道的狀態(tài)，敏感度甚至優(yōu)于肺功能的指標(biāo)。肺功能檢查（6歲）對(duì)于兒童咳嗽是否存在可

10、逆性氣道阻塞的診斷十分有幫助，必要時(shí)可進(jìn)行支氣管激發(fā)（舒張）試驗(yàn)，以了解氣道的反應(yīng)性。通過(guò)X線胸片和肺功能檢查，可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)常見(jiàn)的導(dǎo)致兒童咳嗽的原因。但應(yīng) 該指由，兒童氣道反應(yīng)性增高并不一定表達(dá)其患有哮喘。兒童持續(xù)咳嗽進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的指征為：（1）懷疑有氣道畸形；（2）放射學(xué)檢查顯示有局限性變化；（3）異物吸入；（4）評(píng)估肺部吸入的疾病狀態(tài)；（5）肺部微生物學(xué)檢查；（6） 肺泡灌洗。一項(xiàng)歐洲的系列研究顯示，1233例兒童慢性咳嗽 的病人中，有11.6%符合進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的指征。雖然許多兒童咳嗽與過(guò)敏狀態(tài)有一定的關(guān)系，但無(wú)必要對(duì)所有 的兒童咳嗽者都常規(guī)進(jìn)行過(guò)敏原檢測(cè)，因其對(duì)疾病的確

11、診意 義有限。但當(dāng)懷疑哮喘是導(dǎo)致咳嗽的原因時(shí)，過(guò)敏原檢測(cè)則有助于疾病的處理。在成人，誘導(dǎo)痰液檢查有助于嗜酸性粒 細(xì)胞性支氣管炎的診斷，并可作為使用激素治療咳嗽的一種 判斷依據(jù)，但是其在兒童咳嗽中的價(jià)值尚未被確認(rèn)。支氣管 肺泡灌洗液的細(xì)胞分析和呼由 NO測(cè)定在兒童咳嗽的診斷中 的意義也尚未確定。你明白嗎：咳嗽或打噴嚏時(shí)，用手或者用胳膊肘捂住口鼻哪個(gè)更科學(xué)呢？三、幾種常見(jiàn)兒童咳嗽 的臨床特點(diǎn) 兒童咳嗽常見(jiàn)的癥狀原因主要為異物吸入、先 天性氣道疾病、胃-食管反流、咳嗽變異性哮喘和變應(yīng)性咳 嗽，下面介紹一下各自的臨床特點(diǎn)。1、異物吸入 兒童可發(fā)生異物吸入， 約有50%的兒童異物吸 入時(shí)無(wú)目擊者，20%

12、的兒童異物吸入后 1周以上才就診。因 此對(duì)于每一個(gè)原因不明的持續(xù)咳嗽兒童都要排除異物吸入 的可能，如異物未能及時(shí)清除，可導(dǎo)致永久性的氣道破壞。如病史中有生現(xiàn)過(guò)一過(guò)性屏氣后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽， 即使X線胸片正常，也要懷疑異物吸入， 需考慮進(jìn)行支氣管 鏡檢查。異物吸入的兒童一般開(kāi)始表現(xiàn)為刺激性干咳，如由 現(xiàn)肺部的感染，咳嗽轉(zhuǎn)為有痰。呼氣相的X線胸片有助于提 高兒童異物吸入的診斷率。延髓功能異常者可由于原發(fā)或繼發(fā)的胃一食管反流導(dǎo)致反復(fù)的肺部吸入，由于異物對(duì)喉部 的刺激而生現(xiàn)咳嗽，也可以是吸入物在肺部的集聚而導(dǎo)致由 現(xiàn)咳嗽，臨床多數(shù)表現(xiàn)為刺激性干咳。2、先天性氣道疾病 氣管軟化癥是最常見(jiàn)的主要表現(xiàn)

13、為咳嗽 的先天性氣道疾病，通常為犬吠樣干咳，家長(zhǎng)訴說(shuō)其孩子一 直表現(xiàn)由如此的咳嗽聲，這是因?yàn)楫?dāng)孩子的胸腔正壓達(dá)到充 足引起咳嗽的壓力時(shí)，氣管由現(xiàn)塌陷。氣管的塌陷本身可刺 激氣道的粘膜導(dǎo)致咳嗽，并且由于分泌物滯留在塌陷部分氣 道的遠(yuǎn)端，使病人產(chǎn)生更多的咳嗽。氣管軟化癥的嚴(yán)重度與 呼吸窘迫相關(guān)，而咳嗽的嚴(yán)重度并不與疾病的嚴(yán)重度完全平 行。當(dāng)病人僅表現(xiàn)為咳嗽而無(wú)其它癥狀時(shí)，給診斷帶來(lái)很大 的困難。即使進(jìn)行支氣管鏡檢查，往往也不能發(fā)現(xiàn)任何異常 征象，因此，對(duì)大多數(shù)病人而言，氣管軟化癥咳嗽的診斷是 基于臨床體征而得由o圖：氣管軟化癥嬰兒的立體電腦斷層檢查：明顯的中段氣管腔有嚴(yán)重狹窄、主氣管分叉處擴(kuò)展3、

14、胃食管反流（GER）在嬰兒期，反流現(xiàn)象十分常見(jiàn)， 臨床過(guò)程表現(xiàn)為自限性，通常不伴有咳嗽。健康兒童發(fā)生反 流的現(xiàn)象并不常見(jiàn)，海內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，持續(xù)咳嗽4周以上的兒童中，因原發(fā)性胃一食管反流導(dǎo)致的咳嗽僅占2%。在兒童期，反流現(xiàn)象主要見(jiàn)于延髓調(diào)節(jié)功能低下和低張力者，患 者發(fā)生因胃一食管反流導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)性吸入相關(guān)的咳嗽， 因此對(duì)于大多數(shù)兒童咳嗽者，無(wú)須常規(guī)進(jìn)行胃-食管反流的 檢查和治療。4、咳嗽變異性哮喘（CVA）和變應(yīng)性咳嗽（AC） CVA 是 導(dǎo)致兒童慢性咳嗽最主要原因之一，約占兒童慢性咳嗽的34%41.8%。目前認(rèn)為CVA是哮喘的一個(gè)臨床亞型，咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn)， 如不進(jìn)行干預(yù)，約有1

15、/3的CVA 病人將發(fā)展成為典型的哮喘。CVA病人存在氣道的高反應(yīng)性，支氣管擴(kuò)張劑治療有效是診斷的基本條件。兒童AC的臨床表現(xiàn)與CVA相似，兩者的診斷輕易混淆， 但AC病人有 過(guò)敏性特征，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的治療無(wú)反應(yīng)，而抗組胺藥物 和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。CVA與AC的鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表。 咳嗽受體敏感性氣道反應(yīng)性BALF中嗜酸性細(xì)胞治療典型哮喘的發(fā)生率 CVA -支擴(kuò)劑+ ICS約30% AC 抗組胺藥+ ICS極少四、兒童咳嗽的治療 兒童咳嗽的治療主要為病因治療、診 斷性治療、對(duì)癥治療，你知道它們的各自的適應(yīng)證嗎？以及 哪些比較有效的臨床藥物？1、病因治療 兒童咳嗽首先應(yīng)仔細(xì)查明病因，盡可能針

16、對(duì)病 因采取特異性的治療方法，如對(duì)細(xì)菌性呼吸道感染采取敏感 的抗生素治療，對(duì)氣道變應(yīng)性炎癥進(jìn)行吸入糖皮質(zhì)激素治療 等。2、診斷性治療對(duì)于有些兒童咳嗽可能需要通過(guò)診斷性治療 才能得由疾病的診斷，診斷性治療方案制定必須基于引起咳 嗽的可能病因，但診斷性治療的時(shí)間應(yīng)有限定。一般用支氣 管擴(kuò)張劑進(jìn)行診斷性治療的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2周，有人懇求兒童用吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行診斷性治療的時(shí)限為24周，如癥狀控制不理想應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)價(jià)。有些病人可能需要使用多 種不同的診斷性治療方案。由于許多兒童咳嗽可以自然緩 解，因此有時(shí)很難單依據(jù)治療后的癥狀改善而確定疾病的診 斷。3、對(duì)癥治療 對(duì)兒童的治療與成人治療不同，更應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)其

17、 特殊性，如安全性、耐受性等等，慎重挑選治療方案。對(duì)咳 嗽的癥狀治療主要是止咳祛痰，兒童患者中盡量避免使用具 有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥物，如嗎啡和可待因等。而兒童對(duì)第 一代抗組胺藥的耐受性相稱良好，很少由現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)定作 用，臨床上多使用含有這類藥物成分的復(fù)方制劑治療兒童咳 嗽?？菇M胺藥物：主要應(yīng)用 H1受體拮抗劑，其共分兩代。 兒童對(duì)第一代抗組胺藥的耐受性良好。第一代又稱為鎮(zhèn)定性 抗組胺藥，包括苯海拉明、氯苯那敏、去氯羥嗪、非那根等。 藥理作用為：以其對(duì)細(xì)胞上組胺受體位點(diǎn)的可逆性競(jìng)爭(zhēng)作用 而阻止組胺作用于靶細(xì)胞的，以達(dá)到防止一系列生理反應(yīng)的發(fā)生。但受體特異性差，故引致明顯的鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用。 盡管如此，以撲爾敏為代表的第一代藥物仍有不可替代的治 療價(jià)值，還常應(yīng)用于術(shù)前鎮(zhèn)靜和心理治療等。右美沙芬(dextromethorphan):為嗎啡類左嗎喃甲基醍的右旋異構(gòu)體、 通過(guò)抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)咳作用。右美沙芬為 目前應(yīng)用最多的非依靠型中樞鎮(zhèn)咳藥之一，它作用于中樞及 外周的Sigma受體，鎮(zhèn)咳作用與可待因相似或較強(qiáng)，但無(wú)鎮(zhèn) 痛或催眠作用，治療量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，不產(chǎn)生依賴 性和耐受性。主要用于干咳，適用于感冒、急性或慢性支氣