公路養(yǎng)護工程施工從業(yè)單位資質(zhì)申請表

1、公路養(yǎng)護工程施工從業(yè)單位資質(zhì)申請表公路養(yǎng)護工程施工從業(yè)單位資質(zhì)申請表申請類別 類級申請單位填報日期登記編號口口口口口口口南省 交通廳制 填表說明1、凡申請公路養(yǎng)護工程從業(yè)資 質(zhì)公路養(yǎng)護工程從業(yè)資質(zhì)、復(fù)審的從業(yè)單位必須填報本表。2、本表用鋼筆、毛筆填寫，或采用計算機打印，字跡 必須工整，不得涂改，不得更改表格格式。3、從業(yè)單位必須如實逐項填報本表，不得弄虛作假。4、本表填列數(shù)據(jù)均采用阿拉伯數(shù)字。除萬元保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。5、同系列人員職稱或級別的填寫順序從高到低填寫。6、對本表所填內(nèi)容頁面不足時，可另附頁。7、本表所列欄目按云南省交通廳關(guān)于下發(fā)云南省公 路養(yǎng)護工程市場準入暫行規(guī)定實施細

2、則（試行）的通知（云交基建2005361號）需附證明材料的，必須隨表附上。8、封面處的登記編號由省養(yǎng)護資質(zhì)評審辦公室填寫。9、本表填報一式二份。10、省外公路養(yǎng)護工程從業(yè)單位，到云南省行政區(qū)域從 事養(yǎng)護工程施工可參照本表內(nèi)容填寫向省養(yǎng)護資質(zhì)評審辦 公室申請確認。、從業(yè)單位基本情況表一名稱聯(lián)系電話主管部門 成立時間 登記注冊號 經(jīng)濟性質(zhì) 開戶銀行及帳號 注冊 資本 （開辦資金）詳細 地址 云南省市區(qū)號 郵政編碼法定代表人 職務(wù) 職稱 學(xué)歷 電話 職工 人數(shù) 在冊職 工人 管理人員 人 有技術(shù)職稱人員 人 技術(shù)工人 人 主 要技術(shù) 人員 情況公路工程、橋隧技術(shù)人員財會人員 經(jīng)濟、統(tǒng)計人員 技術(shù)工人

3、 總數(shù)高工工程師 助工技術(shù) 員總 數(shù)高會會計師 助理會計師 會計員 總數(shù)高級 職稱 中級職稱 助理級職稱 員級職稱 技 師 高級工 中級 工初級工 公路工程項目經(jīng)理 總數(shù)一級二級三級四級 從業(yè)單位基本情況 表一擁有設(shè)備情況機械設(shè)備總數(shù)機 械設(shè)備原值 動力裝備率 機械設(shè)備總功率 機械設(shè)備凈值 技術(shù)裝備率 從事公路養(yǎng)護工程施工時間9年 近五年獨立承擔(dān)中修和大修工程數(shù)量 特大橋 座 高速公路 （公里）一 級公路（公里）二級公路（公里）三級公路（公里）四 級公路（公里）大橋座路基路基路基路基路基特 長隧道座路面路面路面路面路面長隧道座綠化 綠化綠化綠化綠化質(zhì)量或安全事故情況 發(fā)生重大質(zhì) 量事故起經(jīng)濟損

4、失萬元發(fā)生重大安全事故 起死亡人 重傷人二、從業(yè)單位簡況表二三、從業(yè)單位承擔(dān)過的主要公路養(yǎng)護業(yè)績表三 類 別 公路養(yǎng)護工程項目名稱養(yǎng)護工程規(guī)模及技術(shù)標準合同 價（萬元） 結(jié)算價 （萬元） 開、竣工日期 質(zhì)量 評定 備 注橋梁隧道公路 小修保養(yǎng) 注按市場準入暫行規(guī)定的 申報類別分類填寫。四、從業(yè)單位代表性養(yǎng)護工程項目評價表表四項目養(yǎng)護工程項目名稱及所在地區(qū)工程規(guī)模及技術(shù)標準合同價（萬元）結(jié)算價（萬元）開、竣工 日期 質(zhì)量評價 工 期評價履約 評價總體評價注1、申報資質(zhì)時，填近 5年內(nèi)完成的代表從業(yè)單位業(yè)績和信譽的項目，質(zhì)量、工程、履約評價由建設(shè)單位按好、中、差分檔填寫。復(fù)審填寫近三年內(nèi)容。2、總

5、體評價用文字描述。3、如代表性養(yǎng)護工程項目符合公路養(yǎng)護工程市場準入 暫行規(guī)定中規(guī)定的養(yǎng)護資質(zhì)類別， 可在 養(yǎng)護項目名稱及所在 地區(qū)”一欄中注明。4、申請一、二類資質(zhì)的從業(yè)單位其開、竣工日期可只填寫年份。5、每頁只填寫一個項目。五、從業(yè)單位公路養(yǎng)護專用機械設(shè)備統(tǒng)計表表五 序號設(shè)備名稱 規(guī)格型號 數(shù)量（臺）功率（千瓦）購置時間 生 產(chǎn)年份 備 注 注1.只填公路專業(yè)設(shè)備及土石方、路面工程、橋梁、隧道、小修保養(yǎng)專用設(shè)備2.分類別按大型到一般型號順序填寫。六、從業(yè)單位公路養(yǎng)護專用試驗設(shè)備及儀器統(tǒng)計表表六序號 試驗設(shè)備名稱 規(guī)格型號 數(shù)量（臺）功率（千瓦） 購置時間 產(chǎn)地 備注 備注1、只填公路專業(yè)測量

6、、檢測、試 驗儀器設(shè)備。2、分類別按大型到一般型號填寫。七、從業(yè)單位主要負責(zé)人簡歷表 表七-1姓名 年齡專 業(yè)貼照片職務(wù)職稱工作年限畢業(yè)院校學(xué)歷身份 證號碼經(jīng)歷起訖年限從事何種工作及主要成果 擔(dān)任何 職務(wù)備注經(jīng)歷從參加工作時計。七、從業(yè)單位主要技術(shù)負責(zé)人簡歷表 表七-2姓 名 年齡 專業(yè)貼照片職務(wù)職稱高級工程師 工作年限畢業(yè) 院校學(xué)歷大學(xué)本科身份證號碼經(jīng)歷起訖年限從事何 種工作及主要成果擔(dān)任何職務(wù)備注經(jīng)歷從參加工作時計。八、工程專業(yè)技術(shù)人員名單表八 序號 姓 名 性別 學(xué)歷專業(yè)職稱身份證號碼 何時畢業(yè)于何校九、經(jīng)濟專業(yè)技術(shù)人員名單表九 序號 姓 名 性別 學(xué)歷專 業(yè)職稱 身份證號碼何時畢業(yè)于何校備注職稱順 序從高到低填寫。十、會計專業(yè)技術(shù)人員名單 表十 序號 姓 名 性別 學(xué) 歷專 業(yè)職稱 身份證號碼 何時畢業(yè)于何校 備注職稱順 序從高到低填寫。十一、統(tǒng)計專業(yè)技術(shù)人員名單 表十一 序號 姓 名 性別 學(xué)歷專業(yè)職稱身份證號碼 何時畢業(yè)于何校 備注職稱 順序從高到低填寫。十二、從業(yè)單位有資質(zhì)的項目經(jīng)理名單表十二 序號 姓名 性別 學(xué)歷 專業(yè) 職 稱 身份證號碼 項目經(jīng)理 證書號 碼級別 備注 備注級別順序從高到低填寫。十三、公路養(yǎng)護技術(shù)工人名單表十三序號姓名性別學(xué)歷專業(yè)技術(shù)等級 身份證號碼 何時畢業(yè)于何校十四、資質(zhì)審批意見 表十四 從業(yè)單位 申請意見 單位負