尿液管型那些事兒

1、尿液管型那些事兒管型腎病一尿沉渣管型是尿沉渣中有重要意義的成分，管型尿的出現(xiàn)往往提示 有腎實(shí)質(zhì)性損害。管型尿是尿液中的蛋白質(zhì)在腎小管、集合 管內(nèi)凝固而形成的圓柱狀結(jié)構(gòu)物，管型的形成必需有蛋白尿， 其形成基質(zhì)物為 T-H糖蛋白。正常人尿中可見透明管型和顆 粒管型，一般12小時(shí)尿內(nèi)小于5000個(gè)。本文就管型尿的種 類和特點(diǎn)進(jìn)行了概述。透明管型透明管型是由T-H蛋白和少量清蛋白共同構(gòu)成，也是各種 管型的基本結(jié)構(gòu)。管型基本呈規(guī)則圓柱體狀，但長(zhǎng)短粗細(xì)并 不一致。一般為兩邊平行，兩端鈍圓（但有時(shí)一端可稍尖細(xì)） 平直或略彎曲，甚至扭曲；質(zhì)地菲薄、無色、半透明、表面 光滑，但也有少許顆?；蛏倭考?xì)胞黏附在管型外

2、或包含于其 中；多數(shù)較窄而短，也有形態(tài)較大者；折光性較差，鏡下觀 察時(shí)應(yīng)將顯微鏡視野調(diào)暗，否則易漏檢。透明管型在腎臟中 滯留時(shí)間過久，可逐漸顆粒化或蠟樣化，演變成顆粒管型或 蠟樣管型；在堿性尿或低滲尿中很易溶解或破壞，因此需盡 快檢驗(yàn)。細(xì)胞管型細(xì)胞管型是指脫落的細(xì)胞黏附或包容于凝結(jié)而成的透明管 型之中而形成的管型。根據(jù)管型內(nèi)包含的細(xì)胞不同可分為紅 細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型及腎小管上皮細(xì)胞管型三類。也有兩 種以上的細(xì)胞成分出現(xiàn)在同一管型內(nèi)的，稱為復(fù)合細(xì)胞管型。 管型內(nèi)的細(xì)胞可完整，也可殘缺不全，有時(shí)候細(xì)胞會(huì)聚集于 管型一端。一般細(xì)胞堆積量占整個(gè)管型1/3以上時(shí)，可被稱作某種細(xì)胞管型。紅細(xì)胞管型管型中

3、以紅細(xì)胞為主體， 外觀略帶黃褐色，可見到完整清晰、 形態(tài)正?；虍惓５募t細(xì)胞個(gè)體，易于識(shí)別。但有時(shí)紅細(xì)胞常 互相粘連而無明顯的界限，有時(shí)甚至殘缺不全，在管型邊緣 可見形態(tài)完整的紅細(xì)胞；有時(shí)因溶血僅可見到紅細(xì)胞淡影或 破碎的紅細(xì)胞。若管型長(zhǎng)時(shí)間滯留于腎小管內(nèi)，管型中的紅 細(xì)胞可破碎成顆粒樣，形成顆粒管型，也可因溶血或均質(zhì)化 形成血液管型和血紅蛋白管型。白細(xì)胞管型管型內(nèi)容物以白細(xì)胞為主，有時(shí)含有退化變性壞死的白細(xì)胞（或膿細(xì)胞），一般多為中性粒細(xì)胞。管型內(nèi)的白細(xì)胞多為 圓形，有時(shí)成團(tuán)，相互重合；管型內(nèi)白細(xì)胞有時(shí)會(huì)因破壞呈 殘破狀。在普通光鏡下，非染色標(biāo)本有時(shí)易與腎小管上皮細(xì) 胞混淆，給鑒別帶來困難。可

4、用加稀酸的方法來顯示細(xì)胞核， 中性粒細(xì)胞多為分葉核，而腎小管上皮細(xì)胞一般為一個(gè)大的 圓核；經(jīng)過氧化物酶染色，中性粒細(xì)胞呈陽性反應(yīng)，腎小管 上皮細(xì)胞呈陰性反應(yīng)。用染色法能更加地仔細(xì)觀察細(xì)胞核及 胞質(zhì)形態(tài)和特點(diǎn)，較容易鑒別。白細(xì)胞管型在腎臟中滯留時(shí) 間過長(zhǎng)也會(huì)崩解破壞，形成粗顆粒管型、細(xì)顆粒管型，均質(zhì) 化后可變?yōu)橄灅庸苄?。腎小管上皮細(xì)胞管型也稱腎上皮細(xì)胞管型，因管型形成于腎小管內(nèi)，所以被包容 的上皮細(xì)胞就是脫落于腎小管壁的腎小管上皮細(xì)胞?？煞譃?兩大類：一類是由脫落的腎小管上皮細(xì)胞與 TH蛋白組成， 成片上皮細(xì)胞與基底膜分離，脫落的腎小管上皮細(xì)胞粘在一 起；另一類為急性腎小管壞死時(shí)，胞體較大，形成

5、多變，典 型的上皮細(xì)胞呈瓦片狀排列，充滿管型，細(xì)胞大小不等，核 形模糊，有時(shí)呈淺黃色。此管型常難與白細(xì)胞管型區(qū)別，但 管型內(nèi)腎小管上皮細(xì)胞比白細(xì)胞略大，可呈多邊形，形態(tài)變 化比白細(xì)胞復(fù)雜，含有一個(gè)較大的細(xì)胞核，可用加酸法呈現(xiàn) 細(xì)胞核。酯酶染色呈陽性，過氧化物酶染色呈陰性，借此可 與白細(xì)胞管型鑒別。復(fù)合細(xì)胞管型若管型中同時(shí)包容有兩種以上的細(xì)胞時(shí)，可稱為復(fù)合細(xì)胞管 型，各種細(xì)胞間相互重疊交錯(cuò)，邊緣界限模糊，特別是在未 染色、普通光鏡條件下，無法準(zhǔn)確鑒別，可統(tǒng)稱為細(xì)胞管型。 顆粒管型顆粒管型內(nèi)含大小不等的顆粒物，含量超過管型容積的1/3以上時(shí)，稱為顆粒管型。顆粒管型中包容的顆粒來自于崩解 變性的細(xì)胞

6、殘?jiān)⒀獫{蛋白及其他物質(zhì)，這些物質(zhì)聚集于由 T H蛋白和清蛋白為基質(zhì)構(gòu)成的管型內(nèi)。顆粒管型一般較透明管型短而寬大，不染色標(biāo)本呈淡黃褐色或棕黑色。顆粒管 型還可按顆粒的粗細(xì)分為兩種，粗顆粒管型中常充滿粗大顆 粒，多呈暗褐色；細(xì)顆粒管型含許多細(xì)沙樣顆粒，不透明， 呈灰色或微黃色。蠟樣管型蠟樣管型是一類不含任何細(xì)胞和顆粒成分的、均勻蠟質(zhì)感的 管型。由細(xì)顆粒管型或細(xì)胞管型繼續(xù)破碎衍化而來，也有認(rèn) 為來自淀粉樣變性的上皮細(xì)胞在管型內(nèi)溶解后逐步形成，或 者是透明管型在腎小管內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)演變而成。其外形類 似透明管型，為蠟燭樣淺灰色或淡黃色，邊緣常有切跡，折 光性強(qiáng)，質(zhì)地厚，易折斷，一般略有彎曲或扭曲，呈

7、泡沫狀， 多數(shù)較短而粗，兩端常不整齊；在低滲溶液、水和不同的pH介質(zhì)內(nèi)均不易溶解。脂肪管型脂肪管型是來自細(xì)胞管型中的一種特殊形式，是腎小管上皮 細(xì)胞脂肪變性、崩解，大量的脂肪滴進(jìn)入管型內(nèi)而形成。而 含有脂肪變性的腎小管上皮細(xì)胞管型是脂肪管型的過度型。 管型內(nèi)脂肪滴含量在 1/3以上時(shí)可稱為脂肪管型，管型內(nèi) 可見大小不等的、折光很強(qiáng)的圓形脂肪滴。若用偏振光顯微 鏡觀察，管型基質(zhì)黑暗，脂肪滴顯明亮，脂肪滴中心部位可 見典型的馬爾他十字”形。寬大管型寬大管型也可稱為寬幅管型，因其寬大而得名，其寬度可達(dá)50 pm以上，是一般管型的 26倍。寬大管型具有所有管型 的特征，既寬又長(zhǎng)，可橫跨整個(gè)視預(yù)，不規(guī)則

8、，易折斷，有 時(shí)呈扭曲形。寬大管型也有透明狀，寬大管型內(nèi)可包容顆粒、 細(xì)胞等各種成分，也可形成蠟樣變化。一般形成于較寬大的 腎小管內(nèi)，主要是在破損擴(kuò)張的腎小管、集合管或乳頭管內(nèi) 形成。細(xì)菌管型和真茵管型細(xì)菌管型和真菌管型，分別指管型的透明基質(zhì)中含大量細(xì)菌 或真茵。此兩種管型中的內(nèi)容物在普通光學(xué)顯微鏡下呈顆粒 狀，易與顆料管型混淆，需要借助相差及干涉顯微鏡或染色 法鑒別。結(jié)晶管型結(jié)晶管型也稱作鹽類管型，因管型基質(zhì)中含有尿酸鹽、草酸 鹽、磷酸鹽、藥物等化學(xué)結(jié)晶體而得名。此類管型的形成與 尿液的pH、溫度、結(jié)晶飽和度、膠狀物質(zhì)的濃度等因素有關(guān)。 混合管型混合管型指管型內(nèi)同時(shí)含有不同細(xì)胞及其他有形成分

9、，如顆 粒、細(xì)菌或脂肪滴等。管型內(nèi)的細(xì)胞數(shù)量較少，外形與顆粒 管型相似，需用S染色、SM染色或巴氏染色法則有助于識(shí)別 其中內(nèi)含物。血液管型指血液進(jìn)入腎小管后，紅細(xì)胞崩解破壞，其各種成分同時(shí)存 在的管型。若形成的管型呈顆粒纖維狀，則稱顆粒纖維狀血 液管型；若血液破壞后形成均質(zhì)化管型，則稱為均質(zhì)狀血液 管型，與血紅蛋白管型類似。不染色條件下也可呈現(xiàn)暗紅色 或紅褐色，在酸性尿液環(huán)境下可呈灰褐色。血紅蛋白管型管型內(nèi)充滿血紅蛋白，來源有兩種：血液管型或紅細(xì)胞管 型中的紅細(xì)胞溶解，血紅蛋白均質(zhì)化。溶血性輸血反應(yīng)或 自身原因（如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、自身免疫性溶貧 血等）弓I起的血管內(nèi)溶血時(shí)，過多的血紅

10、蛋白進(jìn)入腎小管而 形成血紅蛋白管型。管型內(nèi)一般無明顯完整的紅細(xì)胞，但含 有血紅蛋白，因此不染色狀態(tài)下也可呈現(xiàn)均勻的橘紅色。 肌紅蛋白管型由于肌肉組織損傷、大面積燒傷等原因，產(chǎn)生大量的肌紅蛋 白進(jìn)入腎小管，并形成肌紅蛋白管型。顯微鏡下管型呈淡橘 紅色，不易與血紅蛋白管型區(qū)分。若要鑒別，需采用飽和硫 酸氨尿肌紅蛋白定性實(shí)驗(yàn)確認(rèn)，更敏感和特異性的方法是用 抗Mb的單克隆抗體進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附或放射免疫法測(cè)定。血小板管型管型內(nèi)包含有大量的血小板，在普通光學(xué)顯微鏡下形似顆粒 管型，需用相差顯微鏡鑒別，管型內(nèi)的血小板顆?？沙霈F(xiàn)明 顯的折光性。膽紅素管型管型中充滿金黃色的非晶體形膽紅素顆粒，尿膽紅素試驗(yàn)常 強(qiáng)

11、陽性，同時(shí)可伴有亮氨酸和酷氨酸結(jié)晶。黃染管型管型中充滿的各種細(xì)胞或顆粒，被染為黃色或棕黃色，通常 被稱作黃染管型，一般無特殊臨床意義。多出現(xiàn)于黃疸患者 高膽紅素尿中。蛋白管型血漿蛋白凝集或顆粒管型中的一些顆粒，血漿蛋白主要為血清蛋白、IgG、IgA、IgM、C3纖維蛋白原、結(jié)合珠蛋白、 轉(zhuǎn)鐵蛋白等。在骨髓瘤患者尿中可出現(xiàn)外形與蠟樣管型類似的本周蛋白管型(Bence-Jones protein case) ;在全身性淀 粉樣變性時(shí)，可見到淀粉樣蛋白組成的淀粉樣蛋白管型。類脂管型管型中含有一半以上的類脂顆粒，此類脂顆粒多由膽固醇構(gòu) 成，外形上與脂肪管型中的脂肪滴類似，具有強(qiáng)折光性。若 用偏振光顯微

12、鏡觀察，可在暗視顆背景下見到管型中大小不 等的明亮球體，球體中心為黑色的十字架形狀將明亮球體一 分為四。細(xì)小管型也稱為窄幅管型，相對(duì)于一般管型和寬福管型來說，寬度明 顯細(xì)小，一般不超過15眄 有時(shí)僅能容納一個(gè)細(xì)胞的寬度。 多在腎小管深部生成，或出現(xiàn)于新生兒或嬰幼兒尿中。空泡變性管型管型內(nèi)包含的腎小管上皮細(xì)胞中的糖原發(fā)生脂肪變性、融合、 脫失，導(dǎo)致形成大小不一的空泡， 鏡下可見泡沫樣空泡改變， 偏振光顯微鏡下不見明亮球體和 馬爾他十字”形?？张葑冃?管型多發(fā)生于重癥糖尿病腎病綜合征患者尿中。嵌套管型兩個(gè)或兩個(gè)以上的管型相互嵌套或包裹在一起，細(xì)小的管型 被較寬大的管型嵌套或包裹在內(nèi)，各自有相對(duì)獨(dú)立

13、的管型邊 緣和內(nèi)含物；管型內(nèi)含物成分可一致，也可不同。其原因可 能是在腎小管上端的位置形成的細(xì)小的管型后，在腎單位交 替使用后隨尿流向腎小管下端較粗的腎小管，因某些因素被 卡在下端更粗大的腎小管內(nèi)，再次停留下來，被新形成的較 粗的管型包裹在內(nèi)，形成相互嵌套的結(jié)構(gòu)。也被稱為鑲嵌管 型或雙管型。類管型相似物黏液絲為長(zhǎng)線條形，邊緣不清，末端尖細(xì)卷曲，大小不等，常見暗 淡紋?？梢娪谡Ｄ蛑校绕鋴D女尿液中較多；如大量存在 常表示尿道受刺激或有炎癥反應(yīng)。假管型為非晶形尿酸鹽、磷酸鹽等形成的圓柱體，其外形與管型相 似，但無管型的基質(zhì)，邊緣不整齊，兩端破碎，其顆粒粗細(xì) 不均，色澤發(fā)暗，加溫或加酸后即消失，而

14、真管型不變。 圓柱體又稱類管型，其形態(tài)與透明管型相似，但一端類細(xì)，有時(shí)有 扭曲或彎曲，如螺旋狀，常伴透明管型同時(shí)出現(xiàn)。見于急性 腎炎、腎血循環(huán)障礙或腎受刺激的患者。其他衣物中的絲、毛、麻等各種纖維脫落物可污染尿液，有人將 其誤認(rèn)為管型。此類纖維一般兩邊緣不整齊，無特征性內(nèi)含 物，相對(duì)比較容易鑒別。另有嗎啡晶體，呈折光性較強(qiáng)的細(xì) 長(zhǎng)圓柱體，應(yīng)注意與管型鑒別。其他特殊類型管型近年來通過各種新技術(shù)對(duì)尿中的管型進(jìn)行研究、詳細(xì)了解其 構(gòu)成和來源、臨床意義等方面，取得了一定的進(jìn)展。據(jù)報(bào)道，吳鳳桐等用染色法檢測(cè)尿沉渣，根據(jù)某些管型的特 殊形態(tài)，結(jié)合病例報(bào)道了四種新奇形態(tài)且未見報(bào)道的管型： 球狀管型：外觀呈橢圓形，兩端鈍圓，在糖尿病腎病尿毒 癥期出現(xiàn)。花樣管型：因其外表粗、寬且擰成麻花形而得 名，在急性腎炎和腎病綜合征患者早期尿中出現(xiàn)，不染色標(biāo) 本容易漏檢。裂解形管型：因其形體寬而大，又存在橫向 及縱向的裂痕易漏認(rèn)。鑲嵌形管型：可以有透明管型嵌套 顆粒管型或透明管型嵌套細(xì)胞管型等多種形式。在狼瘡性腎 炎患者的早期，伴隨尿中出現(xiàn)抗核糖體抗體時(shí)及中晚期病程 中出現(xiàn)此類管型。其他特殊構(gòu)成的管型，如骨髓瘤管型(my