特耐護(hù)理西樂(lè)葆幻燈片新11.12教學(xué)教材

1、輝瑞中國(guó)(zhn u)第一頁(yè)，共44頁(yè)。無(wú)痛病房(bngfng)中的“木桶理論”只有醫(yī)生、護(hù)士和患者三方同時(shí)更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關(guān)(xinggun)知識(shí)，才能獲得更多的獲益和達(dá)到鎮(zhèn)痛效果最大化鎮(zhèn)痛(zhn tn)效果溝通醫(yī)生疼痛評(píng)估主訴疼痛估疼痛評(píng)估結(jié)果反饋詳細(xì)評(píng)估并制定治療方案護(hù)士患者312追蹤評(píng)估方案第二頁(yè)，共44頁(yè)。西樂(lè)西樂(lè)(xyu)葆十年循證葆十年循證特耐在外科圍術(shù)期的應(yīng)用特耐在外科圍術(shù)期的應(yīng)用 第三頁(yè)，共44頁(yè)。Charles PfizerCharles Erhart第四頁(yè)，共44頁(yè)。 心血管心血管/新陳代謝新陳代謝(xn chn dixi) 多種產(chǎn)品名列第一多種產(chǎn)品名列第一治

2、療治療(zhlio)領(lǐng)領(lǐng)域域 立普妥立普妥/絡(luò)活喜絡(luò)活喜 希舒美希舒美/大扶康大扶康/甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 西樂(lè)西樂(lè)(xyu)葆葆 萬(wàn)艾可萬(wàn)艾可/ Detrol 開(kāi)普拓開(kāi)普拓 適利達(dá)適利達(dá) 左洛復(fù)左洛復(fù)/ Neurontin/ Mirapex 呼吸呼吸/過(guò)敏過(guò)敏/感染性疾病感染性疾病 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎/疼痛疼痛 泌尿生殖泌尿生殖 腫瘤腫瘤 眼科眼科 精神衛(wèi)生精神衛(wèi)生/神經(jīng)科神經(jīng)科 健豪寧健豪寧 內(nèi)分泌障礙內(nèi)分泌障礙強(qiáng)勢(shì)組合強(qiáng)勢(shì)組合特耐特耐 恩利恩利 風(fēng)濕免疫生物制劑風(fēng)濕免疫生物制劑第五頁(yè)，共44頁(yè)。 組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)1。 世界衛(wèi)生組織和國(guó)際(guj)疼痛研究協(xié)會(huì)如果不在初始

3、階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)1急性疼痛可能發(fā)展(fzhn)為難以控制的慢性疼痛 疼痛疼痛(tngtng)定義及危害定義及危害骨科常見(jiàn)疼痛專家處理建議骨科常見(jiàn)疼痛專家處理建議1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81第六頁(yè)，共44頁(yè)。 疼痛疼痛(tngtng)對(duì)患者的影響對(duì)患者的影響水鈉潴留水鈉潴留(zhli)心肌心肌(xnj)氧氧耗耗增加增加深靜脈栓塞深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞交感神經(jīng)興交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)奮性增強(qiáng)肺不張肺不張肺炎肺炎促血栓形成促血栓形成惡心、嘔吐惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)水電解質(zhì)代謝異常

4、代謝異常 內(nèi)分泌反應(yīng)內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛慢性疼痛 心功能影響心功能影響 肺功能影響肺功能影響 術(shù)后高凝狀態(tài)術(shù)后高凝狀態(tài) 胃腸道影響胃腸道影響 外周或中樞敏化外周或中樞敏化徐建國(guó)等徐建國(guó)等,疼痛藥物治療學(xué)疼痛藥物治療學(xué)2007:264-266;276 疼痛疼痛第七頁(yè)，共44頁(yè)。錯(cuò)誤(cuw)的鎮(zhèn)痛觀念疼痛是可以(ky)忍受的！醫(yī)生往往忽略患者感受！疼痛是機(jī)體損傷的提示，不應(yīng)治療！第八頁(yè)，共44頁(yè)。1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出，“將疼痛列為第5大生命體征”2000年和2001年，歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”2000年第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì)上，與會(huì)專家達(dá)成(dchng)共

5、識(shí)，即“慢性疼痛是一種疾病”急性疼痛慢性疼痛與組織損傷、炎癥或疾病過(guò)程相關(guān)組織損傷痊愈后可依然存在持續(xù)時(shí)間短暫 (4倍P=0.0006167/2246114/2238因胃腸道副反應(yīng)而早期停藥患者比例(%)與雙氯芬酸加奧美拉唑相比，塞來(lái)昔布顯著降低患者早期因胃腸道副反應(yīng)停藥率結(jié)論第十七頁(yè)，共44頁(yè)。手術(shù)手術(shù)(shush)疼痛治療發(fā)展的趨勢(shì)疼痛治療發(fā)展的趨勢(shì)70年代年代(nindi) 80年代年代(nindi) 90年代年代當(dāng)前當(dāng)前COX-2 選擇性抑制劑選擇性抑制劑+嗎啡嗎啡PCA超前鎮(zhèn)痛多模式超前鎮(zhèn)痛多模式度冷丁度冷丁.嗎啡嗎啡肌注模式肌注模式單一模式、術(shù)后鎮(zhèn)痛單一模式、術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛難忍時(shí)處理

6、階梯升級(jí)多模式新理念多模式新理念嗎啡嗎啡 硬膜外模式硬膜外模式嗎啡嗎啡 PCA病人病人自控制模式自控制模式 第十八頁(yè)，共44頁(yè)。第十九頁(yè)，共44頁(yè)。 完美完美(wnmi)劑型劑型 更優(yōu)選擇更優(yōu)選擇特耐（注射用帕瑞昔布鈉）特耐（注射用帕瑞昔布鈉）全球全球(qunqi)(qunqi)第一種注射用選擇性第一種注射用選擇性COX-2COX-2抑抑制劑制劑規(guī) 格： 40mg （以帕瑞昔布計(jì)） 輔 料： 磷酸氫二鈉七水合物， 磷酸和/或氫氧化鈉（調(diào)節(jié)(tioji)pH值）性 狀： 白色或類白色凍干塊狀物適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：用于手術(shù)后疼痛的短期治療用于手術(shù)后疼痛的短期治療第二十頁(yè)，共44頁(yè)。 大手術(shù)患者術(shù)后疼痛

7、大手術(shù)患者術(shù)后疼痛(tngtng)及及鎮(zhèn)痛特點(diǎn)鎮(zhèn)痛特點(diǎn)疼痛強(qiáng)度大疼痛強(qiáng)度大, 8-10分分局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈(qin li),可加重疼痛可加重疼痛涉及各年齡段：涉及各年齡段：年輕患者，手術(shù)時(shí)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生可能性較高年輕患者，手術(shù)時(shí)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生可能性較高開(kāi)放手術(shù)多為老年人，屬于胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)人群開(kāi)放手術(shù)多為老年人，屬于胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)人群術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高：術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高：需盡早功能鍛煉，希望能控制運(yùn)動(dòng)性疼痛需盡早功能鍛煉，希望能控制運(yùn)動(dòng)性疼痛鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)（鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)（1-3月）月）第二十一頁(yè)，共44頁(yè)。 絕大多數(shù)手術(shù)患者存在絕大多數(shù)手術(shù)患者存在(cnzi)術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛82%的患者在

8、手術(shù)后至出院后的患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛周存在術(shù)后疼痛不同不同(b tn)程度術(shù)后疼痛患者所占百分比程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度輕度(qn d)疼痛疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛極重度疼痛極重度疼痛所有疼痛所有疼痛Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-401第二十二頁(yè)，共44頁(yè)。第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。術(shù)后患者(hunzh)會(huì)發(fā)生傷害性疼痛第二十四頁(yè)，共44頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhn tn)(zhn tn)新模式、新理念新模式、新理念 08年發(fā)表的骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議指出年發(fā)表的骨科常見(jiàn)疼痛的處

9、理專家建議指出(zh ch)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則為術(shù)后鎮(zhèn)痛原則為 多模式鎮(zhèn)痛、及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛、及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛 發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加 作用作用 降低單一用藥的劑量降低單一用藥的劑量 和不良反應(yīng)和不良反應(yīng) 提高對(duì)藥物的耐受性提高對(duì)藥物的耐受性 加快起效時(shí)間加快起效時(shí)間(shjin)(shjin) 延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間(shjin) (shjin) 提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療痛治療 治療方案、劑量、途徑及治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間個(gè)體化用藥時(shí)間個(gè)體化 最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量

10、達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果果多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛 個(gè)體化鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛邱貴興等邱貴興等,中華骨科雜志中華骨科雜志.2008(1):78-81第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。特耐多模式鎮(zhèn)痛核心(hxn)研究Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172帕瑞昔布鈉應(yīng)用于腰麻行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，具有(jyu)對(duì)阿片類藥物用量的節(jié)儉作用 第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。帕瑞昔布鈉20mg IV帕瑞昔布鈉40mg IV安慰劑特耐多模式鎮(zhèn)痛(zhn tn)核心研究-2給藥方案(fng n)手術(shù)(shush)結(jié)束時(shí)首劑給藥后12h帕瑞昔布鈉

11、20mg IV帕瑞昔布鈉40mg IV安慰劑帕瑞昔布鈉20mg IV帕瑞昔布鈉40mg IV安慰劑首劑給藥同時(shí)可應(yīng)用PCA*PCA方案：?jiǎn)岱?-2mg;術(shù)后30分鐘后啟動(dòng)，術(shù)后48小時(shí)停用帕瑞昔布鈉20mg IV帕瑞昔布鈉40mg IV安慰劑Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172首劑給藥后24h首劑給藥后36h第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。核心研究(ynji)結(jié)果-1手術(shù)結(jié)束24小時(shí)內(nèi)PCA嗎啡平均用量(mg)27.8%安慰劑組帕瑞昔布鈉20mg bid IV 組*與安慰劑組相比(xin b)： *p 0.05Hubbard RC, et al

12、. Br J Anaesth. 2003;90:166-172與單用PCA組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組顯著(xinzh)降低術(shù)后嗎啡用量帕瑞昔布鈉40mg bid IV組第二十八頁(yè)，共44頁(yè)。核心研究(ynji)結(jié)果-3差一般(ybn)好非常(fichng)好給藥后24h做出不同整體評(píng)價(jià)的患者比例(%)與安慰劑組相比，*P0.018與單用PCA組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組顯著提高患者整體評(píng)價(jià)整體評(píng)價(jià)：1-差，2-一般，3-好，4-非常好Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172安慰劑組帕瑞昔布鈉20mg bid

13、IV組*帕瑞昔布鈉40mg bid IV組*第二十九頁(yè)，共44頁(yè)。特耐術(shù)后鎮(zhèn)痛特耐術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhn tn)：特快起效，：特快起效，耐久鎮(zhèn)痛耐久鎮(zhèn)痛(zhn tn)1Rasmussen GL et al. Am J Orthop. 2002;31:336-343.2Malan TP Jr et al. Anesth Analg. 2005;100:454-460. 3Barton SF et al. Anesthesiology. 2002;97:306-314.4Daniels SE et al. Clin Ther. 2001;23:1018-1031.5Whelton A et al. S

14、CA. 2005. 6Joshi GP, Viscusi ER, Gan TJ, et al. Effective treatment of laparoscopic cholecystectomy pain with intravenous followed by oral COX-2 specific inhibitor. Anesth Analg. 2004;98:336-342. 特特快快起效起效: 靜注靜注7分鐘分鐘起效起效超強(qiáng)鎮(zhèn)痛：超強(qiáng)鎮(zhèn)痛：40 mg IV: 療效療效(lioxio)優(yōu)于嗎啡優(yōu)于嗎啡 4 mg IV 40 mg IM: 療效療效(lioxio)優(yōu)于嗎啡優(yōu)于嗎啡6m

15、g IM，相當(dāng)于嗎啡，相當(dāng)于嗎啡12mg IM持久有效持久有效(yuxio): 12小時(shí)，支持小時(shí)，支持Bid使用使用第三十頁(yè)，共44頁(yè)。手術(shù)創(chuàng)傷(chungshng)使痛閾下降正常疼痛感受正常疼痛感受(gnshu)曲線曲線疼痛疼痛(tngtng)反應(yīng)的敏感性反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)增強(qiáng)疼疼 痛痛 強(qiáng)強(qiáng) 度度10 8 6 4 2 0刺激強(qiáng)度刺激強(qiáng)度異常痛敏異常痛敏Samad TA, et al. Nature. 2001; 410(6827): 471-475.0.99.2第三十一頁(yè)，共44頁(yè)。選擇性COX-2抑制劑提高(t go)痛閾疼疼 痛痛 強(qiáng)強(qiáng) 度度10 8 6 4 2 0刺激刺激(cj)強(qiáng)度

16、強(qiáng)度正常疼痛感受正常疼痛感受(gnshu)曲線曲線異常痛敏異常痛敏9.20.95.5Samad TA, et al. Nature. 2001; 410(6827): 471-475.第三十二頁(yè)，共44頁(yè)。單支劑量靜注鎮(zhèn)痛療效單支劑量靜注鎮(zhèn)痛療效(lioxio)優(yōu)于嗎啡優(yōu)于嗎啡4mg給藥后時(shí)間給藥后時(shí)間(shjin)(h)(shjin)(h)平均平均(pngjn)疼痛強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度差別差別帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉 40 mg IV (n=42)嗎啡嗎啡 4 mg IV (n=42)安慰劑安慰劑 (n=39)*P0.05 vs 嗎啡嗎啡 4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0

17、.2 7 81012*0 12 3 4 65Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心、平行對(duì)照研究，入選208例患者，評(píng)估和比較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后單次靜脈注射帕瑞昔布40mg或嗎啡4mg的鎮(zhèn)痛療效。第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。給藥后不同時(shí)間點(diǎn)給藥后不同時(shí)間點(diǎn)VASVAS評(píng)分評(píng)分(png fn)(png fn)比較比較(mm)(mm)*帕瑞昔布鈉組帕瑞昔布鈉組(n=114)安慰劑組安慰劑組(n=109)*P0.05 吳新民。中華(Zhnghu)麻醉學(xué)雜志 2007(27)1:7-1

18、0帕瑞昔布聯(lián)合阿片類帕瑞昔布聯(lián)合阿片類: 顯著顯著(xinzh)降低術(shù)后降低術(shù)后VAS評(píng)評(píng)分分帕瑞昔布組帕瑞昔布組,術(shù)后術(shù)后12h和和24h嗎啡用量分別減少嗎啡用量分別減少40.9%和和46.1%第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。020406080100基線基線(jxin)給藥前給藥前30min2 h4 h6 h第第8天天*帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉40mg bid IV (n=15)安慰劑安慰劑(n=15)酮洛酸酮洛酸 30 mg qid IV (n=15)平均平均(pngjn)(pngjn)血小板聚集百分率血小板聚集百分率(%)(%)*P0.001酮洛酸酮洛酸vs安慰劑安慰劑Robert J. Noveck

19、, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476帕瑞昔布不影響帕瑞昔布不影響(yngxing)血小板血小板功能功能45位健康志愿者,服用研究藥物7天,第8天早晨給予單劑量,評(píng)估各組血小板或出血時(shí)間的影響第三十五頁(yè)，共44頁(yè)。123位健康(jinkng)志愿者內(nèi)窺鏡可見(jiàn)內(nèi)窺鏡可見(jiàn)(kjin)胃十二指腸潰瘍發(fā)生率胃十二指腸潰瘍發(fā)生率 帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉 40 mg bid IV (n = 41)Placebo(n = 41) 酮洛芬酮洛芬30 mg qid IV (n = 40)*P 0.001 ,酮咯酸酮咯酸vs帕瑞昔布帕瑞昔布安慰劑安慰劑P=NS

20、,帕瑞昔布帕瑞昔布vs安慰劑安慰劑*Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580帕瑞昔布帕瑞昔布胃腸道潰瘍胃腸道潰瘍(kuyng)發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。 心肌梗塞心肌梗塞(xn j n s) (xn j n s) 心臟驟停心臟驟停 急性缺血性發(fā)作急性缺血性發(fā)作 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞 心血心血管不良事件管不良事件P=1.0Nancy A. Nussmeier, et al. Anesthesiology 2006; 104:51

21、826心血管不良心血管不良(bling)事件發(fā)生率事件發(fā)生率帕瑞昔布帕瑞昔布/伐地昔布組伐地昔布組安慰劑組安慰劑組帕瑞昔布帕瑞昔布在非心血管手術(shù)中不增加在非心血管手術(shù)中不增加(zngji)心心血管危險(xiǎn)血管危險(xiǎn)l隨機(jī)、雙盲研究，接受非心血管手術(shù)的1062例患者l在10天的治療期內(nèi)，前三天帕瑞昔布鈉 40mg iv后, 20mg iv q12h，從第四天開(kāi)始口服伐地昔布 20mg q12h 直到第10天l或接受安慰劑治療10天，l評(píng)估2組的心血管不良事件發(fā)生率第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。1 1、 特耐契合多模式特耐契合多模式(msh)(msh)鎮(zhèn)痛理念鎮(zhèn)痛理念2 2、 符合術(shù)后符合術(shù)后3 3天的鎮(zhèn)痛要求

22、天的鎮(zhèn)痛要求第三十八頁(yè)，共44頁(yè)。 臨床上主要的禁忌患者： 18歲以下小孩、 孕婦和哺乳(b r)患者 特殊人群： 老年人不需要調(diào)整劑量（除非50kg以下） 輕中重腎功能不全者均可使用第三十九頁(yè)，共44頁(yè)。特耐特耐TM產(chǎn)品產(chǎn)品(chnpn)基本信息基本信息通用名稱通用名稱 注射用帕瑞昔布鈉注射用帕瑞昔布鈉商品名稱商品名稱 特耐特耐/Dynastat成成 份份 帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉化學(xué)名稱化學(xué)名稱 N-4-(5-甲基甲基-3-苯基苯基-4-異惡唑基異惡唑基)苯基苯基磺酰基磺?；０繁０封c鹽鈉鹽 性狀性狀 本品為白色或類白色凍干塊狀物。本品為白色或類白色凍干塊狀物。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 用于手術(shù)后疼

23、痛的短期治療用于手術(shù)后疼痛的短期治療(在決定使用選擇性在決定使用選擇性COX-2抑制劑前，應(yīng)評(píng)估患者的整體風(fēng)險(xiǎn)抑制劑前，應(yīng)評(píng)估患者的整體風(fēng)險(xiǎn))規(guī)格規(guī)格 (1)20mg; (2)40mg(以帕瑞昔布計(jì)以帕瑞昔布計(jì)) 特耐特耐TM產(chǎn)品產(chǎn)品(chnpn)說(shuō)明書(shū)說(shuō)明書(shū)第四十頁(yè)，共44頁(yè)。推薦劑量推薦劑量 40mg靜脈注射靜脈注射(IV)或或肌肉注射肌肉注射(IM)Q12h 日最大劑量日最大劑量 80mg 注：注： 可直接進(jìn)行可直接進(jìn)行快速靜脈推注快速靜脈推注，或通過(guò)已有靜脈通路給藥。，或通過(guò)已有靜脈通路給藥。 肌肉注射應(yīng)選擇深部肌肉緩慢推注。療程不超過(guò)肌肉注射應(yīng)選擇深部肌肉緩慢推注。療程不超過(guò)3天。天。 可用于配制注可用于配制注 射用帕瑞