icu護(hù)理查房范文

1、icu 護(hù)理查房范文ICU 疑難、危沉痾人賜顧幫襯護(hù)士查房-icu護(hù)理查房范文時(shí)間 : 2009 年 05 月 22 日 16:00 地點(diǎn) :ICU 年夜夫辦公室主持人 : 湯儉芳護(hù)士長(zhǎng) 參加人員 : 徐秋霞 ( 外科總護(hù)士長(zhǎng) ) 、湯儉芳、吳毅萍、正文 :2009 年蒲月 ICU 疑難、危重病人賜顧幫襯護(hù)士查房2009 年蒲月 ICU 疑難、危重病人賜顧幫襯護(hù)士查房時(shí) 間 :2009 年 05 月 22 日 16:00地 點(diǎn) :ICU 年夜夫辦公室主持人 :湯儉芳護(hù)士長(zhǎng)參加人員 :徐秋霞 ( 外科總護(hù)士長(zhǎng) ) 、湯儉芳、吳毅萍、范蓉、史曉麗、蔣勤花、徐芳、周萍、徐偉娟、黃玉蘭、許碧云、蔣新勤

2、、蔣燕、褚嚴(yán)萍、吳華芳、周月萍、季云、梅盤(pán)琴、施婷婷、方紅記 錄 :徐芳主持人湯儉芳 :我們本日查的是 209 床，王超堂，男， 75 歲，診斷為“ 1. 創(chuàng)傷性失血性休克 2. 腹腔內(nèi)臟毀傷 3. 雙肺挫傷 4. 創(chuàng)傷性濕肺 5. 右側(cè)氣胸 6. 左下肢開(kāi)放性骨折 7. 左上肢外傷 8. 左肩部挫傷 9. 左枕頭皮裂傷 10. 左鎖骨骨折 11. 左肩胛骨骨折 12. 左后肋骨骨折”。 經(jīng)過(guò)議定此次賜顧幫襯護(hù)士查房，我們互助進(jìn)修多發(fā)傷的相干知識(shí)，來(lái)探討賜顧幫襯護(hù)士工作中呈現(xiàn)的題目，從而進(jìn)步賜顧幫襯護(hù)士質(zhì)量。下面請(qǐng)梅盤(pán)琴護(hù)師介紹病人的根本病情。梅盤(pán)琴護(hù)師 :209 床 王超堂 男 40 歲 入

3、院號(hào) 345467，患者因“高處墜落致傷頭胸腹四肢等處二小時(shí)”于 2009-5-14 入院，聯(lián)合幫助查抄診斷“1. 創(chuàng)傷性失血性休克2. 腹腔內(nèi)臟毀傷 3. 雙肺挫傷 4. 創(chuàng)傷性濕肺 5. 右側(cè)氣胸 6. 左下肢開(kāi)放性骨折 7. 左上肢外傷 8. 左肩部挫傷 9. 左枕頭皮裂傷。患者被送至急診時(shí)血壓測(cè)不到，即予以抗休克治療，并行腹穿抽到不凝血，血壓好轉(zhuǎn)后行頭胸 CT查抄后于 16 時(shí)送至手術(shù)室行全麻下脾切除 +肝修補(bǔ) +胃壁修補(bǔ)術(shù)，于 18: 30 送入病房，即予止血、抗生素預(yù)防傳染、呼吸機(jī)幫助呼吸、心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥處理。 當(dāng)時(shí)查體 :T:35.5? P:101/分 R:11 次/ 分 BP1

4、06/67mmHg神態(tài)昏倒，雙瞳對(duì)等2.0mm,光反響消失，氣管插管通暢，呼吸機(jī)幫助呼吸，胃腸減壓管一根，右側(cè)胸腔閉式引流管一根，雙側(cè)腹腔引流管各一根，左下肢小腿石膏鞏固，右頸內(nèi)靜脈置管在位通暢。2009-05-14 21:10 因胸片提醒左側(cè)血?dú)庑匦凶髠?cè)胸腔閉式引流術(shù)置胸腔閉式引流管一根2009-05-15 人機(jī)抵拒予芬太尼、力月西靜脈微泵維持2009-05-17 氣管切開(kāi)術(shù)，2009-05-19 雙側(cè)胸腔閉式引流接負(fù)壓2009-05-21 右側(cè)腋火線置胸腔閉式引流管一根接負(fù)壓停胃腸減壓2009-05-22 16:00患者神態(tài)淺昏倒，雙瞳對(duì)等2.5mm，光反響存在，氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)幫助呼吸，

5、 simv 模式， FiO2:96-100%,氣道內(nèi)吸出中等量暗赤色血性痰，左側(cè)胸腔閉式引流管一根通暢引出血性液體，敷料滲液多及時(shí)調(diào)換，右側(cè)胸腔閉式引流管2 根通暢，腋火線引出小量氣體，腋中線引出血性液體，均連續(xù)負(fù)壓吸引，雙側(cè)腹腔引流管各一根，引出血性液體，左下肢石膏鞏固，末梢血運(yùn)精良，保存導(dǎo)尿管在位通暢，尿色黃，右側(cè)股靜脈置管一根通暢，部分無(wú)紅腫，力月西、芬太尼稀釋液微量泵把握速度，連續(xù)予消炎抗傳染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)均衡、防備并發(fā)癥產(chǎn)生、呼吸機(jī)幫助呼吸等綜合治療辦法。湯儉芳護(hù)士長(zhǎng) :下面請(qǐng)吳毅萍護(hù)師介紹多發(fā)傷的相干知識(shí)。吳毅萍護(hù)師 ;多發(fā)傷是指在聯(lián)合傷因的進(jìn)攻下，人體同時(shí)或接踵有兩個(gè)或

6、兩個(gè)以上解剖部位的構(gòu)造或器官受到緊張創(chuàng)傷，此中之盡管零丁存在創(chuàng)傷也年夜略危及生命。平常來(lái)說(shuō)對(duì)生命不構(gòu)成緊張威脅的傷情如純真的四肢骨折不伴休克或純真的椎體壓縮性骨折等不屬多發(fā)傷范疇?！径喟l(fā)傷臨床特點(diǎn)】1. 傷情變化快 . 、死亡率高 2. 傷情緊張、死亡率高 3. 傷情紛亂、簡(jiǎn)單漏診 4.傷情紛亂、處理矛盾5. 抵當(dāng)力低、簡(jiǎn)單傳染【分類】a. 出血?dú)姆诸惛鶕?jù)出血的部位和性質(zhì)，其出血環(huán)境可分為:動(dòng)脈出血、靜脈出血、毛細(xì)血管出血。b. 腦毀傷的分類按病變部位分類 ( 頭皮毀傷、顱骨骨折、腦毀傷)按傷情分類 ( 輕度顱腦毀傷、中度顱腦毀傷、重度顱腦毀傷、特重型顱腦毀傷)c. 內(nèi)臟毀傷分類依傷情水平

7、分類 ( 輕傷、中度傷、重傷 )依受傷性質(zhì)分類 ( 開(kāi)放傷、閉合傷 )依受傷部位分類 ( 胸部毀傷、腹部毀傷 )精確認(rèn)識(shí)傷情的緊張程度，對(duì)訂定治療方案和估計(jì)預(yù)后好壞常緊張的。 下面年夜略介紹幾種常用的鑒定傷情的方法。1、創(chuàng)傷指數(shù)它是采取毀傷部位、毀傷方法、輪回變化、呼吸變化、意識(shí)狀況等 20 多個(gè)參數(shù)來(lái)估計(jì)毀傷緊張程度的方法，在現(xiàn)場(chǎng)救助時(shí)利用較為便利，但不非常精確。 指數(shù)在 07 為輕傷 ;818 為中度毀傷 ; 年夜于 18 為緊張毀傷，約有 50%的死亡率。 2 、格拉斯哥昏倒評(píng)分法 它是臨床最常用實(shí)在定意識(shí)障礙程度的評(píng)分方法。 3 、創(chuàng)傷評(píng)分 這是一種經(jīng)過(guò)議定查看傷員呼吸系統(tǒng)效用、輪回系

8、統(tǒng)效用、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀況對(duì)創(chuàng)傷的心理和病理反響來(lái)評(píng)價(jià)毀傷緊張程度的數(shù)字分析法。4、年夜略毀傷分級(jí)法 5、創(chuàng)傷緊張程度記分法【臨床查抄】多發(fā)傷因?yàn)橹聜敢蚨鄻?，?dǎo)致的傷情紛亂，受傷部位、受傷水溫和受傷式樣不定，臨床上極易造成漏診，是以對(duì)多發(fā)傷傷員的周全、精確查抄好壞常緊張的。1、病史查看 2、平常查看 3、早期查抄 4、系統(tǒng)查抄 ( 顱腦創(chuàng)傷查抄 : 頭皮毀傷精神意識(shí) 瞳孔 CT 查抄 ; 頸部創(chuàng)傷查抄 :臨床查抄 X 線查抄 CT 或 MRI查抄 ; 胸部創(chuàng)傷查抄 ; 腹部創(chuàng)傷查抄 ; 泌尿系統(tǒng)創(chuàng)傷查抄 : 其查抄方法有癥狀與體征 尿液查抄 靜脈腎盂造影 CT 查抄 腎動(dòng)脈造影 B 超查抄 ;

9、 骨盆骨折查抄 ; 四肢創(chuàng)傷查抄 )湯儉芳護(hù)士長(zhǎng) :胸腔上面提到了氣管切開(kāi)，腹腔和閉式引流，下面由蔣燕護(hù)師來(lái)介紹氣管切開(kāi)以及胸腔閉式引流和腹腔閉式引流的賜顧幫襯護(hù)士。蔣燕護(hù)師:一、氣管切開(kāi)的賜顧幫襯護(hù)士1、室內(nèi)保存干凈寂靜、氛圍新鮮，室內(nèi)溫度在攝氏22 度擺布，相對(duì)濕度在60%擺布。2 、床旁安排無(wú)菌換藥盤(pán)( 內(nèi)有氣管膨脹器、無(wú)菌敷料及洗套管用品)及吸引器、氧氣等，以備必要時(shí)利用。3、體位不宜變動(dòng)過(guò)多，頭頸及上身應(yīng)保存在聯(lián)合直線，翻身或變化體位時(shí)應(yīng)同時(shí)動(dòng)彈，禁止套管活動(dòng)造成刺激或套管脫落產(chǎn)生呼吸堅(jiān)苦?；颊呷缬心暌孤灾毙邪纬鎏坠苷?，應(yīng)設(shè)法鞏固其上肢，以免產(chǎn)買(mǎi)賣(mài)外。4 、密切注意呼吸變化，有呼吸堅(jiān)

10、苦現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即查抄套管及呼吸道內(nèi)有無(wú)阻塞及壓抑環(huán)境，并注意有無(wú)肺部及滿身別的因?yàn)椤?、注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無(wú)出血，皮下有無(wú)氣腫或血腫。如有出血現(xiàn)象，應(yīng)細(xì)致查找因?yàn)?，及時(shí)治療。6、氣管切開(kāi)幫助呼吸的患者，應(yīng)注意預(yù)防套管的氣囊破裂或滑脫。7、要隨時(shí)吸痰，凡是注意清除套管內(nèi)的分泌物。8、按期對(duì)內(nèi)套管進(jìn)行清洗、煮沸滅菌。外套管平常 2-4 周調(diào)換一次，不可隨便排除。9、套管口應(yīng)蓋雙層濕鹽水紗布，防備塵土及異物吸入，并改進(jìn)吸入氛圍的濕度。 10 、創(chuàng)口敷料及四周皮膚應(yīng)保存干枯干凈，根據(jù)無(wú)菌要求每日起碼調(diào)換敷料二次，注意查抄氣管套管鞏固帶是否符合，結(jié)扣是否牢靠。11、術(shù)失落隊(duì)流質(zhì)或半流質(zhì)，今后根據(jù)環(huán)境調(diào)整

11、。如進(jìn)食時(shí)嗆咳，有食物從套管內(nèi)噴出者，應(yīng)及時(shí)查找因?yàn)?，必要時(shí)平息鼻飼。12、保存口腔干凈，用含溯濟(jì)漱口，不能漱口者，應(yīng)做口腔賜顧幫襯護(hù)士。13 、不可利用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及裁減呼吸道腺體分泌的藥物。14、造成氣管切開(kāi)的原發(fā)病治愈，經(jīng)過(guò)議定完全堵管24-48 小時(shí)以上，患者呼吸及排痰效用精良，不發(fā)燒，即可拔管。二、胸腔閉式引流賜顧幫襯護(hù)士1、保存管道的密封和無(wú)菌水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒(méi)人水中3-4cm，調(diào)換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防氛圍進(jìn)入肋膜腔。嚴(yán)厲履行無(wú)菌操縱，防備傳染。2、體位術(shù)后，常置病人于半臥位，以利呼吸和和引流，鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸活動(dòng)，利于積液排擠，規(guī)復(fù)肋膜負(fù)壓，使肺膨脹。

12、3、維持引流暢暢水封瓶面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm,按時(shí)擠壓引流管， 30-60min 一次，以免管口被血凝塊堵塞。平常水柱上下波動(dòng)4-6cm。4、妥帖鞏固引流管應(yīng)妥帖鞏固于床旁，輸送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)鍵關(guān)鍵，并保存密封。不能高舉，超出床面，以免引流瓶倒流，導(dǎo)致胸腔傳染。5、查看和記錄查看引流液的量顏色性狀、水柱波動(dòng)范疇，并精確記錄，手術(shù)后平常環(huán)境下引流量應(yīng)小于80ml/h ，入手下手時(shí)為血性，今后顏色為淺赤色，不易凝血。作好標(biāo)記，記錄引流量。6、如經(jīng)引流管注入藥物，應(yīng)夾管2-3h 然后開(kāi)放。7、脫管處理若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，

13、用凡士林紗布封閉傷口，幫忙醫(yī)師做進(jìn)一步處理。如引流管連接處滑脫或引流瓶破壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸腔導(dǎo)管，按無(wú)菌操縱調(diào)換整個(gè)裝配。 8 、拔管指征 48-72h 后，引流量明顯裁減且顏色變淺，24h 引流液少于 50ml，膿液少于 10ml,x線胸片示肺膨脹精良，無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸堅(jiān)苦即可拔管。方法 :囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，敏捷用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。9 、拔管后查看病人有無(wú)胸悶、呼吸堅(jiān)苦、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。三、腹腔引流的賜顧幫襯護(hù)士(1) 要妥帖的鞏固 , 防備扭曲 , 受壓 , 折疊 .(2) 接引流管時(shí)注意無(wú)菌技巧操縱 , 引流管應(yīng)低于出口平

14、面 , 防備逆行回傳播染 .(3) 夾引流液的量 , 色 , 質(zhì) , 平常光彩為淡赤色 , 后期為黃色 , 清澈液 , 每日 0-100ML, 若每小時(shí)量年夜于 50ML,連續(xù) 3 小時(shí)且呈赤色則為反常 , 或血漿管引流液呈膽汁色 , 或顏色渾濁均為反常 , 應(yīng)立即告之年夜夫 .(4) 每 30 分鐘擠捏管道一次 .(5) 若為雙套管引流管 , 注意要保存排氣管的通暢 ,不可將其折疊 , 外套一薄膜手套 , 留出孔不可扎緊 , 以利排氣 , 防備管壁塌陷湯儉芳護(hù)士長(zhǎng) :根據(jù)我們匯集的資料，根據(jù)該病人的病情訂定來(lái)評(píng)估病人如今存在哪些賜顧幫襯護(hù)士題目，下面由蔣勤花護(hù)師來(lái)介紹一下:蔣勤花護(hù)師 :P1

15、. 料理呼吸道無(wú)效 :與意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱有關(guān)。目標(biāo) :病人無(wú)呼吸道堵塞及梗塞產(chǎn)生SaO2 年夜于 95%、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)平常。辦法 :1、保存病室干凈，維持室溫18-22?C，濕度 50%-60%，禁止氛圍干枯。2、及時(shí)清除呼吸道分泌物，保存呼吸道通暢，按時(shí)氣道濕化，使痰液稀釋易于排擠。吸痰前賜與高濃度，高流量給氧，舉動(dòng)輕柔，吸痰時(shí)候小于15 秒，吸痰時(shí)注意查看病人生命體征和面色。3、按時(shí)翻身拍背，使痰液松脫，易于排擠。4、鼻飼流質(zhì)時(shí)，舉高床頭，進(jìn)食1 小時(shí)內(nèi)不要搬動(dòng)轉(zhuǎn)移病人，防備食物反流入氣道。5、監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，查看維持呼吸道通暢的治療和賜顧幫襯護(hù)士結(jié)果。6、做好氣管切開(kāi)后的賜顧幫襯

16、護(hù)士，嚴(yán)厲履行無(wú)菌操縱。P2. 氣體互換受損 :與氣管切開(kāi)胸部毀傷有關(guān)目標(biāo) :患者保存呼吸道通暢辦法 :1. 遵醫(yī)囑予人造呼吸機(jī)幫助呼吸。密切查看病人的生命體征。2. 保存胸腔閉式引流管通暢，妥帖鞏固，防備脫落。3. 每 2 小時(shí)為病人翻身，及時(shí)氣道濕化，吸痰。4. 保存呼吸道通暢，做好氣管切開(kāi)賜顧幫襯護(hù)士。P3. 潛伏并發(fā)癥 :傳染、廢用綜合征目標(biāo) :病人未產(chǎn)生或呈現(xiàn)并發(fā)癥能夠及時(shí)發(fā)覺(jué)和處理辦法 :1、密切查看病人有無(wú)傳染的癥象，查看病人有無(wú)發(fā)燒，遵醫(yī)囑公道利用抗生素，無(wú)菌操縱時(shí)嚴(yán)厲服從操縱規(guī)程。2、作好氣管切開(kāi)的賜顧幫襯護(hù)士，嚴(yán)厲無(wú)菌操縱。3、做好口腔賜顧幫襯護(hù)士，保存口腔干凈，預(yù)防傳染。

17、4、做好會(huì)陰賜顧幫襯護(hù)士，導(dǎo)尿管賜顧幫襯護(hù)士。按時(shí)調(diào)換導(dǎo)尿管，集尿袋低于髂前上棘，防備逆流導(dǎo)致傳染。5、凡是查看深靜脈穿刺部位有無(wú)滲血、紅腫等反?，F(xiàn)象。按時(shí)調(diào)換敷貼，保存穿刺部位的干凈干枯。6、予以雙下肢每天輪回氣壓泵，被動(dòng)效用熬煉，促進(jìn)血液輪回，防備肌肉萎縮，防備下肢深靜脈血栓的形成。7、做好胸腔閉式引流以及腹腔引流的賜顧幫襯護(hù)士。P4. 有引流不暢的年夜略與引流管受壓波折有關(guān)目標(biāo) :保存各引流管的有效1、 妥帖鞏固及標(biāo)記各導(dǎo)管的名稱2、 記錄各引流管引出的液體量和性狀3、 外出查抄、翻身時(shí)，防備牽拉，引流管滑脫要用兩把血管鉗夾緊引流管4、 引流液體過(guò)滿或膿厚時(shí)，應(yīng)在無(wú)菌操縱下調(diào)換引流管、引

18、流瓶P5. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) :低于機(jī)體必要量與意識(shí)障礙不能進(jìn)食、機(jī)體修復(fù)必要量年夜有關(guān)目標(biāo) :病人的營(yíng)養(yǎng)需求獲得滿足辦法 :1. 保存輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢，遵醫(yī)囑每日靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)精神如一升袋。2. 保存胃腸營(yíng)養(yǎng)的供給，根據(jù)病情給病人營(yíng)養(yǎng)充裕的鼻飼流質(zhì)。 賜與高熱量，高蛋白營(yíng)養(yǎng)充裕的流質(zhì)，如 :魚(yú)湯，雞湯，蔬菜汁。3. 密切查看病人皮膚環(huán)境，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。4. 監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量，評(píng)估并記錄進(jìn)食后的環(huán)境。如腹脹以及排便環(huán)境。P6. 有皮膚完好性進(jìn)一步受損的危機(jī):與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)目標(biāo) :病人異國(guó)呈現(xiàn)新的皮膚受損辦法 :1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚狀況。2、Q2H翻身拍背并按摩并部分受壓

19、部位，促進(jìn)血液輪回，禁止長(zhǎng)期受壓。3、供給有效的減壓裝配如氣墊床、氣圈，防備皮膚受損。4、及時(shí)調(diào)換濕的衣服、床單，保存皮膚干凈干枯。5、為病人做好床上擦浴，水溫在50?C擺布，受壓部位按摩。6、勤剪指甲，并得當(dāng)束厄狹隘雙手，防備自傷，抓破皮膚。7、加強(qiáng)飲食賜顧幫襯護(hù)士，改進(jìn)滿身營(yíng)養(yǎng)狀況，加強(qiáng)機(jī)體抵當(dāng)力。湯儉芳護(hù)士長(zhǎng) :昏倒患者因?yàn)殚L(zhǎng)期不活動(dòng)或活動(dòng)裁減，呈現(xiàn)以心理效用減退為緊張?zhí)卣鞯陌Y候群，臨床上稱為廢用綜合征。緊張會(huì)引起以下變化 :1) 廢用性肌肉萎縮。2) 廢用性關(guān)鍵關(guān)鍵攣縮反常。3) 肺部傳染、泌尿道傳染、褥瘡、便秘等等。湯儉芳護(hù)士長(zhǎng) :下面由蔣新勤護(hù)士來(lái)講如何預(yù)防和賜顧幫襯護(hù)士廢用綜合征蔣新勤護(hù)士 :廢用綜合征是臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥。針對(duì)該病人有肢體效用障礙，我們訂定了一系列活動(dòng)籌劃。(1) 按時(shí)變更體位，保存肢體效用位，公道自動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)關(guān)鍵關(guān)鍵，按摩四肢。(2) 患側(cè)肢體采納幫助活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)。(3)MEDOMER治療儀 ( 日本出產(chǎn) ) 輪回治療儀每天治療10-15 分鐘，互助專業(yè)的病愈治療師進(jìn)行專業(yè)的病愈訓(xùn)練，防備肌肉萎縮及下肢深靜脈血栓的產(chǎn)生。湯儉芳護(hù)士長(zhǎng) :經(jīng)過(guò)議定此次賜顧幫襯護(hù)士查房，我們互助進(jìn)修多發(fā)傷的相干知識(shí)，來(lái)探討賜顧幫襯護(hù)士工作中呈現(xiàn)的題目，我補(bǔ)充一點(diǎn)，病人在