014號--上市公司獨(dú)立董事候選人及提名人聲明

1、上市公司信息披露公告格式第14號 上市公司獨(dú)立董事候選人及提名人聲明公告格式證券代碼： 證券簡稱： 公告編號：XXXXXX股份有限公司 獨(dú)立董事提名人聲明提名人XXX 現(xiàn)就提名 XXX 為XXXXXX股份有限公司第 XX 屆董事會獨(dú)立董事候選人發(fā)表公開聲明。被提名人已書面同意出任XXXXXX股份有限公司（屆次）董事會獨(dú)立董事候選人。本次提名是在充分了解被提名人職業(yè)、學(xué)歷、職稱、詳細(xì)的工作經(jīng)歷、全部兼職等情況后作出的，提名人認(rèn)為被提名人符合相關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和深圳證券交易所業(yè)務(wù)規(guī)則對獨(dú)立董事候選人任職資格及獨(dú)立性的要求，具體聲明如下：一、根據(jù)公司法等法律、行政法規(guī)及其他有關(guān)

2、規(guī)定，被提名人具備擔(dān)任上市公司董事的資格。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_二、被提名人符合XXXXXX 股份有限公司章程規(guī)定的任職條件。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_三、被提名人已經(jīng)按照中國證監(jiān)會上市公司高級管理人員培訓(xùn)工作指引的規(guī)定取得獨(dú)立董事資格證書。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_四、被提名人及其直系親屬、主要社會關(guān)系均不在XXXXXX股份有限公司及其附屬企業(yè)任職。 是 否 如否，請說明具體情形_五、被提名人及其直系親屬不是直接或間接持有XXXXXX股份有限公司已發(fā)行股份1%以上的股東，也不是該上市公司前十名股東中自然人股東。 是 否 如否，請說明具體情形_六、被提名人及其直系親屬不在直接或

3、間接持有XXXXXX股份有限公司已發(fā)行股份5%以上的股東單位任職，也不在該上市公司前五名股東單位任職。 是 否 如否，請說明具體情形_七、被提名人及其直系親屬不在XXXXXX股份有限公司控股股東、實際控制人及其附屬企業(yè)任職。 是 否 如否，請說明具體情形_八、被提名人不是為XXXXXX股份有限公司或其附屬企業(yè)、XXXXXX股份有限公司控股股東提供財務(wù)、法律、管理咨詢、技術(shù)咨詢等服務(wù)的人員。 是 否 如否，請說明具體情形_九、被提名人不在與XXXXXX股份有限公司及其控股股東、實際控制人或者各自的附屬企業(yè)有重大業(yè)務(wù)往來的單位任職，也不在有重大業(yè)務(wù)往來單位的控股股東單位任職。 是 否 如否，請說明

4、具體情形_十、被提名人在最近一年內(nèi)不具有前六項所列情形。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十一、被提名人不是被中國證監(jiān)會采取證券市場禁入措施，且仍處于禁入期的人員； 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十二、被提名人未被證券交易所公開認(rèn)定不適合擔(dān)任上市公司董事、監(jiān)事和高級管理人員； 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十三、被提名人最近三年內(nèi)未受到中國證監(jiān)會處罰； 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十四、被提名人最近三年未受到證券交易所公開譴責(zé)或三次以上通報批評的； 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十五、最近一年內(nèi)，被提名人、其任職及曾任職的單位不存在其他任何影響被提名人獨(dú)立性的情形。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十六、被

5、提名人擔(dān)任獨(dú)立董事不違反公務(wù)員法的相關(guān)規(guī)定。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十七、被提名人不是黨的機(jī)關(guān)、人大機(jī)關(guān)、政府機(jī)關(guān)、政協(xié)機(jī)關(guān)、審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)等其他列入依照、參照公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)、單位的現(xiàn)職中央管理干部。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十八、被提名人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬在與本人原工作業(yè)務(wù)直接相關(guān)的上市公司任職的中央管理干部。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十九、被提名人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬任獨(dú)立董事職務(wù)未按規(guī)定獲得本人原所在單位黨組（黨委）及中央紀(jì)委、中央組織部同意的中央管理干部。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_二十、被提名人不是已經(jīng)離職和退（離）休后

6、三年后，且擬任獨(dú)立董事職務(wù)尚未按規(guī)定向本人所在黨委黨組（黨委）報告并備案的中央管理干部。 是 否 如否，請詳細(xì)說明_二十一、被提名人此次擬任獨(dú)立董事，不屬于中央管理干部在離職和退（離）休后三年內(nèi)在原任職務(wù)管理地區(qū)和業(yè)務(wù)范圍內(nèi)外商持股占25%以上的上市公司任職的情形。 是 否 如否，請詳細(xì)說明_二十二、被提名人擔(dān)任獨(dú)立董事不會違反中央紀(jì)委、教育部、監(jiān)察部關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校反腐倡廉建設(shè)的意見中關(guān)于高校領(lǐng)導(dǎo)班子成員兼任職務(wù)的規(guī)定。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_二十三、被提名人擔(dān)任獨(dú)立董事不會違反中國保監(jiān)會保險公司獨(dú)立董事管理暫行辦法的規(guī)定。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_二十四、被提名人擔(dān)任獨(dú)立董事不會

7、違反中國人民銀行股份制商業(yè)銀行獨(dú)立董事和外部監(jiān)事制度指引的規(guī)定。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_二十五、被提名人擔(dān)任獨(dú)立董事不會違反中國證監(jiān)會證券公司董事、監(jiān)事和高級管理人員任職資格監(jiān)管辦法的規(guī)定。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_二十六、被提名人擔(dān)任獨(dú)立董事不會違反其他有關(guān)部門對于董事、獨(dú)立董事任職資格的相關(guān)規(guī)定。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_二十七、包括XXXXXX股份有限公司在內(nèi)，被提名人兼任獨(dú)立董事的上市公司數(shù)量不超過5家，同時在XXXXXX股份有限公司未連續(xù)擔(dān)任獨(dú)立董事超過六年。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_二十八、本提名人已經(jīng)根據(jù)深圳證券交易所獨(dú)立董事備案辦法要求，督促公司董事會將獨(dú)立董

8、事候選人的職業(yè)、學(xué)歷、職稱、詳細(xì)的工作經(jīng)歷、全部兼職情況等詳細(xì)信息予以公示。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_二十九、被提名人過往任職獨(dú)立董事期間，不存在經(jīng)常缺席或經(jīng)常不親自出席董事會會議的情形； 是 否 不適用 最近三年內(nèi)，被提名人在本次提名上市公司任職期間應(yīng)出席董事會會議_次， 未出席 _次。（未出席指未親自出席且未委托他人）三十、被提名人過往任職獨(dú)立董事期間,不存在未按規(guī)定發(fā)表獨(dú)立董事意見或發(fā)表的獨(dú)立意見經(jīng)證實明顯與事實不符的情形； 是 否 不適用 如否，請詳細(xì)說明：_三十一、被提名人最近三年內(nèi)不存在受到中國證監(jiān)會以外的其他有關(guān)部門處罰的情形； 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_三十二、被提名人不

9、存在同時在超過五家以上的上市公司擔(dān)任董事、監(jiān)事或高級管理人員的情形； 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_三十三、被提名人不存在年齡超過70歲，并同時在多家公司、機(jī)構(gòu)或者社會組織任職的情形。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_ 三十四、被提名人不存在影響?yīng)毩⒍抡\信勤勉和獨(dú)立履行職責(zé)的其他情形。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_本提名人保證上述聲明真實、準(zhǔn)確、完整,沒有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏；否則，本提名人愿意承擔(dān)由此引起的法律責(zé)任和接受深交所的處分。本提名人授權(quán)公司董事會秘書將本聲明的內(nèi)容通過深圳證券交易所上市公司業(yè)務(wù)專區(qū)（中小企業(yè)板業(yè)務(wù)專區(qū)或創(chuàng)業(yè)板業(yè)務(wù)專區(qū)）錄入、報送給深圳證券交易所，董事會秘書的上

10、述行為視同為本提名人行為，由本提名人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。提名人（蓋章）：XXXX年XX月XX日披露公告所需報備文件：1提名人簽署的聲明。2提名人的身份證明。3董事會決議。4深交所要求的其他文件。XXXXXX股份有限公司獨(dú)立董事候選人聲明聲明人XXX，作為XXXXXX股份有限公司（屆次）董事會獨(dú)立董事候選人，現(xiàn)公開聲明和保證，本人與 XXXXXX 股份有限公司之間不存在任何影響本人獨(dú)立性的關(guān)系，且符合相關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和深圳證券交易所業(yè)務(wù)規(guī)則對獨(dú)立董事候選人任職資格的要求，具體聲明如下：一、本人不存在公司法第一百四十七條規(guī)定不得擔(dān)任公司董事情形； 是 否 如否，請詳細(xì)說明：

11、_ 二、本人符合該公司章程規(guī)定的任職條件； 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_ 三、本人已經(jīng)按照中國證監(jiān)會上市公司高級管理人員培訓(xùn)工作指引的規(guī)定取得獨(dú)立董事資格證書； 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_ 四、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬、主要社會關(guān)系不在該公司及其附屬企業(yè)任職。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_五、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬沒有直接或間接持有該公司1%以上的已發(fā)行股份或是該公司前十名股東。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_六、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬沒有在直接或間接持有上市公司已發(fā)行股份5%以上的股東單位或者在上市公司前五名股東單位任職。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_七、最近一年內(nèi)，本

12、人及本人直系親屬不在該公司控股股東、實際控制人及其附屬企業(yè)任職。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_八、本人不是為XXXXXX股份有限公司或其附屬企業(yè)、XXXXXX股份有限公司控股股東提供財務(wù)、法律、管理咨詢、技術(shù)咨詢等服務(wù)的人員。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_九、本人不在與該公司及其控股股東、實際控制人或者各自的附屬企業(yè)有重大業(yè)務(wù)往來的單位任職，也不在該有重大業(yè)務(wù)往來單位的控股股東單位任職。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十、本人在最近一年內(nèi)不具有前六項所列情形。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十一、本人不是被中國證監(jiān)會采取證券市場禁入措施，且仍處于禁入期的人員； 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十二、本

13、人未被證券交易所公開認(rèn)定不適合擔(dān)任上市公司董事、監(jiān)事和高級管理人員； 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十三、本人最近三年內(nèi)未受到中國證監(jiān)會處罰； 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十四、本人最近三年內(nèi)未受到證券交易所公開譴責(zé)或三次以上通報批評； 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十五、最近一年內(nèi)，本人、本人任職及曾任職的單位不存在其他任何影響本人獨(dú)立性的情形。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_十六、本人擔(dān)任獨(dú)立董事不違反公務(wù)員法相關(guān)規(guī)定。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_ 十七、本人不是黨的機(jī)關(guān)、人大機(jī)關(guān)、政府機(jī)關(guān)、政協(xié)機(jī)關(guān)、審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)等其他列入依照、參照公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)、單位的現(xiàn)職中央管理干部。 是 否

14、 如否，請詳細(xì)說明：_ 十八、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬在與本人原工作業(yè)務(wù)直接相關(guān)的上市公司任職的中央管理干部。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_ 十九、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬任獨(dú)立董事職務(wù)未按規(guī)定獲得本人原所在單位黨組（黨委）及中央紀(jì)委、中央組織部同意的中央管理干部。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_ 二十、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年后，且擬任獨(dú)立董事職務(wù)尚未按規(guī)定向本人所在黨委黨組（黨委）報告并備案的中央管理干部。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_ 二十一、本人此次擬任獨(dú)立董事，不屬于中央管理干部在離職和退（離）休后三年內(nèi)在原任職務(wù)管理地區(qū)和業(yè)務(wù)范圍內(nèi)外商持

15、股占25%以上的上市公司任職的情形。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_ 二十二、本人任職不會違反中央紀(jì)委、教育部、監(jiān)察部關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校反腐倡廉建設(shè)的意見中關(guān)于高校領(lǐng)導(dǎo)班子成員兼任職務(wù)的規(guī)定。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_ 二十三、本人任職不會違反中國保監(jiān)會保險公司獨(dú)立董事管理暫行辦法的規(guī)定。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_ 二十四、本人任職不會違反中國人民銀行股份制商業(yè)銀行獨(dú)立董事和外部監(jiān)事制度指引的規(guī)定。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_ 二十五、被提名人擔(dān)任獨(dú)立董事不會違反中國證監(jiān)會證券公司董事、監(jiān)事和高級管理人員任職資格監(jiān)管辦法的規(guī)定。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_二十六、本人任職將不會違反其他

16、有關(guān)部門對于董事、獨(dú)立董事任職資格的相關(guān)規(guī)定。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_ 二十七、包括XXXXXX股份有限公司在內(nèi)，本人兼任獨(dú)立董事的上市公司數(shù)量不超過5家，且本人未在XXXXXX股份有限公司連續(xù)擔(dān)任獨(dú)立董事達(dá)六年以上。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_ 二十八、本人向擬任職上市公司提供的履歷表中本人職業(yè)、學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)歷以及全部兼職情況等個人信息真實，準(zhǔn)確，完整。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_ 二十九、本人已經(jīng)根據(jù)深圳證券交易所獨(dú)立董事備案辦法要求，督促公司董事會將本人的職業(yè)、學(xué)歷、職稱、詳細(xì)的工作經(jīng)歷、全部兼職情況等詳細(xì)信息予以公示。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_三十、本人在過往任職獨(dú)

17、立董事期間，不存在經(jīng)常缺席或者經(jīng)常不親自出席董事會會議的情形。 是 否 不適用 最近三年內(nèi)，本人在所有曾任職上市公司任職期間應(yīng)出席董事會會議_次，未出席會議_次。（未出席指未親自出席且未委托他人）三十一、本人在過往任職獨(dú)立董事期間，不存在未按規(guī)定發(fā)表獨(dú)立董事意見或發(fā)表的獨(dú)立董事意見經(jīng)證實與事實不符的情形。 是 否 不適用 如否，請詳細(xì)說明：_ 三十二、本人最近三年內(nèi)不存在受到中國證監(jiān)會以外的其他有關(guān)部門處罰的情形； 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_三十三、本人不存在同時在超過五家以上的上市公司擔(dān)任董事、監(jiān)事或高級管理人員的情形； 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_三十四、本人不存在年齡超過70歲，并同時

18、在多家公司、機(jī)構(gòu)或者社會組織任職的情形。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_三十五、本人不存在影響?yīng)毩⒍抡\信勤勉和獨(dú)立履行職責(zé)的其他情形。 是 否 如否，請詳細(xì)說明：_ 聲明人姓名（正楷體）鄭重聲明：本人完全清楚獨(dú)立董事的職責(zé)，保證上述聲明真實、準(zhǔn)確、完整,沒有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏；否則，本人愿意承擔(dān)由此引起的法律責(zé)任和接受深圳證券交易所的處分。本人在擔(dān)任該公司獨(dú)立董事期間，將嚴(yán)格遵守中國證監(jiān)會和深圳證券交易所的相關(guān)規(guī)定，確保有足夠的時間和精力勤勉盡責(zé)地履行職責(zé)，做出獨(dú)立判斷，不受公司主要股東、實際控制人或其他與公司存在利害關(guān)系的單位或個人的影響。本人擔(dān)任該公司獨(dú)立董事期間，如出現(xiàn)不符合

19、獨(dú)立董事任職資格情形的，本人將及時向公司董事會報告并盡快辭去該公司獨(dú)立董事職務(wù)。本人授權(quán)該公司董事會秘書將本聲明的內(nèi)容及其他有關(guān)本人的信息通過深圳證券交易所上市公司業(yè)務(wù)專區(qū)（中小企業(yè)板業(yè)務(wù)專區(qū)或創(chuàng)業(yè)板業(yè)務(wù)專區(qū)）錄入、報送給深圳證券交易所，董事會秘書的上述行為視同為本人行為，由本人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。聲明人： （簽署）日 期： 披露公告所需報備文件：1本人填妥的履歷表。2本人簽署的聲明。3深交所要求的其他文件。36上市公司獨(dú)立董事履歷表上市公司名稱：獨(dú)立董事姓名：本人 （正楷體）鄭重聲明，本履歷表內(nèi)容是真實、完整和準(zhǔn)確的，保證不存在任何虛假記載、遺漏或誤導(dǎo)性陳述。本人完全明白作出虛假聲明可能導(dǎo)致

20、的后果。深圳證券交易所可依據(jù)本履歷表所提供的資料，確定本人是否適宜擔(dān)任該上市公司的獨(dú)立董事。上市公司獨(dú)立董事履歷表填寫說明為建立上市公司獨(dú)立董事人才庫，請各上市公司在職獨(dú)立董事和已由董事會決議通過的獨(dú)立董事候選人認(rèn)真填寫上市公司獨(dú)立董事履歷表，上市公司獨(dú)立董事履歷表中部分信息將予以公開，其他信息將作為上市公司獨(dú)立董事資料在有關(guān)部門備案。請各獨(dú)立董事在填寫前認(rèn)真參閱本填寫說明的各項要求，真實、完整和準(zhǔn)確地填寫。1、個人簡況中“是否具有其它國家居留權(quán)”項如沒有其它國家居留權(quán)填“否”，如是則要一一注明有哪些國家的居留權(quán)；“是否會計專業(yè)人士”項如不是填寫“否”即可，如是會計專業(yè)人士則應(yīng)注明是“會計學(xué)副

21、教授/教授、高級會計師、注冊會計師”等，有幾項注明幾項； “曾受處罰”項填寫本人受到的各種行政處罰、刑事處罰以及證券交易所紀(jì)律處分等；“擔(dān)任獨(dú)立董事的上市公司簡稱”項填寫本人擔(dān)任獨(dú)立董事的所有上市公司的證券簡稱。2、社會關(guān)系中包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹。社會關(guān)系中兄弟姐妹除不要求填寫是否持有本人擔(dān)任董事公司股票外，其它各項均要填寫。3、教育背景中要求從中學(xué)開始填寫，對中專、大專、本科、碩士、博士、博士后要一一注明學(xué)習(xí)期間、就讀學(xué)校或研究機(jī)構(gòu)、主修（輔修）專業(yè)、取得學(xué)歷（學(xué)位或博士后）。4、工作經(jīng)歷中要求自開始工作起逐一按上述格式填至現(xiàn)在工作單位止，同一單位工作中間崗位有變動者要分開填寫。5、兼職單位中要求填寫從大學(xué)畢業(yè)