三孔式腹腔鏡膽囊切除術(shù)340例效果分析

1、三孔式腹腔鏡膽囊切除術(shù) 340 例效果分析【關(guān)鍵詞】 三孔【摘要】目的 探索三孔式腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的手術(shù)方法， 以進(jìn)一步減少創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 方法 應(yīng)用該手術(shù)方法治療 340例膽囊結(jié)石、膽囊息肉及慢性膽囊炎患者，男 122例，女 218例， 平均年齡62.7歲（1489歲），其中65歲以上164例。結(jié)果340 例LC患者中336例通過“三孔法”順利完成，4例因“膽囊三角”呈 嚴(yán)重冰凍狀態(tài)或 Mirizzi 綜合征無法施展腹腔鏡手術(shù)而轉(zhuǎn)做開腹手 術(shù)。結(jié)論 應(yīng)用“三孔法”進(jìn)行LC可以更大程度地減少創(chuàng)傷，進(jìn)一步 體現(xiàn)微創(chuàng)意義。關(guān)鍵詞 三孔式 腹腔鏡膽囊切除術(shù)Analysis on o

2、utcomes of the three-hole laparoscopic cholecystectomy:a report of340cases【 Abstract 】 Objective To explore the methods of three-hole laparoscopic cholecystectomy（ LC）， and to re-duce injury andcomplications.Methods Three hundred and forty cases were treated with the three-hole LC in our department

3、， diagnosis of the patients included cholecystolithiasis ， polypoid lesions of the gallbladder ， chronic cholecys-titis;122cases were male and218were female ， the mean age of the patients was62.70years（ range:14 89years ） .Results Cholecystectomy was smoothly completed by the method of the three-hol

4、e LC in336of the340cases ，4cases who had serious “ frozen ” -status at the cholecyst's triangle or Mirizzi's syndrome were operated by the routine laparotomy.Conclusion The methods of the three-hole LC may reduce injury in comparison to the routine laparo-scopic cholecystectomy and reflect t

5、he sense of minimal invasion.Key words three-hole laparoscopy laparoscopic cholecystectomy自 1987年法國 Mouret 成功地施行了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy , LC）以來，目前 90%勺膽囊結(jié) 石應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)。由于LC在心血管、肺功能、免疫、創(chuàng)傷、術(shù)后恢 復(fù)等方面都優(yōu)于開腹膽囊切除術(shù)，現(xiàn)今已經(jīng)成為治療膽囊疾病勺金標(biāo) 準(zhǔn)手術(shù)。我院自 1998年 10月開展腹腔鏡手術(shù)以來，不斷地進(jìn)行經(jīng)驗 總結(jié)和技術(shù)改進(jìn)，并創(chuàng)用“三孔法”成功地為 340例患者

6、施行了腹腔 鏡膽囊切除術(shù)，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組340例，男122例，女218例。年齡1489 歲，平均 62.7 歲，其中 65歲以上 164例（ 48.2%）。 340 例中膽囊結(jié) 石 324 例，膽囊息肉 11 例，慢性膽囊炎（經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療無效且反復(fù) 發(fā)作） 5 例。 69 例伴有不同程度勺內(nèi)科疾病 （24例糖尿病， 19例冠心 病， 34 例高血壓）。均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。1.2手術(shù)方法手術(shù)入路較常規(guī)LC減少了一個孔（該孔為位于右 肋緣下近右腋前線處之孔） ，且劍下孔及右肋緣下鎖中線處孔所置套管針（trocar ）的直徑分別變小為5mm及 3mm解剖顯

7、露膽囊管后觀察 其直徑，若直徑w 3mm則用5mm施鋏器上鈦夾，若直徑>3mm,則 用小圓針帶絲線縫扎。將膽囊切下后，用 5mm分離鉗夾住膽囊頸向臍 部方向送入臍部10mm套管針內(nèi)，同時退鏡并拔出該套管針，用常規(guī) LC的方法取出膽囊及結(jié)石。另外，若膽囊炎癥水腫較為嚴(yán)重，不易將 膽囊頸送入臍部套管針， 則可以將膽囊放進(jìn)置入腹腔內(nèi)的橡膠手套 （該 手套為將拇指基底水平以下去掉的殘存部分，并將遠(yuǎn)端用絲線牢固結(jié) 扎）內(nèi)，然后夾住手套頸口，用上法將手套頸口提出腹腔外，搗碎膽 囊及結(jié)石并將之取出。該手術(shù)方法的其余操作步驟同常規(guī)LC。2 結(jié)果340 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中 336 例通過“三孔法

8、”順利完成， 4 例因“膽囊三角”呈嚴(yán)重冰凍狀（ 2 例）或 Mirizzi 綜合征（ 2 例）無 法施展腹腔鏡手術(shù)而改做開腹手術(shù)。336例“三孔法” LC的手術(shù)時間 為18115min,平均37min,其中有5例因炎癥較重、滲血多而放置 引流管，均于術(shù)后48h內(nèi)拔除。3討論1983 年英國一位對泌尿內(nèi)鏡深有造詣的泌尿外科醫(yī)生 Wickham 首次提出了微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery, MIS）的概念:1。至1987年，法國Mouret成功地施行了世界上首例LC引起轟 動，使得MIS的發(fā)展在理論上和技術(shù)上均告成功。LC具有創(chuàng)傷小、失 血少、恢復(fù)快、痛苦輕、瘢痕小

9、、住院時間短、治愈率高的優(yōu)點(diǎn),真 正體現(xiàn)了微創(chuàng)的意義。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,人民生活水平的提高, 患者的微創(chuàng)意識逐漸增強(qiáng),對手術(shù)的微創(chuàng)要求更高。我院自 1998 年10 月至今收治 1315 例膽囊結(jié)石、膽囊息肉或慢性膽囊炎患者，僅有21例要求開腹手術(shù)，要求進(jìn)行 LC的為98.40%。在這種環(huán)境條件下， 筆者通過在臨床實(shí)踐中不斷探索，創(chuàng)新米用“三孔法”LC術(shù)式，減少一個孔（該孔為位于右肋緣下近右腋前線處之孔） ，且劍下孔及右肋緣 下鎖中線處孔所置套管針的直徑分別由原來的10mm 5mn改為5mm3mm這樣就較大程度地減輕了腹壁創(chuàng)傷（與常規(guī)LC相比較）,更能滿 足患者的微創(chuàng)愿望。同時，因手術(shù)的創(chuàng)傷

10、可以使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)， 而應(yīng)激的程度與手術(shù)創(chuàng)傷的大小有關(guān)。 甘躍力等 2 通過對比研究 認(rèn)為針型LC的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)明顯小于普通 LC,而筆者創(chuàng)新的“三孔 法” LC術(shù)式類似于針型LC,也就是說“三孔法” LC的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng) 小于常規(guī)LG創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)時體內(nèi)的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH、兒 茶酚胺等激素均會升高，從而可以導(dǎo)致血糖、血壓升高及心肌缺血致 使誘發(fā)糖尿病、冠心病或高血壓，因此， “三孔法” LC 創(chuàng)傷的減輕亦 能夠減少合并內(nèi)科疾?。ㄈ缣悄虿?、冠心病和高血壓等、患者創(chuàng)傷誘 發(fā)的幾率。本組病例中 1 例女性患者， 89 歲，因慢性結(jié)石性膽囊炎入 院，入院后術(shù)前檢查證實(shí)同時合并有冠心病和高血

11、壓，筆者應(yīng)用“三孔法”對其進(jìn)行LC,術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生任何意外情況，術(shù)后 3天康 復(fù)出院。另外，對于膽囊管直徑超過 3mm者，筆者應(yīng)用小圓針帶絲線 縫扎膽囊管殘端，這樣既可以解決因 5mn鈦夾不能將膽囊管完全鋏閉 的問題，又可以防止因膽囊管水腫鈦夾術(shù)后脫落的發(fā)生。對于膽囊炎 癥水腫較為嚴(yán)重，不易將膽囊頸送入臍部套管針的患者，筆者根據(jù) McDonald 3等的綜述文獻(xiàn)認(rèn)為LC術(shù)中結(jié)石落入腹腔的發(fā)生率為 10%- 40%勺結(jié)論，應(yīng)用橡膠手套置入取出，這樣既可以解決膽囊頸不 能放入臍部套管針的問題，又能避免因強(qiáng)行將膽囊放入臍部套管針取 出而可能導(dǎo)致勺腹腔殘留結(jié)石，從而減少腹腔膿腫、竇道形成勺可能 性。本組有 2 例在取出膽囊結(jié)石時手套撕破而重新置入手套，將標(biāo)本 及撕破手套置入其中并順利取出。參考文獻(xiàn)1 Rosen M， Ponsky J.Minimally invasive surgery.Endoscopy ， 2001， 33（