宮頸癌檢查登記表

1、宮頸癌檢查個(gè)案登記表編號(hào)： -姓名：年齡： 聯(lián)系電話(huà)：文化程度：1.小學(xué)及以下2.初中3.高中或中專(zhuān)4.大專(zhuān)及以上民族：1.漢2.其他身份證號(hào)：住址： 省縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 號(hào)（一）病史情況癥狀性交出血無(wú)有白帶異常無(wú)有周期持續(xù)時(shí)間_天/周期_一天月經(jīng)情況末次月經(jīng)年月日目前使用避孕方法絕經(jīng)1.未避孕2.避孕套 3.遞5.其他避孕方法否是，絕經(jīng)年齡生孕藥（年）4.呂內(nèi)節(jié)育器（_年）孕產(chǎn)史孕一次分娩_次以往是否接受過(guò)宮頸癌檢查1.是三年內(nèi)三年以上2. 否宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常持續(xù)（）月結(jié)果：HPV檢查陽(yáng)性無(wú)有如有，請(qǐng)注明：既往史CIN無(wú)有如有，請(qǐng)注明：宮頸癌無(wú)有如有，請(qǐng)注明：生殖道感染無(wú)有

2、如有，請(qǐng)注明：其他腫瘤無(wú)有如有，請(qǐng)注明：無(wú)有如有，請(qǐng)注明：疾病名稱(chēng)家族腫瘤史患病家屬與自己的關(guān)系 注：一級(jí)親屬二級(jí)親屬三級(jí)親屬注：一級(jí)親屬：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二級(jí)親屬，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。表兄妹或堂兄妹。（二）婦科檢查外陰1.正常2.白斑3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.其他：陰道1.正常2.充血3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6. 腫物7.其他：分泌物1.正常2. 異味3.血性4. 膿性5.泡沫樣 6. 豆渣樣7.其他：子宮頸1.正常2.觸血3.息肉4.糜爛5.菜花樣6.其他：子宮1.正常 2. 大?。ㄕ?、如孕周）3.腫物（大小、性狀、位置）4.脫垂5.壓痛6.

3、其他附件（盆腔）1.正常2.壓痛（左、右）3.腫物（左右）（大小、性狀、位置）：5.其他分泌物檢查1.清潔度（I度、n度、出度、IV度）2.滴蟲(chóng) 3. 假絲酵母菌4.加德納菌 5.線(xiàn)索細(xì)胞 6. 其他婦科檢查臨床診斷1 .未見(jiàn)異常2 .異常：滴蟲(chóng)性陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病細(xì)菌性陰道病外生殖器尖銳濕疣 子宮肌瘤 宮頸炎 其他，請(qǐng)注明檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年 月日（三）醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀察法檢查（VIA/VILI )醋酸染色后肉眼T 1.未見(jiàn)異常（無(wú)顏色變化）2.異?；蚩梢砂ㄓ邪咨確觀察（VIA）應(yīng)）4毋1 3 1 T7 2在卜圖中用字母記錄觀察到的每一-象限的最嚴(yán)重的異常

4、病變7/N=E常A=異常C=癌癥碘染色后肉眼觀1.未見(jiàn)異常（染成深褐色）2.異?；蚩梢砂ㄎ幢坏馊静欤╒ILI ）色）在卜圖中用字母記錄觀察到的每一-象限的最嚴(yán)重的異常病變3 T J 1N=E常A=異常C咄癥需做陰道鏡檢查1.是 2.否檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年 月日（四）宮頸脫落細(xì)胞檢查宮頸細(xì)胞取材方式1.巴氏涂片 2.液基/薄層細(xì)胞學(xué)檢查3.其他一巴氏分級(jí)1. I 級(jí) 2. nA 3. n B 4.出級(jí) 5. IV 級(jí) 6. V 級(jí)1.未見(jiàn)上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ ASC-US>TBS分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病

5、變（ ASC-H4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL ）5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）6.鱗狀細(xì)胞癌（SCC7 .不典型腺上皮細(xì)胞（AGC8 .不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變9 .宮頸管原位癌10 .腺癌需做陰道鏡檢查1.是2.否檢查單位：報(bào)告人員：報(bào)告日期：年月日（五）陰道鏡檢查接受陰道鏡檢查1 .是（跳至“陰道鏡檢查評(píng)價(jià)"）2 .否未接受檢查的原因1拒絕檢查；|2失訪(fǎng)；3其他原因陰道鏡檢查評(píng)價(jià)下.滿(mǎn)意2.不滿(mǎn)意初步診斷1.未見(jiàn)異常2.異常低度病變高度病變可疑癌其他，請(qǐng)注明需做組織病理檢查1.是2.否檢查單位：報(bào)告人員：檢查日期：年月日（六）組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)診斷1 .未見(jiàn)異常

6、|2 .異常炎癥CIN1CIN 2CIN3原位腺癌（AIS）微小浸潤(rùn)癌（鱗癌/腺癌）浸潤(rùn)癌（鱗癌/腺癌）其他，請(qǐng)注明診斷機(jī)構(gòu)：報(bào)告人員：診斷日期年月日最后診斷1 .未見(jiàn)異常12 .異常：（包括組織病理學(xué)檢查結(jié)果和臨床診斷）（1） CIN1（2） CIN 2 （3） CIN3 （4） 原位腺癌（AIS） （5） 微小浸潤(rùn)癌（鱗癌/腺癌）（6）浸潤(rùn)癌（鱗癌/腺癌）（7）滴蟲(chóng)性陰道炎（8）外陰陰道假絲酵母菌?。?）細(xì)菌性陰道?。?0）外生殖器尖銳濕疣（11）子宮肌瘤（12）宮頸炎 （13）其他，請(qǐng)注明診斷機(jī)構(gòu)：診斷人員：診斷日期:1 0治療情況接受宮頸病變治療：1.是2.否宮頸癌檢查個(gè)案登記表填表說(shuō)

7、明一、檢查表格編號(hào)說(shuō)明所有接受檢查的個(gè)人資料需要統(tǒng)一編碼，編碼共16位，第16位為項(xiàng)目地區(qū)編碼，是由國(guó)家統(tǒng)一編制的行政區(qū)劃代碼，其中包括省編碼2位、地市編碼2位、縣區(qū)編碼 2位；78為鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道編碼2位，911為行政村/居委會(huì)編碼3位；第1216位為檢查對(duì)象順序編碼（是被抽樣行政居委 會(huì)/村內(nèi)檢查對(duì)象的順序編碼）。例如： 遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會(huì)第1000名檢查對(duì)象編碼可設(shè)為210502-01-001-01000 。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會(huì)編碼檢查對(duì)象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會(huì)第1000名檢查對(duì)象第16位第78位第911位第1215位21050201001010

8、00如果抽取的居民/村民小組中檢查對(duì)象數(shù)量少于樣本量要求，應(yīng)追加抽取附近的居民/村民小組，追加抽取的居委會(huì)/村的編碼順次為“ 02、03”，如果該鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道所有村/居委會(huì)中檢查對(duì)象仍少于樣本量要求， 則追加抽取附近的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道，追加抽取的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道編碼順次為“02、例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道所選取的迎賓居委會(huì)中檢查對(duì)象少于樣本量要求，則追加抽取豐盛居委會(huì)中的符合條件的檢查對(duì)象，則豐盛居委會(huì)中某檢查對(duì)象為站前街道第3000名檢查對(duì)象，其編碼可設(shè)為 210502-01-002-03000。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會(huì)編碼檢查對(duì)象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道豐盛居委會(huì)第3000

9、名檢查對(duì)象第16位第78位第911位第1215位2105020100203000、邏輯關(guān)系:懷孕次數(shù)分娩次數(shù)三、陰道鏡檢查失訪(fǎng)定義陰道鏡檢查失訪(fǎng)指，自告知應(yīng)作陰道鏡檢查之日起至1個(gè)季度，仍未追蹤到陰道鏡檢查結(jié)果者。若1個(gè)季度后又追蹤到結(jié)果，可要求駁回此個(gè)案表重新上報(bào)。四、接受宮頸病變治療定義接受宮頸病變治療指，病理檢查結(jié)果為CIN2、CIN3、原位腺癌、微小浸潤(rùn)癌或浸潤(rùn)癌的患者接受了手術(shù)、化療或放療等方式的治療。附件6農(nóng)村婦女宮頸癌、乳腺癌檢查登記冊(cè)編號(hào)姓 名年齡身份證號(hào)碼地址聯(lián)系電話(huà)在過(guò)去一年內(nèi)是否做過(guò)宮頸癌篩查是否自愿參加免費(fèi)檢查未次月經(jīng)宮頸癌篩查結(jié)果是否（原因）未查正常異常不清楚鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街

10、道）村（居委會(huì)）區(qū)縣年 月 日年 月 日至農(nóng)村婦女“宮頸癌”自愿免費(fèi)檢查轉(zhuǎn)診卡編號(hào)：口口口口 - 口口-口口口-口口口姓 名： 年 齡: 聯(lián)系電話(huà)：地址:初查醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)： 檢查日期：檢查結(jié)果：醫(yī)生簽名：本次檢查只是初步檢查，不是最后的診斷。請(qǐng)攜帶本卡（未絕經(jīng)婦女于月經(jīng)干凈后 3-7天）到酉陽(yáng)縣婦幼保健院（酉陽(yáng)縣桃花源鎮(zhèn)小商品街63號(hào)）做進(jìn)一步檢查。農(nóng)村婦女“宮頸癌”自愿免費(fèi)檢查轉(zhuǎn)診卡編號(hào)：口口口口 - 口口-口口口-口口口姓 名： 年 齡: 聯(lián)系電話(huà)：地址:初查醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)： 檢查日期：檢查結(jié)果：醫(yī)生簽名：本次檢查只是初步檢查，不是最后的診斷。請(qǐng)攜帶本卡（未絕經(jīng)婦女于月經(jīng)干凈后3-7天）到酉

11、陽(yáng)縣婦幼保健院（酉陽(yáng)縣桃花源鎮(zhèn)小商品街63號(hào)）做進(jìn)一步檢查。附件11重大公共衛(wèi)生婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目月報(bào)統(tǒng)計(jì)表填報(bào)單位：（蓋章）農(nóng)村增補(bǔ)葉酸農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目農(nóng)村婦女孚L腺癌檢查項(xiàng)目孕產(chǎn)預(yù)防婦住院分神經(jīng)管缺國(guó)家其他合國(guó)家其他合國(guó)家其他合國(guó)家其他合娩補(bǔ)陷新檢查檢查計(jì)廿缶計(jì)檢查檢查計(jì)缶廿計(jì)助人增服人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)數(shù)用人數(shù)核準(zhǔn)人： ,填表人： ,填表機(jī)構(gòu)： ，填表時(shí)間： 年 月 日注：每月2日前上報(bào)附件12農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目季度統(tǒng)計(jì)表年 季度）區(qū)/縣（蓋章）項(xiàng)目縣（區(qū)）檢查人數(shù)宮頸脫落細(xì)胞檢查（人數(shù)）醋酸/碘染色（人數(shù)）巴氏分級(jí)TBS分類(lèi)12345678910111213141516

12、17應(yīng)查人數(shù)實(shí)查人數(shù)實(shí)查人數(shù)中 以往接受過(guò) 宮頸癌檢查 的人數(shù)正常人數(shù)報(bào)告人數(shù)IIb級(jí)及以上報(bào)告人數(shù)不典型鱗狀上皮細(xì)胞低度鱗狀上皮內(nèi)病變高度鱗狀上皮內(nèi)病變鱗狀細(xì)胞癌不典型 腺上皮 細(xì)胞不典型頸管腺細(xì)胞傾向瘤變頸管原位癌腺癌實(shí)查異常/可疑（未完，見(jiàn)續(xù)表）農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目季度統(tǒng)計(jì)表（續(xù)表）生殖道感染（人數(shù)）陰道鏡檢查（人數(shù)）病理檢查（人數(shù)）項(xiàng)目縣（區(qū)）181920212223242526272829303132333435363738滴蟲(chóng)性陰道炎外陰陰道假絲細(xì)菌性陰道病外生殖器尖銳宮頸炎其他子宮肌瘤其他良性疾病應(yīng)查實(shí)查異常/可疑應(yīng)查實(shí)查CIN1CIN2CIN3原位腺癌（AIS）微小浸潤(rùn)癌浸潤(rùn)

13、癌其他宮頸病變治療酵母菌病濕疣人數(shù)注：本表為季報(bào)表，各項(xiàng)目點(diǎn)將相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，并于每季度第一個(gè)月的10日前將上季度的本表上報(bào)至轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)，后者匯總后15日前上報(bào)到市級(jí)填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人（簽章） 制表人（簽章） 填報(bào)日期： 年 月 日農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目季度統(tǒng)計(jì)表填表說(shuō)明一、指標(biāo)解釋1 .應(yīng)查人數(shù)：指本地區(qū)在年度內(nèi)“農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目”的任務(wù)數(shù)（即國(guó)家經(jīng)費(fèi)支持的 免費(fèi)檢查人數(shù)）。2 .實(shí)查人數(shù)：指本地區(qū)統(tǒng)計(jì)時(shí)段內(nèi)（季）進(jìn)行宮頸癌檢查并獲得最后診斷的人數(shù)（即結(jié)案人 數(shù)）。3 .接受過(guò)宮頸癌檢查的人數(shù)：指實(shí)查人數(shù)中在過(guò)去接受過(guò)宮頸脫落細(xì)胞、醋酸/碘染色、HPV檢測(cè)等方法檢查的人數(shù)。

14、4 .正常人數(shù)：指未發(fā)現(xiàn)異常和疾病的人數(shù)。5 .巴氏分級(jí)報(bào)告人數(shù)：指進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞檢查以巴氏分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)報(bào)告的人數(shù)。7. TBS分類(lèi)報(bào)告人數(shù)：指進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞檢查以TBS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)報(bào)告的人數(shù)。16 .醋酸/碘染色實(shí)查人數(shù)：指本地區(qū)統(tǒng)計(jì)時(shí)段內(nèi)實(shí)際進(jìn)行醋酸/復(fù)方碘染色肉眼觀察檢查的人數(shù)。17 .醋酸/碘染色異常/可疑人數(shù)：指進(jìn)行醋酸/復(fù)方碘染色肉眼觀察檢查結(jié)果提示宮頸異常/可疑，需要進(jìn)一步進(jìn)行陰道鏡檢查的人數(shù)。18-20.滴蟲(chóng)性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病、細(xì)菌性陰道病患病人數(shù)：指根據(jù)病史、臨床 表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診的患病人數(shù)。21 .外生殖器尖銳濕疣患病人數(shù)：指根據(jù)臨床表現(xiàn)及肉眼觀察結(jié)果診

15、斷的患病人數(shù)。22 .宮頸炎人數(shù)：指具備宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見(jiàn)到膿性或黏液膿性分泌物；或 /和用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血體征的人數(shù)。23 .生殖道感染其他人數(shù)：指 除外生殖器尖銳濕疣、滴蟲(chóng)性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病、 細(xì)菌性陰道病以外的其他生殖道感染的患病人數(shù)。不包括宮頸輕度糜爛。24 .子宮肌瘤人數(shù)：指根據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲檢查診斷的患病人數(shù)。25 .其他良性疾?。褐赋鈰D科惡性腫瘤及本報(bào)表所列婦科疾病以外的其他婦科良性疾病。26 .陰道鏡應(yīng)查人數(shù)包括：細(xì)胞學(xué)檢查T(mén)BS診斷系統(tǒng)報(bào)告未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US及以上；巴氏分級(jí)系統(tǒng)報(bào)告nb級(jí)及以上；VIA/VILI檢查結(jié)果異常/可疑。肉眼直觀為宮頸潰瘍、腫塊或可疑宮頸浸潤(rùn)癌直接進(jìn)行陰道鏡檢查者。29 .病理檢查應(yīng)查人數(shù)包括：陰道鏡檢查結(jié)果異常/可疑；肉眼直觀異常直接