高齡患者股骨粗隆間骨折加長柄人工股骨頭置換術的臨床體會ppt課件

1、1；.l 股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，多見于老年人，男性多于女性，約為15 1，屬于關節(jié)囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供應豐富，很少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。治療以非手術療法為主。凡傷后髖內翻越嚴重，骨折越不穩(wěn)定，反之，原始髖內翻越輕或無內翻者，骨折越趨穩(wěn)定。因此，骨折的穩(wěn)定性似與骨折走向方向無關。 2；.3；.l一、以非手術療法為主，應糾正下肢短縮，外旋和髖內翻畸形。主要為牽引療法，適用于所有類型的粗隆間骨折。但高齡患者長期臥床易出現多種并發(fā)癥如肺部感染、尿路感染、褥瘡及下肢深靜脈血栓形成等，增加死亡風險。 4；.l二、手術療法： 近年來多主張用內固定療法，

2、特別對年齡較高，不能耐受長期臥床的病人更為適用。包括以下幾種內固定方法：l1. Gamma釘固定 90年代初，一些國家采用Gamma釘，即一根帶鎖髓內針，斜穿一根通過股骨頭頸部粗螺絲釘，因主釘通過髓腔，從生物力學分析，力線離股骨頭中心近，因此Gamma釘股骨內側可承受較大應力，可達到早期下地負重的目的。l2. 釘板類內固定 本方法適用于成人各種類型骨折，常用的內固定有DHS(動力性髖螺釘)和Charnley滑動加壓釘等。l3. 加長柄人工股骨頭置換術。等等。5；. 過去認為AO 130度角鋼板適合治療成人的各種類型的粗隆間骨折，對高齡或仍處于代償期的心腦肺疾病不能長期臥床患者尤為適用，甚至比R

3、ichard釘治療粗隆間骨折更有優(yōu)勢，但隨著DHS、PFN、PFNA和人工關節(jié)置換術等多種內固定方法的出現，治療粗隆間骨折，尤其是有骨質疏松、并粗隆間粉碎性骨折的老齡患者就有了更多更好的選擇，縱使國外早在20 世紀 70 年代就已開始應用人工股骨頭置換技術治療老年人不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折,并取得較滿意的療效，但在我國至今尚有爭議。筆者在2006年11月至2010年11月期間，以加長柄人工股骨頭置換術治療48例老年Evans III、IV、V型粗隆間骨折患者，在早期下地負重、迅速恢復髖關節(jié)功能到傷前水平及減少墜積性肺炎等并發(fā)癥等方面，均取得了良好效果。療效滿意。6；. 所用的假體均為北京春麗公司

4、的骨水泥型加長柄股骨頭假體，手術均采用連續(xù)硬膜外麻醉，采用髖后外側Moore入路，側臥位，患側向上，沿臀大肌方向，分開臀中肌及闊筋膜張肌，將患肢逐漸內收、內旋，顯露股骨大、小轉子及髖關節(jié)囊 , 將關節(jié)囊作T形切開 , 這時可清楚顯露股骨頸及股骨頭。保留股骨距1cm截骨，截骨后將股骨頭取出。保留大粗隆、小粗隆等大的骨折塊，尤其注意保護大粗隆與股骨上端之間相連的筋膜纖維，以便將大粗隆解剖復位，在內旋股骨時，可用骨鉤拉住大粗隆同股骨干一起旋轉，而不要切斷大粗隆與股骨上端之間相連的筋膜纖維，使其分開。擴髓時采用較小的擴鉆，避免使用暴力，盡可能不損傷骨皮質，去除干凈髓腔內物，并將最后擴髓尺寸的髓腔銼插人

5、骨髓腔，并以此為支撐分別整復大小粗隆及粗隆部前后部骨折塊，在骨塊上鉆孔，穿阿斯萊線反復捆扎拉緊固定 , 然后移去髓腔銼，按標準骨水泥型假體置換植入假體，本組全部使用骨水泥型雙極頭加長柄假體。待骨水泥硬化后，測試關節(jié)活動度及穩(wěn)定情況，滿意后，則縫合切口，放置引流球持續(xù)負壓吸引。手術方法 7；. 去枕平臥、禁飲食6h，低流量吸氧、心電監(jiān)護、血氧飽和度、血壓監(jiān)測6h，q2h記錄，基礎疾病較多，體質較差的患者給予中心靜脈壓監(jiān)測，患肢以軟枕抬高，置于外展中立位，根據術中出血情況決定是否馬上急復血常規(guī)、急診生化，術后第二天早晨常規(guī)急復血常規(guī)、急診生化，根據情況給予輸血、補液支持等處理，預防性抗生素3天及低

6、分子肝素鈣抗凝預防深靜脈栓塞治療 1 周。所有患者術后第二天開始患肢CPM鍛煉。術后3天開始床邊做起，第4天開始扶助行器半負重行走。 術后處理 8；. 全部患者均獲得超過半年的隨訪時間。手術后1周即獲得Harris評分有明顯上升，術后1月就已經髖關節(jié)的功能已經非常令人滿意，絕大多數患者滿意的程度最起碼能維持半年。本組觀察中，有1例在術后1月內因內科疾病死亡，1例在術后3月內因再次摔傷致假體松動。結果 9；.病例資料： 焦嬌，女，77歲,因跌倒致傷左髖部疼痛活動受限6小時入院。 入院體查：左髖瘀腫、壓痛，活動受限，左下肢屈髖屈膝內收畸型。 骨盆正位片示左股骨粗隆間完全性骨折。典型病例一10；.

7、術前 術后CR照片11；.典型病例二12；. 術前 術后CR照片13；. 在過去的10年DHS 等滑動髖螺釘系統在治療穩(wěn)定型股骨粗隆間的骨折中已成為標準方法, 甚至用于治療Evans III型以上非穩(wěn)定的粗隆間骨折，但高齡不穩(wěn)定型骨折患者DHS不應首選，尤其是在逆股骨粗隆間骨折中骨折線往往會和股骨頸的走行相一致的, 這樣當負重時其縱向壓力會對外側鋼板產生向外的剪力, 這一剪力長時間的作用會使鋼板折斷。同時這一剪力還有將股骨頸內動力螺釘向外拉的作用, 這樣會使整個固定系統瓦解松動。這是應用DHS 治療逆股骨粗隆間骨折的一大缺點。14；. 高齡患者普遍伴有不同程度的骨質疏松，甚至大部分出現股骨頭呈

8、空心改變，小粗隆廣泛缺損，若單純依靠內固定，恐怕遠期有鋼板斷裂、螺釘松動的風險。 以DHS為代表的髓外固定并不能獲得良好的復位效果和遠期療效，手術整復的難度大，軟組織損傷較重，手術創(chuàng)傷大，而且手術時間及麻醉時間較長，風險也就相應地增加了。15；. 從力學角度分析，患者在負重后, 應力傳導至髓內釘遠端, 集中于遠端主釘尾部及鎖釘與主釘的交界處，在長期應力下易產生該部位的骨折。同時, 股骨遠端側方皮質鉆孔將顯著減弱局部骨質強度。這些因素都增加了術后股骨干骨折的發(fā)生率。因為股骨粗隆間骨折位置較股骨頸位置低，若使用標準股骨柄，插入的股骨柄相對較短，影響了穩(wěn)定性，長柄股骨柄假體通過股骨狹部，使股骨距承受的壓應力幾乎為零, 有效克服了粗隆部因骨質粉碎、局部缺乏支撐點的力學缺陷。 16；. 高齡患者股骨粗隆間骨折即使行髖部骨質重建，其骨骼內部也存在不同程度的骨質缺損，骨水泥能夠提供即刻的機械穩(wěn)定，使人工假體與股骨完全適應并融為一體，并把應力從假體近端傳至股骨遠端。骨水泥對假體的良好固定，提供了容積充填及微鎖固定,也為骨水泥型髓內固定良好的遠期療效提供了有力的理論證據。17；. 隨著年齡的增大，老年患者行二次手術