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申辦電影放映單位申請表放映單位全稱放映單位地址主管部門影劇院電影隊單位類別城鎮(zhèn)農(nóng)村城鎮(zhèn)農(nóng)村經(jīng) 營國辦聯(lián)辦體 制放映單位出生年月負(fù)責(zé)人姓名性工作職務(wù)出生年月別放映人員配備情況年月日產(chǎn)權(quán)歸屬建立時間郵政編碼電話號碼城鎮(zhèn)開放對內(nèi)小型影劇院俱樂部俱樂部電影廳工會及鄉(xiāng)辦村辦個體辦其它部門辦文化程度職稱何時何地參加過何種持有操作何種機型電影放映培訓(xùn)班發(fā)證單位機型資格證經(jīng)營場所實際經(jīng)營放映廳（個）音響設(shè)備建筑面積座位數(shù)面積型號設(shè)施狀況放放映機數(shù)量設(shè)備購置映型號（套）來源來源設(shè)放映光源購置備主鏡頭光源功率年月及整流器解碼器發(fā)動發(fā)電數(shù)量消型號型號機型號（臺）防功率型號型號材料配揚聲器銀幕置放大器數(shù)量數(shù)量尺寸情消防器材況配置建立放映單位理由審簽 章批年月日意見簽 章年月日說明附件 3：行政審批事項申請機構(gòu)保 證 書局：茲保證本機構(gòu)申辦電影放映經(jīng)營行政許可審批所提供的材料真實有效， 本機構(gòu)未隱瞞不符國家法律法規(guī)的事實， 并愿就該項行政許可申請負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請機構(gòu)（蓋章） ：代表人：年月日（注：本保證書由各申辦機構(gòu)在申請辦理時提供）行政審批事項申請機構(gòu)委 托 書廣電局：茲委托下列人員前往貴局， 全權(quán)負(fù)責(zé)本機構(gòu)申辦電影放映經(jīng)營行政許可審批各項事宜。受托人姓名身份證號碼申請機構(gòu)（蓋章） ：委托人

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