克羅恩病診斷與治療ppt課件

1、克羅恩病診斷克羅恩病診斷與治療新指南與治療新指南廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科院消化內(nèi)科施華秀施華秀 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會曾先后于中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會曾先后于19781978、19931993、20002000和和20072007年就年就IBDIBD的診治制定過共識意見，起到的診治制定過共識意見，起到了很好的規(guī)范作用。了很好的規(guī)范作用。20212021全國炎癥性腸病學(xué)組炎全國炎癥性腸病學(xué)組炎癥性腸病診斷與治療的共識意見，廣州主要自創(chuàng)癥性腸病診斷與治療的共識意見，廣州主要自創(chuàng)國外最新共識，并結(jié)合我國的研討成果和我國實踐國外最新共識，并結(jié)合我國的研討成果和我國實踐情況，對我國情

2、況，對我國20072007年共識意見進展修訂。力求新的年共識意見進展修訂。力求新的共識意見更能反映新進展，內(nèi)容更全面、深化，更共識意見更能反映新進展，內(nèi)容更全面、深化，更具臨床實際的指點價值。具臨床實際的指點價值。 炎癥性腸病(IBD)是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)?？肆_恩病是一種病因尚不非常清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變特點多見于末段回腸和臨近結(jié)腸，呈節(jié)段性或騰躍式分布。臨床特點腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管構(gòu)成和腸梗阻。克羅恩病診斷規(guī)范克羅恩病診斷規(guī)范 CD CD缺乏診斷的金規(guī)范，診斷需缺乏診斷的金規(guī)范，診斷需求結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病求

3、結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進展綜合分析并隨訪察看。理組織學(xué)進展綜合分析并隨訪察看。 l消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)l腹痛：最常見與痙攣、梗阻、膿腫等有關(guān)腹痛：最常見與痙攣、梗阻、膿腫等有關(guān)l腹瀉：常見腹瀉：常見 普通無肉眼膿血普通無肉眼膿血l腹部包塊：腹部包塊：101020%20%粘連、內(nèi)瘺、膿腫構(gòu)成粘連、內(nèi)瘺、膿腫構(gòu)成l瘺管構(gòu)成：特征性表現(xiàn)透壁性炎性病變穿透腸瘺管構(gòu)成：特征性表現(xiàn)透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織和器官壁全層至腸外組織和器官l肛門周圍病變：瘺管、膿腫、肛裂少數(shù)為首發(fā)肛門周圍病變：瘺管、膿腫、肛裂少數(shù)為首發(fā)或突出表現(xiàn)或突出表現(xiàn)l全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)l發(fā)熱：少數(shù)為主要病癥發(fā)

4、熱：少數(shù)為主要病癥l營養(yǎng)妨礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)妨礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、 l vitamin vitamin缺乏缺乏l腸外表現(xiàn)：杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑腸外表現(xiàn)：杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑等等多發(fā)性、節(jié)段性炎癥，縱行性或裂隙狀潰瘍多發(fā)性、節(jié)段性炎癥，縱行性或裂隙狀潰瘍鵝卵石樣改動鵝卵石樣改動瘺管、假息肉構(gòu)成，多發(fā)性狹窄瘺管、假息肉構(gòu)成，多發(fā)性狹窄騰躍征、線樣征騰躍征、線樣征顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫CTECTE或或MREMRE是迄今評價小腸炎性病變的規(guī)范是迄今評價小腸炎性病變的規(guī)范影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將

5、此檢查列為CDCD診斷的常規(guī)檢查診斷的常規(guī)檢查該檢查可反映腸壁的炎癥改動、病變分布該檢查可反映腸壁的炎癥改動、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其能夠的性質(zhì)、的部位和范圍、狹窄的存在及其能夠的性質(zhì)、腸腔外并發(fā)癥如瘺管構(gòu)成、腹腔膿腫或蜂窩腸腔外并發(fā)癥如瘺管構(gòu)成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等織炎等節(jié)段性分布，見縱行潰瘍，周圍粘膜正?；蛟錾晒?jié)段性分布，見縱行潰瘍，周圍粘膜正?；蛟錾声Z卵石樣鵝卵石樣病變之間粘膜外觀正常病變之間粘膜外觀正?？梢娔c腔狹窄、炎性息肉可見腸腔狹窄、炎性息肉深部活檢：粘膜固有層見非干酪壞死性肉芽腫活化深部活檢：粘膜固有層見非干酪壞死性肉芽腫活化淋巴細胞聚集淋巴細胞聚集 對發(fā)現(xiàn)小腸黏

6、膜異常相當敏感，但對一些細微病變對發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當敏感，但對一些細微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險。主要適用于的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險。主要適用于疑診疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者1。 1. Dionisio PM, et al. Capsule endoscopy has a significantly higher diagnostic yield in patients with suspected and established small-bowel Crohns disease: a meta-analysis

7、. Am J Gastroenterol, 2021,105: 1240-1248. 氣囊輔助式小腸鏡氣囊輔助式小腸鏡BAE可直視下察看可直視下察看病變、取活檢及進展內(nèi)鏡下治療，但為侵入性病變、取活檢及進展內(nèi)鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥的風(fēng)險。主要適用于其他檢查，有一定并發(fā)癥的風(fēng)險。主要適用于其他檢查如檢查如SBCE或放射影像學(xué)發(fā)現(xiàn)小腸病變或或放射影像學(xué)發(fā)現(xiàn)小腸病變或雖然上述檢查陰性而臨床高度疑心小腸病變需雖然上述檢查陰性而臨床高度疑心小腸病變需進展確認及鑒別者，或已確診進展確認及鑒別者，或已確診CD需求需求BAE檢查檢查以指點或進展治療者。小腸鏡下以指點或進展治療者。小腸鏡下CD病

8、變特征與病變特征與結(jié)腸鏡所見一樣。結(jié)腸鏡所見一樣。 l大體形狀特點：大體形狀特點：l病變呈節(jié)段性或騰躍性，病變呈節(jié)段性或騰躍性，l粘膜潰瘍：鵝口瘡樣縱行粘膜潰瘍：鵝口瘡樣縱行l(wèi)和裂隙潰瘍鵝卵石樣和裂隙潰瘍鵝卵石樣l病變累及腸壁全層病變累及腸壁全層 腸壁增厚，腸腔狹窄腸壁增厚，腸腔狹窄Pathologyl組織學(xué)特點：組織學(xué)特點：l非干酪壞死性肉芽腫類上皮細胞、多核巨非干酪壞死性肉芽腫類上皮細胞、多核巨細胞細胞l 可發(fā)生在腸壁全層和部分淋巴結(jié)可發(fā)生在腸壁全層和部分淋巴結(jié)l裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達粘膜下層甚至裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達粘膜下層甚至肌層肌層l腸壁各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴張、腸

9、壁各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴張、淋巴組織和纖維組織增生淋巴組織和纖維組織增生 Pathology 診斷要點診斷要點 在排除其他疾病見在排除其他疾病見“鑒別診斷部分鑒別診斷部分根底上，可按以下要點診斷：根底上，可按以下要點診斷：1 1具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診, , 安排進安排進一步檢查；一步檢查；2 2同時具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡特征以及影同時具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡特征以及影像學(xué)特征者，可臨床擬診；像學(xué)特征者，可臨床擬診；3 3如再加上活檢提示如再加上活檢提示CDCD的特征性改動且能排的特征性改動且能排除腸結(jié)核，可作出臨床診斷；除腸結(jié)核，可作出臨床診斷；4 4

10、如有手術(shù)切除標本，可根據(jù)規(guī)范作出如有手術(shù)切除標本，可根據(jù)規(guī)范作出病理確診；病理確診；5 5對無病理確診的初診病例，隨訪對無病理確診的初診病例，隨訪6-126-12個月以上，根據(jù)對治療的反響及病情變個月以上，根據(jù)對治療的反響及病情變化判別，符合化判別，符合CDCD自然病程者，可作出臨自然病程者，可作出臨床確診。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于床確診。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者，應(yīng)按腸結(jié)核進展診斷性治療腸結(jié)核者，應(yīng)按腸結(jié)核進展診斷性治療8-128-12周，再行鑒別。周，再行鑒別。 表表1 WHO1 WHO引薦的引薦的CDCD診斷要點診斷要點工程工程 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) X X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 內(nèi)鏡表現(xiàn)

11、內(nèi)鏡表現(xiàn) 活檢活檢 切除標本切除標本非延續(xù)性或節(jié)段性病變非延續(xù)性或節(jié)段性病變 + + + + + +鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍 + + + + + +全層性炎癥病變?nèi)珜有匝装Y病變 + + + + + + + + 腹塊腹塊 狹窄狹窄 狹窄狹窄非干酪性肉芽腫非干酪性肉芽腫 + + +裂溝、瘺管裂溝、瘺管 + + + + + +肛門部病變肛門部病變 + + + + +具有者為疑診，再加上具有者為疑診，再加上3 3項中任何一項可確項中任何一項可確診。有第項者，只需加上診。有第項者，只需加上3 3項中任何兩項亦可項中任何兩項亦可作出臨床診斷。作出臨床診斷。Diagnosis克羅恩病疾病

12、評價克羅恩病疾病評價 CD診斷成立后，需求進展疾病評價，以利于診斷成立后，需求進展疾病評價，以利于全面評價病情和估計預(yù)后、制定治療方案。全面評價病情和估計預(yù)后、制定治療方案。 一臨床類型一臨床類型:引薦按蒙特利爾引薦按蒙特利爾CD表型分類法進表型分類法進展分型。展分型。確診年齡A A1 16歲 A2 1740歲 A3 40歲病變部位L L1 回腸末段 L1+L4b L2 結(jié)腸 L2+L4b L3 回結(jié)腸 L3+L4b L4 上消化道疾病行為B B1a 非狹窄非穿透 B1pc B2 狹窄 B2pc B3 穿透 B3pc注：注：a a隨著時間推移隨著時間推移B1B1可開展為可開展為B2B2或或B3

13、B3；b L4b L4可與可與L1L1、L2L2、L3L3同時存在；同時存在；c pc p為肛周病變，可與為肛周病變，可與B1B1、B2B2、B3B3同時存在同時存在 ( (二二) )疾病活動性的嚴重程度疾病活動性的嚴重程度: : 臨床上用克羅恩病活動指數(shù)臨床上用克羅恩病活動指數(shù)CDAICDAI評價疾病活動性的嚴重程度以及進展療效評價疾病活動性的嚴重程度以及進展療效評價。評價。HarveyHarvey和和BradshowBradshow的簡化的簡化CDAICDAI計算計算法表法表3 3較為簡便。較為簡便。Best CDAIBest CDAI計算法廣計算法廣泛運用于臨床和科研。泛運用于臨床和科研

14、。表表3 3 簡化簡化CDAICDAI計算法計算法 工程工程 0 0分分 1 1分分 2 2分分 3 3分分 4 4分分普通情況普通情況 良好良好 稍差稍差 差差 不良不良 極差極差腹痛腹痛 無無 輕輕 中中 重重 腹塊腹塊 無無 可可疑疑 確定確定 伴觸痛伴觸痛 腹瀉腹瀉 稀稀便每日便每日1 1次記次記1 1分分伴隨疾病伴隨疾病a a 每種每種病癥記病癥記1 1分分 注注:4:4分為緩解期；分為緩解期；5-85-8分為中度活動期；分為中度活動期；99分為重度活動分為重度活動期；期；CDAICDAI：克羅恩病活動指數(shù)；：克羅恩病活動指數(shù)；a a伴隨疾病包括：關(guān)節(jié)痛、虹伴隨疾病包括：關(guān)節(jié)痛、虹膜

15、炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等瘺管及膿腫等 l腸內(nèi)并發(fā)癥腸內(nèi)并發(fā)癥l腸梗阻腸梗阻l腹腔內(nèi)膿腫腹腔內(nèi)膿腫l急性穿孔急性穿孔l便血便血l癌變癌變l腸外并發(fā)癥腸外并發(fā)癥l膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝 Differential diagnosis工程工程UCCD病癥病癥膿血便多見膿血便多見有腹瀉，但膿血便少見有腹瀉，但膿血便少見病變分布病變分布病變延續(xù)病變延續(xù)呈節(jié)段性呈節(jié)段性直腸受累直腸受累絕大多數(shù)受累絕大多數(shù)受累少見少見末端回腸受累末端回腸受累少見約少見約10%較多見較多見腸腔狹窄腸腔狹窄少見，中

16、心性少見，中心性多見，偏心性多見，偏心性瘺管構(gòu)成瘺管構(gòu)成稀有稀有多見多見內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)潰瘍淺，粘膜彌漫性充血水潰瘍淺，粘膜彌漫性充血水腫，顆粒狀，脆性添加腫，顆粒狀，脆性添加縱行潰瘍；卵石樣改動，病縱行潰瘍；卵石樣改動，病變間粘膜外觀正常變間粘膜外觀正?；顧z特征活檢特征固有膜全層彌漫性炎癥，隱固有膜全層彌漫性炎癥，隱窩膿腫，隱窩構(gòu)造明顯異常，窩膿腫，隱窩構(gòu)造明顯異常，杯狀細胞減少杯狀細胞減少裂隙狀潰瘍，非干酪樣肉芽裂隙狀潰瘍，非干酪樣肉芽腫，粘膜下層淋巴細胞聚集腫，粘膜下層淋巴細胞聚集UCCD 回結(jié)腸型回結(jié)腸型CDCD與腸結(jié)核的鑒別常很困難，由于除活與腸結(jié)核的鑒別常很困難，由于除活檢發(fā)現(xiàn)干酪

17、樣壞死性肉芽腫為腸結(jié)核診斷的特異性檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫為腸結(jié)核診斷的特異性目的外，兩病在臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下所見及活檢所目的外，兩病在臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下所見及活檢所見常無特征性區(qū)別。因此強調(diào)，在活檢未見干酪樣見常無特征性區(qū)別。因此強調(diào)，在活檢未見干酪樣壞死性肉芽腫情況下，鑒別依托對臨床表現(xiàn)、結(jié)腸壞死性肉芽腫情況下，鑒別依托對臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下所見及活檢進展綜合分析鏡下所見及活檢進展綜合分析22。 2.2.何瑤，陳瑜君，楊紅，等何瑤，陳瑜君，楊紅，等. . 回結(jié)腸克羅恩病與腸結(jié)回結(jié)腸克羅恩病與腸結(jié)核臨床及內(nèi)鏡特征比較核臨床及內(nèi)鏡特征比較. . 中華消化內(nèi)鏡雜志中華消化內(nèi)鏡雜志, 2021, ,

18、 2021, 29:325-328. 29:325-328. 腸結(jié)核腸結(jié)核腸外結(jié)核病史腸外結(jié)核病史病變主要涉及回盲部，多為橫向潰瘍，病變主要涉及回盲部，多為橫向潰瘍，不呈節(jié)段性分布不呈節(jié)段性分布瘺管及肛門周圍病變少見瘺管及肛門周圍病變少見TBTB實驗陽性實驗陽性診斷性抗結(jié)核治療有效診斷性抗結(jié)核治療有效病理發(fā)現(xiàn)干酪壞死性肉芽腫病理發(fā)現(xiàn)干酪壞死性肉芽腫Differential diagnosis 以下表現(xiàn)傾向以下表現(xiàn)傾向CDCD診斷：診斷： 肛周病變尤其是肛瘺、肛周膿腫肛周病變尤其是肛瘺、肛周膿腫 并發(fā)瘺管、腹腔膿腫并發(fā)瘺管、腹腔膿腫 疑為疑為CDCD的腸外表現(xiàn)如反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍、皮膚的腸外表現(xiàn)如

19、反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等結(jié)節(jié)性紅斑等 結(jié)腸鏡下見典型的縱行潰瘍、典型的卵石樣外結(jié)腸鏡下見典型的縱行潰瘍、典型的卵石樣外觀、病變累及觀、病變累及44個腸段、病變累及直腸肛管。個腸段、病變累及直腸肛管。 橫行潰瘍瓣口開放橫行潰瘍瓣口開放抗結(jié)核實驗治療抗結(jié)核實驗治療引自張亞厲教授圖片引自張亞厲教授圖片3.3.小腸惡性淋巴瘤小腸惡性淋巴瘤較長時間局限于小腸，部分患者可呈多灶性分較長時間局限于小腸，部分患者可呈多灶性分布布X X線見腸段內(nèi)廣泛侵蝕，呈較大的指壓痕或充線見腸段內(nèi)廣泛侵蝕，呈較大的指壓痕或充盈缺損盈缺損B B超或超或CTCT見腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大見腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫

20、大Differential diagnosis淋巴瘤潰瘍邊緣銳利，炎癥不明顯淋巴瘤潰瘍邊緣銳利，炎癥不明顯引自張亞厲教授圖片引自張亞厲教授圖片 4. 4.其他需求鑒別的疾病還有：感染性腸炎如其他需求鑒別的疾病還有：感染性腸炎如HIVHIV相關(guān)腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌、空相關(guān)腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌、空腸彎曲菌、困難梭菌、腸彎曲菌、困難梭菌、CMVCMV等感染、缺血性結(jié)腸等感染、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、藥物性如炎、放射性腸炎、藥物性如NSAIDsNSAIDs腸病、嗜酸腸病、嗜酸粒細胞性腸炎、以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風(fēng)濕粒細胞性腸炎、以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風(fēng)濕性疾病

21、如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等、性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎等。腸道惡性淋巴瘤、憩室炎等。 沙門氏菌腸炎沙門氏菌腸炎偽膜性腸炎偽膜性腸炎耶爾森腸炎耶爾森腸炎彎彎曲曲菌菌腸腸炎炎引自吳小平教授圖片引自吳小平教授圖片大大腸腸菌菌腸腸炎炎志志賀賀菌菌痢痢疾疾 阿米巴腸病阿米巴腸病缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎 放射性腸炎放射性腸炎重度偽膜性腸炎重度偽膜性腸炎克羅恩病診斷步驟克羅恩病診斷步驟 ( (一一) )病史和體檢病史和體檢: : 詳細的病史訊問應(yīng)包括從首發(fā)病癥開場的各項詳細的病史訊問應(yīng)包括從首發(fā)病癥開場的各項細節(jié)；還要留意結(jié)核病史、近期旅游史、食物細節(jié)；還要留意結(jié)核

22、病史、近期旅游史、食物不耐受、用藥史特別是不耐受、用藥史特別是NSAIDsNSAIDs、闌尾手術(shù)、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。體檢特別留意患者普等腸外表現(xiàn)及肛周情況。體檢特別留意患者普通情況及營養(yǎng)形狀、詳細的腹部檢查、肛周和通情況及營養(yǎng)形狀、詳細的腹部檢查、肛周和會陰檢查及直腸指檢；常規(guī)測體重及計算會陰檢查及直腸指檢；常規(guī)測體重及計算BMIBMI；兒童應(yīng)留意生長發(fā)育情況。兒童應(yīng)留意生長發(fā)育情況。 ( (二二) )常規(guī)實驗室檢査常規(guī)實驗室檢査: : 糞便常規(guī)和必要的病原學(xué)檢查、血常規(guī)、血潔白蛋白、糞便常規(guī)和必要的病

23、原學(xué)檢查、血常規(guī)、血潔白蛋白、電解質(zhì)、電解質(zhì)、ESRESR、CRPCRP、本身免疫相關(guān)抗體等。有條件的單、本身免疫相關(guān)抗體等。有條件的單位可做糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助目位可做糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助目的。的。 ( (三三) )內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查：結(jié)腸鏡檢查應(yīng)進內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查：結(jié)腸鏡檢查應(yīng)進入末段回腸并活檢是建立診斷的第一步。入末段回腸并活檢是建立診斷的第一步。無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何確診無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何確診CDCD或疑診或疑診CDCD，均需選擇有關(guān)檢查明確小腸和上消化，均需選擇有關(guān)檢查明確小腸和上消化道的累及情況。因此，應(yīng)常規(guī)行道的累及情況。因此，應(yīng)常規(guī)行C

24、TECTE或或MREMRE檢檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。 疑診疑診CDCD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)局限在小陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)局限在小腸的病變疑為腸的病變疑為CDCD者行氣囊輔助小腸鏡檢者行氣囊輔助小腸鏡檢查。有肛周瘺管行盆腔查。有肛周瘺管行盆腔MRIMRI檢查必要時檢查必要時結(jié)合超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查。結(jié)合超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。性包塊或瘺管的初篩檢查。 ( (四四) )排除腸結(jié)核的相關(guān)檢查：胸部排除

25、腸結(jié)核的相關(guān)檢查：胸部X X線片、線片、PPDPPD實驗，有條件時可行實驗，有條件時可行IFNIFN釋放實驗釋放實驗如如T-SPOTT-SPOTTBTB。診斷舉例診斷舉例 克羅恩病回結(jié)腸型、狹窄型克羅恩病回結(jié)腸型、狹窄型+ +肛瘺、肛瘺、活動期中度活動期中度療效規(guī)范療效規(guī)范一與藥物治療相關(guān)的療效評價一與藥物治療相關(guān)的療效評價將將CDAICDAI作為療效判別的規(guī)范。作為療效判別的規(guī)范。1 1疾病活動：疾病活動：CDAI150CDAI150分為疾病活動期。分為疾病活動期。2 2臨床緩解：臨床緩解：CDAI150CDAI150CDAI150分且較前升高分且較前升高100100分亦有以升分亦有以升高高

26、7070分為規(guī)范。分為規(guī)范。 早期復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)類型的定義：早期復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)類型的定義： (1) (1)復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)11次次/ /年、頻發(fā)年、頻發(fā)22次次/ /年及繼續(xù)型年及繼續(xù)型CDCD病癥繼續(xù)活動，不能緩解。病癥繼續(xù)活動，不能緩解。 (2) (2)早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進入緩解期的早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進入緩解期的時間時間33個月。個月。 ( (二與糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)的特定療效二與糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)的特定療效評價評價1.1.激素?zé)o效激素?zé)o效: :經(jīng)相當于潑尼松經(jīng)相當于潑尼松0.75 0.75 mg/kg/d mg/kg/d 治療超越治療超越4 4周，疾病仍處于

27、活周，疾病仍處于活動期。動期。2.2.激素依賴：激素依賴：(1)(1)雖能堅持緩解，但激素雖能堅持緩解，但激素治療治療3 3個月后，潑尼松仍不能減量至個月后，潑尼松仍不能減量至10 10 mg/d; (2)mg/d; (2)在停用激素在停用激素3 3個月內(nèi)復(fù)發(fā)。個月內(nèi)復(fù)發(fā)。( (三三) )與手術(shù)相關(guān)的療效評價與手術(shù)相關(guān)的療效評價 1.1.術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。2.2.內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，經(jīng)過內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無明顯后，經(jīng)過內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無明顯臨床病癥。吻

28、合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評臨床病癥。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評價通常采用價通常采用RutgeertsRutgeerts評分：評分：0 0級，沒有病損；級，沒有病損；1 1級，級，55個阿弗他潰瘍；個阿弗他潰瘍；2 2級，級，5 5個阿弗他潰瘍，個阿弗他潰瘍，在各個病損之間仍有正常黏膜，或節(jié)段性大病損，在各個病損之間仍有正常黏膜，或節(jié)段性大病損， 或病損局限于回腸或病損局限于回腸- -結(jié)腸吻合口處結(jié)腸吻合口處1 1 cmcm；3 3級，彌漫性阿弗他回腸炎伴彌漫級，彌漫性阿弗他回腸炎伴彌漫性黏膜炎癥；性黏膜炎癥；4 4級，彌漫性黏膜炎癥并大級，彌漫性黏膜炎癥并大潰瘍、結(jié)節(jié)和或狹窄。充血和

29、水腫潰瘍、結(jié)節(jié)和或狹窄。充血和水腫不能單獨作為術(shù)后復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。不能單獨作為術(shù)后復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。 3. 3.臨床復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病臨床復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，變部位后，CDCD病癥復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。病癥復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。 ( (四四) )黏膜愈合黏膜愈合mucosal healing, MHmucosal healing, MH 近年提出近年提出MHMH是是CDCD藥物療效評價的客觀目的，藥物療效評價的客觀目的，MHMH與與CDCD的臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)。的臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)。MHMH目前尚無公認的內(nèi)鏡規(guī)范目前尚無公認的內(nèi)鏡規(guī)范, ,，多數(shù)研討以潰，多數(shù)

30、研討以潰瘍消逝為規(guī)范。瘍消逝為規(guī)范。 克羅恩病治療克羅恩病治療 l治療目的治療目的l控制病情活動、維持緩解、防治并發(fā)控制病情活動、維持緩解、防治并發(fā)癥癥l治療措施治療措施l普通治療普通治療l藥物治療藥物治療l手術(shù)治療手術(shù)治療l普通治療普通治療l戒煙戒煙l高營養(yǎng)低渣飲食、補充維生素高營養(yǎng)低渣飲食、補充維生素l要素飲食或完全胃腸外營養(yǎng)要素飲食或完全胃腸外營養(yǎng)Managementl藥物治療藥物治療l氨基水楊酸制劑氨基水楊酸制劑l糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素l免疫抑制劑免疫抑制劑l抗菌藥物抗菌藥物l其他：其他：infliximabManagementManagement-drug氨基水楊酸制劑：氨基水楊酸制劑

31、：用于控制輕型患者的活動性；也可用作用于控制輕型患者的活動性；也可用作緩解期或手術(shù)后的維持治療用藥緩解期或手術(shù)后的維持治療用藥適用于病變局限在結(jié)腸者、末段回腸型適用于病變局限在結(jié)腸者、末段回腸型和回結(jié)腸型患者和回結(jié)腸型患者Management-drug糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素控制病情活動性最有效的藥物，適用于中、重型患控制病情活動性最有效的藥物，適用于中、重型患者或?qū)Π被畻钏嶂苿o效的輕型患者者或?qū)Π被畻钏嶂苿o效的輕型患者給藥前須排除腹腔膿腫等感染的存在給藥前須排除腹腔膿腫等感染的存在初始劑量要足潑尼松初始劑量要足潑尼松0.751 mg/kg/d減量要慢，病情緩解后逐漸減少，每周減減量要慢，

32、病情緩解后逐漸減少，每周減5-10mg /d, 至至20mg/d后加用氨基水楊酸制劑，每后加用氨基水楊酸制劑，每10-14d減減5mg。激素依賴減量或停藥后復(fù)發(fā)加用免疫抑制劑激素依賴減量或停藥后復(fù)發(fā)加用免疫抑制劑長期激素治療應(yīng)補充鈣劑即維生素長期激素治療應(yīng)補充鈣劑即維生素D。布地奈德在腸道部分起作用，全身不良反響減少布地奈德在腸道部分起作用，全身不良反響減少Management-drugl免疫抑制劑免疫抑制劑l適用于激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚮颊哌m用于激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚮颊遧用法：硫唑嘌呤用法：硫唑嘌呤1.5-2 mg/kg/d1.5-2 mg/kg/d，有以為亞裔，有以為亞裔人種

33、劑量宜偏低如人種劑量宜偏低如1 mg mg/kg/d31 mg mg/kg/d3，對此尚未達，對此尚未達成共識。成共識。 0.75-1.5mg/kg/d)0.75-1.5mg/kg/d)l顯效時間為月，在激素運用過程中加用，繼顯效時間為月，在激素運用過程中加用，繼續(xù)運用激素月后再將激素逐漸減量至停藥，續(xù)運用激素月后再將激素逐漸減量至停藥，然后以治療量的硫唑嘌呤和長程維持然后以治療量的硫唑嘌呤和長程維持l不良反響：不良反響：WBCWBC減少、胰腺炎、肝損等減少、胰腺炎、肝損等l l 3.Hibi T, Naganuma M, Kitahora T, et al. 3.Hibi T, Naganu

34、ma M, Kitahora T, et al. Low-dose azathioprine is effective and safe Low-dose azathioprine is effective and safe for maintenance of remission in patients for maintenance of remission in patients with ulcerative colitis. J Gastroenterol, with ulcerative colitis. J Gastroenterol, 2003,38:740-746. 2003

35、,38:740-746. Management-drugl抗菌藥物抗菌藥物l藥物：甲硝唑藥物：甲硝唑10-15mg/kg/d)10-15mg/kg/d)、環(huán)丙沙、環(huán)丙沙星星500mg/500mg/次，次，l控制病情活動有一定療效，對并發(fā)癥有治控制病情活動有一定療效，對并發(fā)癥有治療作用療作用l普通與其他藥物結(jié)合短期運用，以加強療普通與其他藥物結(jié)合短期運用，以加強療效效Management-drugl其他其他l抗抗TNF-TNF-單克隆抗體單克隆抗體infliximab):IFXinfliximab):IFX是我國目是我國目前獨一同意用于前獨一同意用于CDCD治療的生物制劑。治療的生物制劑。IFX

36、IFX用于激素用于激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者，或不能及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者，或不能耐受上述藥物治療者耐受上述藥物治療者44。l l 4. 4.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組. . 英英夫利西治療克羅恩病的引薦方案夫利西治療克羅恩病的引薦方案20212021年年. .中華中華消化雜志消化雜志, 2021, 31: 822-824. , 2021, 31: 822-824. Management-drug IFX IFX運用方法為運用方法為5 mg/kg5 mg/kg，靜脈滴注，在第，靜脈滴注，在第0 0、2 2、6 6周給予作

37、為誘導(dǎo)緩解；隨后每隔周給予作為誘導(dǎo)緩解；隨后每隔8 8周給予一樣劑量作長程維持治療。在運用周給予一樣劑量作長程維持治療。在運用IFXIFX前正在接受激素治療時應(yīng)繼續(xù)原來治前正在接受激素治療時應(yīng)繼續(xù)原來治療，在獲得臨床完全緩解后將激素逐漸減療，在獲得臨床完全緩解后將激素逐漸減量至停用。對原先已運用免疫抑制劑無效量至停用。對原先已運用免疫抑制劑無效者無必要繼續(xù)合用免疫抑制劑；但對者無必要繼續(xù)合用免疫抑制劑；但對IFXIFX治療前未接受過免疫抑制劑治療者，治療前未接受過免疫抑制劑治療者，IFXIFX與與AZAAZA合用可提高撤離激素緩解率及黏膜合用可提高撤離激素緩解率及黏膜愈合率。愈合率。 維持治療期間復(fù)發(fā)者，查找緣由，如為劑量缺乏可維持治療期間復(fù)發(fā)者，查找緣由，如為劑量缺乏可添加劑量或縮短給藥間隔時間；如為抗體產(chǎn)生可換添加劑量或縮短給