乳糜胸的發(fā)病機(jī)理、癥狀與治療

1、乳糜胸的發(fā)病機(jī)理、癥狀與治療本病是胸腔內(nèi)貯留乳糜的疾病，臨床上以胸腔內(nèi)積有腸淋巴液、含乳糜微粒為特征。胸腔內(nèi)貯留液外觀上似乳糜樣的液體（ 含有脂肪變性的腫瘤細(xì)胞、結(jié)核、炎癥產(chǎn)物、膽固醇等） 叫假性乳康胸。病因外傷、縱隔腫瘤等阻塞胸導(dǎo)管，是本病最常見的原因。縱隔部、橫隔膜及心臟 等外科手術(shù)后或胸導(dǎo)管及其分枝的管壁受腫瘤、炎癥、真菌性肉芽腫等的壓迫、浸 潤、康爛及壞死。右側(cè)橫脯膜泊、咳嗽、嘔吐使胸腔內(nèi)壓變化，脆弱的淋巴管及擴(kuò) 張的淋巴管分校破裂等均可誘發(fā)本病。胸導(dǎo)管和前腔靜脈聯(lián)系不佳、胸導(dǎo)管靜脈開 口部形成血栓、縱隔部胸導(dǎo)管形成囊泡等，也可發(fā)生本病。乳糜胸產(chǎn)生是含有高濃度的乳糜微粒和淋巴的乳糜液經(jīng)

2、胸導(dǎo)管乳糜池流入胸 膜腔。乳糜胸在犬貓臨床上少見，往往繼發(fā)于其它病癥和疾病，而且很難治療。典 型的乳糜滲出液呈乳白色，并且在離心、過濾之后也很難變澄清。假性乳糜積液也 是乳白色的，與乳糜滲出液大體相似，并且與慢性炎癥性胸腔疾病有關(guān)。但假性乳 糜積液不含有乳糜微粒，在離心過濾之后變澄清，且含有膽固醇和蛋白卵磷脂復(fù)合 物，導(dǎo)致這種液體中膽固醇含量的遠(yuǎn)比血清中高。病理生理學(xué)食物中的類脂，經(jīng)過 了同化（消化）作用的四個主要步驟后形成以下三種物質(zhì)：甘油三酯、膽固醇和磷 脂，。第一階段：乳化作用，即把油脂大分子分解為小脂滴。乳化作用從胃開始，并 且一直持續(xù)到小腸。胃的運(yùn)動可以把脂球分割為小脂滴，從而更容易

3、進(jìn)入十二指腸。 油脂一旦進(jìn)入小腸，膽汁酸便可包在其表面，降低小脂滴的表面張力，這可使乳化 了的小脂滴的變得更小。第二階段：水解，發(fā)生在空腸。一些胰酶，比如脂肪酶、復(fù)合脂肪酶、膽固醇酯酶以及磷脂酶，把處于乳化狀態(tài)的小脂滴，降解成非酯化的脂肪酸、甘油一酸酯， 膽固醇和可溶性磷脂。第三階段中，微團(tuán)形成物是水解產(chǎn)物與膽汁酸和磷脂結(jié)合成的，并且是水溶性第四階段：吸收過程中，微團(tuán)形成物擴(kuò)散過空腸細(xì)胞表面膜。膽汁酸不在此吸 收，而是在回腸重吸收。一旦進(jìn)入到了腸細(xì)胞，油脂被再次酯化為甘油三酸酯和磷 脂。酯化了的油脂又結(jié)合膽固醇及其他脂類以及蛋白質(zhì)來形成乳糜微粒。乳糜微粒 很小、具水溶性結(jié)構(gòu)，由一個疏水核、非極

4、性的脂質(zhì)和一個有極性外套的脂質(zhì)構(gòu)成。 乳糜微粒被吸收入小腸淋巴管，繼而進(jìn)入了乳糜池。胸導(dǎo)管載著乳糜微粒從乳糜池 進(jìn)入到靜脈循環(huán)，進(jìn)而分配到各個組織。乳糜滲出液可能來自于完好的淋巴管，或是從胸導(dǎo)管的穿孔中漏出的乳糜。淋 巴流動受阻通常會導(dǎo)致淋巴管內(nèi)高壓，淋巴管擴(kuò)張以及繼發(fā)的淋巴液外滲。在貓和 狗，乳糜胸可以是原發(fā)的，但有一些因素也可導(dǎo)致本病，包括心肌病、胸腔縱隔腫 瘤、縱隔真菌性肉芽腫、心絲蟲、先天性淋巴管缺陷、外傷、慢性嘔吐或咳嗽、淋 巴管擴(kuò)張或淋巴管的破裂、膈疝、肺葉扭轉(zhuǎn)和靜脈血栓。胸導(dǎo)管的破裂可繼發(fā)于外 傷，以前被認(rèn)為是導(dǎo)致乳糜胸的唯一原因，但在大多數(shù)的病例當(dāng)中，胸導(dǎo)管仍是完 整的?！九R床

5、癥狀和診斷】在犬貓之中，發(fā)生乳糜滲出沒有明顯的性別趨向。年齡似乎是一個因素，因為與外傷有關(guān)的，特發(fā)性的以及先天遺傳原因引起的乳糜胸常發(fā)生在較年輕的狗。由腫瘤和心臟病導(dǎo)致的乳糜胸常發(fā)生在較年老的狗。并且在犬貓之中，存在著種的易患性，純種貓、阿富汗獵犬、馬士提夫犬等乳糜胸的患病率很高。診斷建立在體檢、臨床癥狀、胸部X線片和胸腔液的分析。在犬貓中的最常見的癥狀為呼吸困難和咳嗽，其他癥狀以及以前的記載還包括體重減輕、食欲減退、嘔吐、嗜睡、反胃，運(yùn)動不耐性和流涎癥。非正常的身體表現(xiàn)主要包括呼吸困難，心音減弱，支氣管音增強(qiáng)，心動過速。應(yīng)視動物的身體狀況來決定是否拍胸片，但胸腔穿刺術(shù)則是非常必要，這樣可以使

6、動物穩(wěn)定下來。根據(jù)呼吸困難程度來決定是否需要給氧和拍攝背腹位的X線片。X線片可以非常好的顯示出乳糜滲出是一側(cè)性的還是雙側(cè)性的。超聲波和心電圖的應(yīng)用，對鑒別診斷潛在性的乳糜滲出很有用，比如：心肌病或胸腔縱隔瘤。通過血常規(guī)檢查，可以知道由于炎癥，成熟嗜中性白細(xì)胞增多；由于胸腺依賴性細(xì)胞落入胸腔液，導(dǎo)致血液中的淋巴細(xì)胞相對減少。通過對血清生化分析，乳糜胸可以表現(xiàn)出血白蛋白減少，低血鈉或是高血鉀。血白蛋白減少是由于蛋白質(zhì)不足和頻繁的抽出滲出液引起的。低血鈉也是因為不斷除去含電解質(zhì)的積液引起。高血鉀可能是由于低血容量和 / 或腎臟泌鉀的不足。對于乳糜胸的診斷，胸腔液體的分析是必不可少的。大體上說，乳糜滲

7、出液是乳白色或淡粉色，這取決于滲出液是否伴有出血，以及出血的程度。乳糜滲出液中沒有凝塊，沒有異味，微粒物質(zhì)間相互游離。取一些液體樣品，放入含有EDTA勺試管中，進(jìn)行細(xì)胞計數(shù)。盡管認(rèn)為乳糜液具抑菌作用，但還是應(yīng)該對乳糜做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗。最初在一個對32只貓進(jìn)行的研究和另一個對23條狗的研究，細(xì)菌培養(yǎng)都是是陰性的；但有報道5只貓和6條狗在經(jīng)過反復(fù)的胸腔穿刺術(shù)和外科手術(shù)后繼發(fā)感染。乳糜微粒會在試管的內(nèi)壁上形成一層膏狀的膜，這是因為乳糜微粒的密度較小，浮到液面上。如果乳糜液中含紅細(xì)胞，經(jīng)過離心后液體顏色應(yīng)變?yōu)槿榘咨ǖ绻t細(xì)胞發(fā) 生了溶血，那么離心后顏色仍然是紅色或粉紅），仍然不透明。細(xì)胞化學(xué)性

8、質(zhì)對液體的實驗室分析包括比重的測定、總蛋白濃度、細(xì)胞總數(shù)和細(xì)胞分類計數(shù)、膽固醇和甘油三酸酯的濃度，和膽固醇與甘油三酸酯的比例。在兩個對貓乳糜胸進(jìn)行研究的試驗中，滲出液的平均比重為 1.030和1.032 。平均總蛋白濃度為5.0和5.32g。在對一只貓的檢測中，平均白細(xì)胞數(shù)為 11， 919cells/ul ，而一條狗的是6， 167cells/ul 。在典型的乳糜滲出液中，小淋巴細(xì)胞的數(shù)量是占有優(yōu)勢的；然而在一些長期的慢性過程中，嗜中性白細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞的數(shù)量會增加。嗜中性白細(xì)胞的增多，可能是由于滲出液對胸膜內(nèi)層刺激的結(jié)果，或者是繼發(fā)于反復(fù)地對胸腔進(jìn)行穿刺引流而造成的外周淋巴細(xì)胞減少。在一個對

9、19個犬的乳糜胸病例的研究中，多數(shù)嗜中性白細(xì)胞是占優(yōu)勢的；巨嗜細(xì)胞占優(yōu)勢的是4只狗，而淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢的僅見于兩只狗。通過對貓乳糜胸滲出液進(jìn)行有核細(xì)胞的分類計數(shù)，可以看出，26個貓中的 19個淋巴細(xì)胞是占優(yōu)勢的，剩余的7個中性分葉核白細(xì)胞占優(yōu)勢。把血清和胸腔內(nèi)液中的膽固醇和甘油三酸酯濃度、膽固醇和甘油三酸酯的比例進(jìn)行比較，有助于乳糜滲出液和假性乳糜滲出液的鑒別診斷。相對于血清，乳糜滲 出液最典型的就是膽固醇的濃度降低或在參考值以內(nèi)，甘油三酸酯濃度比血清中高。相反，假性乳糜滲出液中的膽固醇濃度往往是升高的，甘油三酸酯的濃度與其在血清中濃度比較，相等或偏低。乳糜滲出液中膽固醇與甘油三酸酯之比小于 1

10、。乳糜滲出液和血清中甘油三酸酯的比例大于23： 1，這對診斷為乳糜滲出很有意義；臨床上通常可以遇到1020： 1。通過乙醚清除試驗，可以很快確定該液體是否是乳糜。進(jìn)行試驗需如下步驟：首先取兩等份抽出液分裝入兩個試管中，并在每個試管中加入兩滴10%的氫氧化鉀。第一個試管中加入等量水稀釋，另一個試管加入等量乙醚。搖晃試管，使乳糜微粒溶于乙醚。第一個試管中顏色變淡，而加乙醚的試管液體變澄清。這個試驗并非例行要做。注意：乙醚有毒性，應(yīng)適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行保存和操作，防止損傷健康和爆炸?！局委熀皖A(yù)防】根據(jù)病因不同確定治療方案。內(nèi)科和外科治療均有應(yīng)用?？赡艿脑?，應(yīng)首先鑒 別和糾正致病根本原因及原發(fā)病。內(nèi)科治療包括胸

11、腔穿刺、食療和藥物治療。通過 胸腔穿刺引流，可以緩解呼吸困難。最初胸腔穿刺可用針頭，但若需每天引流就需 要設(shè)置一個引流管。傳統(tǒng)認(rèn)為，給動物設(shè)定一個低脂肪的飲食，可減少通過腸淋巴 管吸收的類脂。但事實上，脂溶性維生素、脂質(zhì)、富含蛋白質(zhì)的淋巴液的數(shù)量的減 少，會導(dǎo)致動物的營養(yǎng)不良。最新研究表明，低脂肪的飲食并不會減少滲出量。曾 經(jīng)有人認(rèn)為補(bǔ)充一定的中鏈甘油三酸酯，可以提供額外的脂質(zhì)，并可以對胸導(dǎo)管進(jìn) 行分流，因為它們可以直接通過門脈循環(huán)來吸收。但最新數(shù)據(jù)表明，中鏈甘油三酸 酯不能為胸導(dǎo)管分流。在一些營養(yǎng)不良的病例中，腸外營養(yǎng)可以不通過胃腸系統(tǒng)和 降低淋巴管流量。對于通過內(nèi)科手段不能解決的病例，可以

12、應(yīng)用外科手術(shù)的方法?？梢詰?yīng)用的方法有胸導(dǎo)管結(jié)扎、胸膜腹膜分流術(shù)以及大網(wǎng)膜胸腔內(nèi)生物引流術(shù)。進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎，對貓狗原發(fā)性乳糜胸的療效可達(dá)20%到60%。在施行結(jié)扎之前，進(jìn)行腸系膜淋巴管造影，對于確定淋巴管的解剖位置是很有益處的。不管是乳糜滲出液還是非乳糜滲出液，在胸導(dǎo)管結(jié)扎之后，可能還會積聚。也曾經(jīng)有報道說，一只狗在進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎后，皮下出現(xiàn)乳糜的積聚。胸膜粘連是胸膜臟層和壁層粘連。一些物質(zhì)比如四環(huán)素、滑石粉，注入身體后，也會引起粘連。但獸醫(yī)藥物研究表明，這些功效是可疑的。胸膜腹膜分流術(shù)也是有效的，但往往會出現(xiàn)感染、粘連以及植入物的阻塞等復(fù)雜情況。大網(wǎng)膜生物引流術(shù)，筆者在臨床做過多例，并取得非常好的效果。其主要機(jī)理是通過大網(wǎng)膜將胸腔內(nèi)積液吸收，從而減少胸腔內(nèi)積液，達(dá)到一個動態(tài)平衡。但是做此類手術(shù)，在選擇病例方面需要小心謹(jǐn)慎，因為這畢竟是開胸術(shù)，術(shù)后能扛過3天危險期，手術(shù)方能成功。有些體質(zhì)虛弱的動物，往往在術(shù)后發(fā)生死亡，特別是心肺功能不良的動物以及在抽完胸水后，食欲不振，精神不佳者。忽略病因不提，狗和貓