顱腦損傷的護(hù)理

1、重型顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)教學(xué)目的和要求教學(xué)目的和要求1、了解顱腦損傷的概述、發(fā)病機(jī)理2、熟悉重型顱腦損傷臨床表現(xiàn)、診斷 和治療原則 、掌握臨床監(jiān)測(cè)與護(hù)理 一、概述一、概述 二、發(fā)生機(jī)理二、發(fā)生機(jī)理(1)揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3) 胸部擠壓傷： 又稱創(chuàng)傷性窒息外力直接暴力間接暴力(1) 加速性損傷(2) 減速性損傷(3) 擠壓性損傷（一）加速性損傷（一）加速性損傷加速性損傷：運(yùn)動(dòng)的物體 撞 擊 于 靜 止 的 頭 部（打擊傷）。（二）減速性損傷（二）減速性損傷 減速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。（三）擠壓性損傷（三）擠壓性損傷擠壓性損傷：頭部兩側(cè)同時(shí)受外力擠壓所致腦損傷。如嬰

2、兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。（四）（四）揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷：頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷。（五）傳遞性損傷（五）傳遞性損傷 墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷，輕者致殘，重者當(dāng)場(chǎng)斃命。（六）胸部擠壓傷（六）胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓上腔靜脈的血流逆行入顱腦損傷。直接暴力造成直接暴力造成的腦損傷的腦損傷固定固定局限局限無早期昏迷無早期昏迷間接暴力造成間接暴力造成的腦損傷的腦損傷分散分散廣泛廣泛有早期昏迷有早期昏迷三、分類三、分類（一）按是否與外界相通分類：開放性和閉合性（二）按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、 腦挫裂傷、原發(fā)

3、性腦干傷、彌漫性軸突損傷）和繼發(fā)性（血腫、腦水腫）（三）（三） 按昏迷程度分類：按昏迷程度分類：Glasgow 昏迷計(jì)分法昏迷計(jì)分法 輕型：13-14分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi) 中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時(shí) 重型：6-8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上 有人將3-5分者列為特重型。Glasgow 昏迷計(jì)分法（四）按傷情分：（四）按傷情分： 1、輕型（級(jí)）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷30分鐘； 2、中型（級(jí)）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷6小時(shí)，有輕度的生命體征改變； 3、重型（級(jí)）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷6小時(shí)

4、，有明顯的陽性體征。 4、特重型：3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)雙瞳散大、生命體征嚴(yán)重紊亂，深昏迷。重型顱腦損傷重型顱腦損傷四、臨床四、臨床表現(xiàn)表現(xiàn)1、意識(shí)障礙 2、局灶癥狀與體征 3、顱內(nèi)壓增高癥狀 4、水電解質(zhì)紊亂：中樞神經(jīng)受損致腎臟排泄功能及代謝紊亂 5、高滲高血糖非酮性昏迷：嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)或下丘腦垂體受損 6、腦性肺水腫：嚴(yán)重顱腦損傷或顱內(nèi)壓聚增引起下丘腦功能障礙 ，兒茶酚胺釋放入血所致 7、CT和MRI檢查 五、治五、治 療療（一）非手 術(shù) 治 療 1、休息、抬高床頭15300 2、保持呼吸道通暢 3、營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)的平衡 4、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 5、嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)癥處理 6

5、、防止腦水腫 7、促進(jìn)腦功能恢復(fù)（二）手術(shù)治療（二）手術(shù)治療 1、手術(shù)治療指針（1）意識(shí)障礙程度逐漸加重或有一側(cè)瞳孔散大（2）ICP2.7kPa，并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)（3）有局灶性腦損害體征（4）CT 顯示幕上血腫30ml，幕下血腫10ml，或血腫不大，但中線移位明顯，腦室或腦池明顯受壓（5）非手術(shù)治療無效加重者2、手術(shù)方式、手術(shù)方式 （1） 開顱血腫清除術(shù) （2）去骨瓣減壓術(shù) （3）腦室引流術(shù) （4）鉆孔引流術(shù) 六、監(jiān)測(cè)及護(hù)理六、監(jiān)測(cè)及護(hù)理（一）意識(shí)（一）意識(shí) 意識(shí)障礙的程度可視為腦損傷的輕重 1、傳統(tǒng)的意識(shí)分類為： 清醒 模糊 淺昏迷 昏迷 深昏迷。 2、GCS昏迷評(píng)分：總分15分表示 意識(shí)

6、清醒，13-14分輕度，9-12分中度，6-8分重度，4-5分極重度，3分深昏迷，分值越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。傳統(tǒng)的意識(shí)狀態(tài)描寫方法傳統(tǒng)的意識(shí)狀態(tài)描寫方法1）意識(shí)清楚：正常狀態(tài)）意識(shí)清楚：正常狀態(tài)2）意識(shí)模糊：外界反應(yīng)能力降低，語言與合作能力減低，）意識(shí)模糊：外界反應(yīng)能力降低，語言與合作能力減低，但尚未完全喪失。但尚未完全喪失。3）淺昏迷：對(duì)語言已完全無反應(yīng)、對(duì)痛覺尚敏感，痛刺）淺昏迷：對(duì)語言已完全無反應(yīng)、對(duì)痛覺尚敏感，痛刺激能用手作簡單的防御動(dòng)作，或有激能用手作簡單的防御動(dòng)作，或有 回避動(dòng)作，或僅能表回避動(dòng)作，或僅能表現(xiàn)皺眉?，F(xiàn)皺眉。 4）昏迷：痛覺反應(yīng)遲鈍、隨意動(dòng)作已完全喪失，瞳孔對(duì)）昏迷

7、：痛覺反應(yīng)遲鈍、隨意動(dòng)作已完全喪失，瞳孔對(duì)光反應(yīng)與角膜反射尚存在。光反應(yīng)與角膜反射尚存在。5）深昏迷：對(duì)痛刺激的反應(yīng)完全喪失，雙瞳散大，光反）深昏迷：對(duì)痛刺激的反應(yīng)完全喪失，雙瞳散大，光反應(yīng)與角膜反射均消失，可有生命體征應(yīng)與角膜反射均消失，可有生命體征 紊亂紊亂。 瞳孔變化可因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干等部位損傷引起，是反應(yīng)顱內(nèi)血腫大致部位和提示腦疝出現(xiàn)的可靠依據(jù)1、評(píng)估雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射，瞳孔的大小，對(duì)稱性，等圓，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要2、中腦受損瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜；橋腦損傷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失（二）瞳孔（二）瞳孔3、腦疝： 早

8、期：患側(cè)瞳孔略微縮小，但時(shí)間很短，很難觀察 到，繼而瞳 孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常。 中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò) 大，對(duì)光反射遲鈍或消失。 晚期：兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)光反射消失。 瞳孔改變：對(duì)側(cè)腦疝側(cè)（三）生命體征（三）生命體征 1、體溫監(jiān)測(cè) 重型顱腦損傷病人體溫均有明顯升高，持續(xù)高熱可增加腦的代謝加重腦缺氧（1）中樞性體溫升高：常見于腦干及體溫調(diào)節(jié)中樞受損，以物理降溫為主（2）周圍性體溫升高：感染引起，藥物及物理降溫2、脈搏：評(píng)估脈搏的脈率，節(jié)律，強(qiáng)弱，區(qū)分異常脈搏。腦疝的早期脈搏有輕微減慢，而到中期慢而有力，晚期則快而弱3、呼吸：特別注意觀察呼吸頻率，節(jié)

9、律，幅度，形態(tài)，判斷呼吸道是否通暢，是否有呼吸停頓。當(dāng)腦疝發(fā)展至中期時(shí)，呼吸深而慢，到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。4、血壓：顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降，當(dāng)血壓升高，脈壓差加大，表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高癥狀，此時(shí)極易發(fā)生腦疝，應(yīng)提高警惕。 急性顱內(nèi)壓增高可伴有典型的生命體征變化，出現(xiàn)庫欣綜合征 有定位意義 ：原發(fā)性腦損傷引起的局灶性癥狀在受傷時(shí)出現(xiàn)，不會(huì)繼續(xù)加重； 繼發(fā)性腦損傷引起的則在傷后逐漸出現(xiàn)。有多種，其中眼征及錐體束征最重要。1、瞳孔變化：可因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干部位的損傷引起。2、錐體束征：傷后立即出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱，多系對(duì)側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷所致。傷后一段時(shí)間才出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱且進(jìn)行性加重多

10、為小腦幕切跡疝使中腦受壓、錐體束受損所致。（四）神經(jīng)系（四）神經(jīng)系統(tǒng)體征統(tǒng)體征：1、 CT檢查：檢查：（五）特殊監(jiān)測(cè)（五）特殊監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)CT檢查有助 于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā) 性血腫，觀察血 腫的變化，有助 于及時(shí)制定診治 方案，判斷療效。2、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：（）監(jiān)測(cè)的目的）了解顱內(nèi)壓的變化）作為手術(shù)指征的參考）判斷預(yù)后（）監(jiān)測(cè)的方法 六、昏迷病人的護(hù)理：六、昏迷病人的護(hù)理：（一）確保呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道分泌物。（二）抬高床頭1530：（三）體位：每12小時(shí)變換一次體位，有效翻身 叩背。 （四） 營養(yǎng)： 1、早期采用腸道外營養(yǎng)，以維持身體需要，腸功能在恢復(fù)后采用腸內(nèi)營養(yǎng)。 2、以總熱量和

11、蛋白質(zhì)為主，成人每日8400kJ和10g氮。有高熱，感染，肌張力增高或癲癇時(shí)酌情增加。 3、定時(shí)評(píng)估病人 營養(yǎng)狀況： 測(cè)體重，肌豐滿度及血白蛋白，氮平衡，血糖，電解質(zhì)等生化指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)整熱量及其他營養(yǎng)成分。（五）預(yù)防并發(fā)癥 1、壓瘡 2、泌尿系感染 3、肺部感染 4、暴露性角膜炎 5、關(guān)節(jié)僵硬、肌萎縮七、并發(fā)癥的護(hù)理七、并發(fā)癥的護(hù)理（一）繼發(fā)性顱內(nèi)出血：術(shù)后2448小時(shí)（二）中樞性高熱：丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損，術(shù)后 48小時(shí)（三）尿崩癥：蝶鞍區(qū)病變致垂體柄受損（四）消化道出血：下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍所致，大量使用皮質(zhì)激素也可誘發(fā)（五）腦脊液漏：顱底骨折所致（六）外傷癲癇： 1、早期：

12、傷后1個(gè)月以內(nèi) 2、晚期：傷后1個(gè)月以上（七）急性神經(jīng)源性肺水腫：發(fā)生率5%10%，呼吸困難、咳出血性泡沫痰、肺部滿布水泡音；血?dú)夥治鲲@示PaO2 降低和PaCO2升高八、腦室引流管護(hù)理八、腦室引流管護(hù)理（一 ）嚴(yán)格無菌操作，接頭處用無菌紗布包裹（二）引流袋的最高處距側(cè)腦室的距離1015cm。 （三）注意引流速度，禁忌流速過快，避免顱內(nèi)壓 降低。 （四）控制腦脊液引流量，每日不超過500ml為宜 （五）注意觀察腦脊液性質(zhì)，若有大量新鮮血液流出提示腦室內(nèi)出血，若為混濁液流出則提示感染，異常時(shí)應(yīng)作相應(yīng)處理。 （六）引流管妥善固定，保持引流通暢，防止受壓、扭曲、折疊 （七）翻身、轉(zhuǎn)移和搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)暫

13、夾閉 （八）引流管一般不超過57天，開顱術(shù)后不超過34天，拔管前試行夾管試驗(yàn)，抬高引流管，觀察有無顱內(nèi)壓增高征象，拔管后如有腦脊液漏，應(yīng)縫合以免引起顱內(nèi)感染。 九、氣九、氣 管管 切切 開開 護(hù)護(hù) 理理 （ 一）保持呼吸道通暢一）保持呼吸道通暢 1、吸痰指征（時(shí)機(jī)） 2、吸痰管的選擇及吸痰時(shí)間 3、加強(qiáng)氣道濕化 4、室內(nèi)保持適當(dāng)?shù)臏囟燃皾穸?5、 加強(qiáng)翻身叩背、鼓勵(lì)咳痰（二）防止切口感染（二）防止切口感染 1、吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作 2、注意觀察氣切口處情況 3、每日常規(guī)更換氣切口處紗布兩次 4、注意觀察痰液的量及性狀，定期作痰培養(yǎng)（三）預(yù)防套管脫出（三）預(yù)防套管脫出 1、氣管套管系帶應(yīng)打3個(gè)外科結(jié)，松緊可以 容納一個(gè)手指 2、經(jīng)常檢查系帶松緊度和牢固性 3、有皮下氣腫者消退后重新調(diào)整系帶松緊 （四）（四）氣管切開