危重癥診斷及搶救成功標(biāo)準(zhǔn)

1、危重癥診斷及搶救成功標(biāo)準(zhǔn)湛江市第二人民醫(yī)院廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急、危重病人的診斷與搶救成功標(biāo)準(zhǔn)湛江市第二人民醫(yī)院急診科編急、危重病人的診斷與搶救成功標(biāo)準(zhǔn)（湛江市第二人民醫(yī)院）急、危重癥系指由于各種原因造成危及生命或生 命重要器官功能者，如不采取搶救措施即難于緩解或 有嚴(yán)重致殘危險(xiǎn)的某些綜合癥或疾病。搶救成功的含義是指通過(guò)搶救使得危及生命的 體征或嚴(yán)重致殘的危險(xiǎn)得以解除，病情平穩(wěn)達(dá)到二十 四小時(shí)以上。一、心臟驟停【診斷要點(diǎn)】1 .心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)分奪秒，簡(jiǎn)要詢問(wèn)有 無(wú)雙眼上翻突然意識(shí)喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀。2 .有無(wú)急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)

2、 等病史。3 .突發(fā)阿-斯綜合癥。4 .有心電監(jiān)測(cè)者，心電圖出現(xiàn)心室顫動(dòng)、停搏、心電活動(dòng)與機(jī)械 分離?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1 .第一期復(fù)蘇（院前急救）胸外按壓有效時(shí)，可捫到頸動(dòng)脈或股 動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔縮小，對(duì)光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮壓n 8kpa,達(dá)不 到以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。2 .第二期復(fù)蘇（院內(nèi)急救）措施有效時(shí)，病人自動(dòng)心搏恢復(fù)， 皮 膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識(shí)的恢復(fù)， 達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn) 為無(wú)效。3 .第三期處理（ICU處理）是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的 處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，無(wú)繼發(fā)感染等 表現(xiàn)即為痊愈，未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即為好轉(zhuǎn)二、休克休克是一種因出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷

3、、感染、過(guò)敏、中毒或心休克、泵 衰竭等原因引起的急性循環(huán)功能不全綜合征。其共同表現(xiàn)為：微循環(huán) 功能障礙、組織和器官血流灌注不足、缺氧、酸中毒、機(jī)體“內(nèi)環(huán)境” 穩(wěn)定性破壞及組織代謝紊亂與器官功能的衰3【診斷要點(diǎn)】L休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白、濕熱,血壓正常或稍低，收縮壓在10. 6613. 33kPa (80lOOmmHg),脈壓低于2.66kPa (20mmHg),脈搏快而弱(100120次/分)，白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。2.休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種1er。展休克表現(xiàn)為血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷 休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚

4、蒼白，末梢紫維，脈細(xì)速，四肢厥冷，尿量 減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒C白細(xì)胞升高或低于正常，但 有極明顯核左移、血小板減少等。3 .休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，澹妄或昏迷，血壓下降明顯, 脈細(xì)速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫維，出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀 斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】L四肢轉(zhuǎn)溫，紫絹消失。4 .停用升壓藥物后每小時(shí)尿量超過(guò)20ml o5 .動(dòng)脈收縮壓在12Kpa(90mmHg)以上。6 .脈壓大于 4. 0Kpa(30mmHg) o三、急性左心衰竭各種原因使左心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇減少致嚴(yán)重的左心室或 左心房舒張壓增高，肺循環(huán)淤血的綜合征。突然發(fā)生較嚴(yán)重的呼吸困

5、 難、端坐呼吸、紫綃、咳大量粉紅色漿液性泡沫樣痰，兩肺可聞細(xì)小 濕羅音，心臟聽(tīng)診?？陕劚捡R律?！驹\斷要點(diǎn)】1 .有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。2 .雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽(tīng)到奔馬律。3 .X線檢查示肺門增大，心界增大?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1 .呼吸困難緩解。2 .肺羅音消失或明顯減少。3 .心律減慢。4 . 一般情況平穩(wěn)。四、急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是由于通氣及/或換氣功能障礙而引起的低氧血癥 及/或二氧化碳潴留，從而導(dǎo)致一系列功能和代謝嚴(yán)重紊亂的綜合征?！驹\斷要點(diǎn)】1 .呼吸困難，發(fā)絹，肺性腦病。2 .血?dú)夥治觯弘m提高吸入氧濃度（FiO2）但氧分壓PaO2仍小于8.0kpa（60mm

6、Hg卜3 .出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征（RDS）早期征象：過(guò)度通氣，主要表現(xiàn)為： 呼吸急促，低碳酸血癥及呼吸性堿中毒，經(jīng)吸氧后 呼吸困難不緩解。【搶救成功標(biāo)準(zhǔn)】1 .呼吸困難緩解至病前狀態(tài)。2 .神志清醒。3 .血?dú)夥治觯貉醴謮篜aO次于8.0kpa（60mmHg或二氧化碳分壓PaCO2j、于 6.6kpa(50mmHg)。五、急性呼吸窘迫綜合征依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷, 尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)【診斷要點(diǎn)】1 .具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。2 .呼吸頻數(shù)或窘迫>28次/分。3 .低氧血癥：PaO2< 8kPa（60mmHg）或氧合指數(shù)（PaO2/FIO2） <3

7、00（PaO2單位為mmH4 .X線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。5 .除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。典型的ARDS臨床過(guò)程可 分為四期：（1） I期：以原發(fā)病為主，可無(wú)呼吸窘迫征象。（2） II期: 潛伏期（外觀穩(wěn)定期）。多發(fā)生于原發(fā)病后648小時(shí)內(nèi)，呼吸頻率 增加，PaO2g度降低，PaCO降低，肺部體征及胸部X線無(wú)異常。（3） 出期：急性呼吸衰竭期。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部 ） 線有小片狀浸潤(rùn)影，以后可融合成實(shí)變影，PaO2明顯下降。（4） IV期：終末期。進(jìn)行性昏迷，PaO2a劇下降，PaCO2曾高，繼之心衰， 周圍循環(huán)衰竭，以至死亡?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1

8、 .呼吸窘迫明顯好轉(zhuǎn)，呼吸率接近正常，皮膚顏色逐漸恢復(fù)2 .血?dú)饣謴?fù)正?；蚪咏? .胸片好轉(zhuǎn) 六、彌散性血管內(nèi)凝血【診斷要點(diǎn)】1 .多發(fā)性出血傾向；2 .不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)共竭或休克；3 .多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征， 如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞 死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。4 .實(shí)驗(yàn)室檢查：同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常。（1）血小板計(jì)數(shù)< 100X 10 /L或呈 進(jìn)行性下降。（2）血漿纖維蛋白原含量< 1.5g/L或呈進(jìn)行性下降。（3） 3P 試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿 FDP> 20mg/ L（肝病 FDP> 60mg7 9 L）, 或D一二聚體水平升高（陽(yáng)性

9、）。（4）凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng) 3秒 以上（肝病者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) 5秒以上）。（5）周圍血破碎紅細(xì)胞 2% （6）纖溶酶原含量及活性降低。（7）抗凝血酶HI（AT-m）含量 及活性降低。（8）血漿因子m：C活性低于50%。（9）血漿凝血酶一 抗凝血酶試驗(yàn)（TAT）濃度升高。（10）血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復(fù)合 物濃度升高。（11）血（尿）纖維蛋白肽A（FPA）水平增高。【搶救成功標(biāo)準(zhǔn)】1 .全身維循環(huán)改善，休克糾正，低氧血癥消除，腎功能改善。2 .血小板計(jì)數(shù)在 100X 109/L以上。3 .其它檢驗(yàn)項(xiàng)目恢復(fù)正?；蜻_(dá)到病前水平。七、急性腎功能衰竭因腎臟急性損害使腎功能急劇進(jìn)行性減退，導(dǎo)致氮

10、質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的綜合癥。主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高血鉀、代 謝性酸中毒，常伴少尿或無(wú)尿，水腫、低血鈉、低血鈣?！驹\斷要點(diǎn)】1.少尿（小于400ml/日）或無(wú)尿（小于100ml），并能排除腎前性或 腎后性因素所致者。2.24小時(shí)尿量超過(guò) 400ml ,但迅速出現(xiàn)氮質(zhì)血癥（尿素氮>21.42 mmol 或肌酊n 353.61mmol/L,并逐日力口重。3.血鉀在6mmol/L（6.0Emg/L）以上，EKC T波高尖、QR酸增 寬?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1 .腎功能恢復(fù)至病前水平。2 .水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)狀態(tài)得到糾正。八、腦疝由于顱內(nèi)壓力增高，造成腦組織移位，危及生命。臨床上常

11、見(jiàn)為小腦幕切跡疝（題葉鉤回疝）和枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）?！驹\斷要點(diǎn)】1 .進(jìn)行性意識(shí)障礙。2 .一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失，或伴有對(duì)側(cè)肢體力弱， 錐體束征陽(yáng)性?；螂p側(cè)瞳孔散大，出現(xiàn)去腦強(qiáng)直。3 .明顯脈搏減慢，血壓升高或突然下降。4 .呼吸減慢，不規(guī)則或出現(xiàn)呼吸暫停。【搶救成功標(biāo)準(zhǔn)】意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓恢復(fù)正?；蚧謴?fù)至搶救前水平九、高血壓急癥【診斷要點(diǎn)】1 .高血壓危象以收縮壓升高為主， 26.7kPa(200mmHg),甚至可高達(dá) 33.3kPa(250mmHg出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、手足發(fā)抖、惡心、 面色蒼白或潮紅、視力模糊、黑朦、短暫失明、一過(guò)性偏癱、失語(yǔ)、 感覺(jué)障

12、礙等。生化檢測(cè)示血中游離腎上腺素和(或)去甲腎上腺素增 高，血糖升高。2 .高血壓腦病血壓以舒張壓升高為主，16.0kPa(120mmHg)出現(xiàn)腦水腫，顱 內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者 僅有煩躁，意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時(shí) 性偏癱、失語(yǔ)等；腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部 CT顯示腦 水腫改變。3 .惡性高血壓起病較緩慢，病情進(jìn)展急，舒張壓持續(xù)顯著增高， 17.3kPa(130mmHg)常見(jiàn)嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水 腫；持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加。【搶救成功標(biāo)準(zhǔn)】1 .降壓要求指標(biāo)：收縮壓降至 21.322.

13、6kPa(160170mmHg) 舒張壓降至13.314.7kPa(100110mmH或稍低即可。2 .抽搐得到控制。3 .顱內(nèi)高壓癥狀緩解。4 .心腦腎并發(fā)癥得到糾正十、顱腦外傷【診斷要點(diǎn)】1 .急性（傷后三日內(nèi)）特急性（傷后12小時(shí)內(nèi)）發(fā)生的各種類 型血腫、包括硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫，腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)多發(fā)血 腫和腦室內(nèi)血腫。2 .廣泛嚴(yán)重腦挫裂傷，腦干損傷以及下視丘損傷。昏迷時(shí)間在 12小時(shí)以上，有神經(jīng)系統(tǒng)某些陽(yáng)性體征，生命體征有明顯變化。3 .開(kāi)放性顱腦損傷及顱腦火器傷。除有頭皮及顱骨損傷外，硬腦 膜破裂，腦組織穿通性或盲管型損傷伴有或沒(méi)有腦組織外溢或膨出， 常合并腦水腫及血腫?！緭尵?/p>

14、成功標(biāo)準(zhǔn)】1 .顱內(nèi)血重徹底清除，腦水腫消退。2 .腦疝解除、生命體征平穩(wěn)。3 .在搶救期間，有消地控制合并癥和并發(fā)癥。十一、腦血管病因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、高血壓、腦動(dòng)脈硬化所致出血?！驹\斷要點(diǎn)】1 .顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂及顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形出血合并血腫， 并經(jīng)CT證 實(shí)。2 .腦出血經(jīng)CT檢查血腫量30ml,癥狀體征明顯，需急診手術(shù) 者。或血腫逐漸增大將導(dǎo)致嚴(yán)重后果者。3 .出現(xiàn)腦疝前期或腦疝癥狀。4 .嚴(yán)重意識(shí)障礙或伴有嚴(yán)重局灶癥狀和體征。【搶救成功標(biāo)準(zhǔn)】1 .血腫經(jīng)手術(shù)清除。2 .腦疝解除，生命體征平穩(wěn)。3 .意識(shí)障礙恢復(fù)正常。4 .搶救期間有效地控制合并癥及并發(fā)癥。十二、肢體，脊柱創(chuàng)傷【診

15、斷要點(diǎn)】1 .嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是多發(fā)性骨折、失血量多，導(dǎo)致休克。2 .長(zhǎng)時(shí)間被重物擠壓引用起擠壓綜合癥。3 .嚴(yán)重骨盆骨折、引起休克或合并腹腔臟器損傷。4 .創(chuàng)傷合并特殊感染（破傷風(fēng)或氣性壞疽）。【搶救成功標(biāo)準(zhǔn)】創(chuàng)傷及其并發(fā)癥得到適當(dāng)治療（手術(shù)或藥物）后生命體 征平穩(wěn)十三、中毒性細(xì)菌性痢疾本病系由痢疾桿菌引起，起病急驟，以高熱、驚厥、昏迷、循環(huán) 衰竭等為臨床主要特征，凡具有以下任何一項(xiàng)者，均屬搶救?！驹\斷要點(diǎn)】1 .超高熱，體溫持續(xù)在40.5 ° C以上。2 .休克。3 .昏迷，抽搐，瞳孔變化，呼吸節(jié)律不整等腦水腫及腦疝癥狀?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1 .體溫下降至39'C以下。2 .休

16、克糾正。3 .驚厥停止，神志轉(zhuǎn)清，呼吸平穩(wěn)。 十四、癲癇持續(xù)狀態(tài)【診斷要點(diǎn)】1 .有無(wú)上呼吸道感染、高熱、先天性腦發(fā)育障礙、產(chǎn)傷、 顱腦 外傷、各類腦炎、腦膜炎、腦及全身寄生蟲(chóng)病、腦瘤、開(kāi)顱手術(shù)等病史。2 .既往有無(wú)抽搐發(fā)作史。3 .抽搐時(shí)有無(wú)視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。4 .抽搐時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙、尿失禁、舌咬傷史等。5 .典型的癲癇發(fā)作連續(xù)發(fā)作不斷，發(fā)作間期意識(shí)無(wú)恢復(fù)或一次癲 癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。【搶救成功標(biāo)準(zhǔn)】1 .連續(xù)抽搐得到控制。2 .病人意識(shí)得到恢復(fù)。十五、心律失常1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速【診斷要點(diǎn)】1 .心悸突然發(fā)作及突然終止病史。2 .根據(jù)心率、持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)病

17、不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、 心絞痛、急性肺水腫及低血壓。3 .心律快而絕對(duì)規(guī)則。4 .心電圖示：心率150240次/分，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則； QRS波形 態(tài)基本同竇性；逆行P波。2、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速【診斷要點(diǎn)】1 .心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)；2 .心臟聽(tīng)診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波（炮音）；3 .心電圖：連續(xù)三個(gè)或以上的室性異位激動(dòng)；心室率超過(guò) 100/ 分，節(jié)律整齊或輕度不整齊； QRS波群增寬（0.12s）,有繼發(fā)ST-T 改變；房室分離；心室?jiàn)Z獲，室性融和波。3、心房纖顫【診斷要點(diǎn)】1 .心悸、乏力、焦慮。2 .或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙。3 .體征：第一心音強(qiáng)弱不等

18、，心律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短細(xì)，低血壓。4 .心電圖：P波消失。出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的 f波，頻率350600次/分。R-R間期絕對(duì)不等。4、H、出度房室傳導(dǎo)阻滯【診斷要點(diǎn)】1 .頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史。2 . Adams-Stokes綜合片病史。3 .心室率緩慢。4 .心電圖示：（1）二度I型房室傳導(dǎo)阻滯：P R間期逐漸延長(zhǎng)， 直至P波受阻，QR酸脫漏；RR間期逐漸縮短，直至P波受阻； 包含受阻P波的R R間期小于兩個(gè)P- P間期之和。（2）二度II型房 室傳導(dǎo)阻滯：有間歇受阻的P波和心室脫漏；PR間期恒定，可正 常、可延長(zhǎng)；可伴有 QRS波間期延長(zhǎng)。（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：P 波與QR酸群無(wú)關(guān)。心房速率較心室速率快。QRS時(shí)限可正?；蜓?長(zhǎng)。心室速率常小于4060次/ min?！疽陨蠍盒孕穆墒С尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1 .快速性心律失常轉(zhuǎn)為竇性心律持續(xù) 24小時(shí)以上且血壓穩(wěn)定48 小時(shí)以上。2 .房室傳導(dǎo)阻滯消失或恢復(fù)至II度以下，心室律50次/分穩(wěn) 定48小時(shí)以上十六、甲亢