頸椎病例手術焦點問題及爭論袁文

1、頸椎病例手術焦點問題及爭論（袁文、王新偉） 頸椎病手術焦點問題及爭論第二軍醫(yī)大學上海長征醫(yī)院骨科 袁文 王新偉 半個多世紀以來，頸椎病手術治療在適用范圍、手術技術、手術方式及圍手術期處理等方面都取得了長足發(fā)展。但由于我國尚未建立對脊柱外科醫(yī)師的資質考核制度，因而目前從事頸椎手術的人員參差不齊。越來越多基層醫(yī)院的醫(yī)生，有機會和空間去開展此項手術。由于對頸椎病認識不足、手術經(jīng)驗欠缺、圍手術期處理不當，以及開展此項技術的配套條件如麻醉、護理力量欠缺等，因處理不當造成的頸椎手術后并發(fā)癥及各種糾紛時有發(fā)生。加之，目前頸椎外科方面的諸多復雜問題及對新技術的認識等問題亦急待探討。因此，有必要再次強調(diào)頸椎病手

2、術治療的原則和方法。一、有關手術病例選擇問題頸椎病的手術適應證已然明確，但并非所有有手術適應證的患者都能獲得滿意的療效。除手術因素之外，患者病程長短、合并癥、年齡等許多情況都與神經(jīng)功能恢復密切相關。無論患者或醫(yī)生，都不應對手術療效有不切實際的過高期望。頸椎病手術治療效果不佳的情況包括：1出現(xiàn)脊髓病手改變者：脊髓病手是脊髓型頸椎病后期的特征性手功能障礙，表現(xiàn)為尺側手指屈伸受限、手內(nèi)在肌萎縮、乏力等。出現(xiàn)脊髓病手癥狀者，表明脊髓前角細胞及傳導纖維已出現(xiàn)了較嚴重的、不可逆的損害。這類患者，即使影像學上有明確壓迫，且與臨床癥狀對應，其減壓后神經(jīng)功能的恢復也不如其他患者。因而病程發(fā)展至此階段的患者，不主

3、張手術治療。2廣泛脊髓變性者：脊髓變性是脊髓白質和灰質長期受壓或嚴重病損時的一種反應性改變，早期表現(xiàn)為可逆性的水腫或脫髓鞘改變，而后期則表現(xiàn)為不可逆的脊髓軟化、空洞或變性壞死，在MRI上表現(xiàn)為脊髓信號的不規(guī)則升高。盡管脊髓信號改變與病情嚴重程度尚有爭議，但變性改變時間較長、以白質病變?yōu)橹髡?，術后恢復可能性??；而在病變早期、病理改變局限于灰質內(nèi)時，則可能有部分改善。我們臨床也觀察到術前脊髓已有廣泛變性者，術后癥狀改善較差；術后脊髓信號改變范圍擴大者，癥狀常進一步加重。3合并后縱韌帶骨化：后縱韌帶骨化癥（OPLL）是以后縱韌帶骨化引起脊髓受壓而導致臨床癥狀的一種獨立性疾患，但頸椎病常合并后縱韌帶骨

4、化（癥）。由于骨化物占據(jù)椎管空間、韌帶與硬膜囊粘連等情況，術中對脊髓往往干擾較大，嚴重者還可能造成脊髓損傷。另外，由于后縱韌帶骨化患者往往病程長、癥狀隱匿、致壓時間長，也會導致手術效果不理想。合并后縱韌帶骨化的前路手術改善率約為75，后路手術效果低于前路；而單純頸椎病的前路手術改善率可達到84以上。如術前未能發(fā)現(xiàn)或充分認識后縱韌帶骨化，只按照頸椎病去計劃手術，術中將無法摘除或只能部份去除骨化物，手術療效必然下降。4神經(jīng)內(nèi)科疾患或合并神經(jīng)內(nèi)科疾患者：多種神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾患易與頸椎病混淆或兩者同時存在。亞急性聯(lián)合變性以運動神經(jīng)元損害為主，其運動障礙與脊髓型頸椎病表現(xiàn)相似，但感覺障礙極少見。多發(fā)性硬化

5、可出現(xiàn)錐體束癥狀及感覺障礙，但發(fā)病年齡低，常伴有精神癥狀。格林巴利綜合癥是自身免疫性疾病，80以上患者以雙下肢無力起病，也常被誤診為脊髓型頸椎病。對這類神經(jīng)內(nèi)科疾患錯誤地施行手術，不但起不到治療效果，甚至可能會加重病情；當頸椎病合并有此類神經(jīng)內(nèi)科疾患時，手術要慎之又慎，醫(yī)生和患者對手術結果都要有充分認識，切不可過高估計手術效果。5高齡患者：高齡頸椎病患者越來越多，其特點是病程長，初發(fā)癥狀往往較重。常表現(xiàn)為多節(jié)段病變或合并椎管狹窄、后縱韌帶骨化等。其術后神經(jīng)功能的改善率要低于年輕人。同時老年人常合并糖尿病、心臟病、高血壓及呼吸系統(tǒng)疾患，手術風險也明顯增大，術后并發(fā)癥較多，故而更應嚴格手術適應證，

6、并加強圍手術期管理。二、減壓問題頸椎病手術治療的核心是徹底減壓，但目前對減壓的認識還存在一些誤區(qū)。1何謂徹底減壓？頸椎病的致壓因素包括突出的椎間盤、增生的骨贅、肥厚或骨化的后縱韌帶及黃韌帶等。足夠的減壓寬度和深度才能保證這些致壓因素的徹底去除。前路減壓范圍以頸長肌為界寬度應達到1618mm，兩側應去除鉤突關節(jié)周圍的骨贅、側方突出的椎間盤，并切除鉤突關節(jié)達雙側椎弓根內(nèi)緣。深度則以去除后縱韌帶為宜，探查并去除藏匿于后縱韌帶后方的游離髓核組織。減壓槽的上下邊緣易殘留骨贅及游離髓核組織，應行潛式擴大減壓，并將減壓區(qū)邊緣修整成斜坡狀，以免造成術后二次致壓。2不要盲目擴大減壓范圍：減壓既要盡量去除所有致壓

7、因素，又應控制適當?shù)臏p壓范圍。并非所有骨贅和退變椎間盤都產(chǎn)生臨床癥狀。減壓范圍不應單純依靠影像學而定，而應以臨床表現(xiàn)為準，即去除引起臨床癥狀的致壓因素。有些C2、C3部位的后縱韌帶骨化，由于上頸段脊髓緩沖間隙較大，并未引起臨床癥狀；而上頸段減壓后重建多需以犧牲頸部旋轉功能為代價，因此是否減壓，值得考慮。對于MRI上無明顯壓迫，僅有椎間盤退變的病例，“超前”施行減壓，顯然更不合適。另外，頸椎退變是一個“穩(wěn)定不穩(wěn)再穩(wěn)定”的循環(huán)過程。有些個體的病理改變可以長期停滯甚至終止在某一發(fā)展階段，即使已出現(xiàn)輕微臨床癥狀都有可能自行緩解并長時間穩(wěn)定。對尚未出現(xiàn)明顯病變的節(jié)段實施手術，不但使患者喪失了一次自愈的機

8、會，還要面對手術并發(fā)癥的潛在風險。3選擇恰當減壓方法：實現(xiàn)徹底減壓有多種方法，直接去除致壓物是最有效的減壓。對于致壓因素廣泛或壓迫嚴重而無法直接減壓者，可行間接減壓；如后縱韌帶骨化與脊髓粘連嚴重，可將骨化的后縱韌帶游離，使其向前飄浮，達到部分減壓目的。通過撐開椎間隙來擴大椎間孔容積以及恢復頸椎的生理曲度來恢復椎管容積，也是一種間接減壓。選擇合理的減壓方法還基于對頸椎病病理變化的正確認識。頸椎病的致壓因素多位于椎管前方，因而大多可以通過前路手術解決。后路手術適用于4個以上節(jié)段病變，合并嚴重的椎管狹窄，或后路有明確壓迫如黃韌帶骨化等情況。如同時有椎間盤突出和黃韌帶褶皺的病變，前路手術恢復椎間正常高

9、度和頸椎生理曲度后，黃韌帶皺褶造成的后路壓迫往往也可解除，這種情況則不一定行前后路聯(lián)合手術。對前后聯(lián)合手術的濫用，多因其對適應證缺乏認識、盲目擴大手術減壓范圍、單純認為“越穩(wěn)定越好”造成。 4盡量保留椎體正常結構：徹底去除致壓物的同時，還應盡可能保留椎體本身結構。由頸椎病的致壓因素多位于椎間隙部位，因而提倡椎間隙減壓。即便是椎體次全切除，也應在徹底減壓的基礎上，盡量保留椎體本身結構。近年來針對于連續(xù)兩節(jié)段頸椎病患者，我們設計了保留椎體后壁的椎體次全切除擴大減壓術，在保證傳統(tǒng)椎體次全切除減壓效果的基礎上，部分保留椎體后壁結構，以增加頸椎穩(wěn)定性和植骨融合率。多處退變時，不應一味照搬“哪里有壓迫，就

10、在哪里進行減壓”的原則，盲目做長節(jié)段或前后聯(lián)合的減壓；而應結合患者年齡、全身情況綜合考慮。三、融合問題頸椎人工椎間盤假體在臨床上已初步應用，但其遠期療效還有待于觀察。植骨融合仍是頸椎病手術的首選方法。盡管新技術不斷涌現(xiàn)，頸椎手術后植骨不融合、塌陷、甚至由此引起的假關節(jié)形成等問題仍然存在。因而有必要重申植骨融合的原則。1重視植骨融合：在目前各種內(nèi)固定技術充斥的情況下，強調(diào)重視植骨融合有著重要意義。內(nèi)固定位置理想，但植骨不融合的病例在臨床上屢見不鮮。這常常是盲目依賴內(nèi)固定，一味追求內(nèi)固定“漂亮”，忽視手術基本目標的結果。例如椎體減壓槽寬度在16mm以上，而使用10mm直徑的鈦網(wǎng)，植骨量有限、鈦網(wǎng)與

11、骨槽側壁無接觸，容易發(fā)生植骨不融合。鈦網(wǎng)與椎體終板角度不一致，鈦網(wǎng)終板間隙過大，都容易導致植骨不融合甚至內(nèi)固定失效。2合理設計融合范圍：融合節(jié)段越長，植骨融合率越低。多節(jié)段頸椎病行前路多節(jié)段椎體次全切除，其植骨不融合的可能性增大。設計手術方案時盡可能采取分節(jié)段減壓，采用一個椎體次全切除+1或2個椎間隙減壓，較之多個椎體次全切除，可以降低植骨不融合的發(fā)生，提高術后穩(wěn)定性。鋼板固定超越正常范圍，有時會引起相鄰正常間隙的自發(fā)融合，應予避免。3合理選擇植骨塊：由于目前所使用的鋼板設計多為堅強固定，一旦固定，則植骨塊與終板之間的間隙無法自動消除；而椎體終板本身有一傾斜角，因而要求前路植骨塊應呈前高后低的

12、楔形而非長方形，以符合減壓槽形狀及頸椎生理曲度。鈦網(wǎng)與椎體之間的空隙應以碎骨塊填充，碎骨應盡量去除軟組織、修剪為米粒大小。盡管目前臨床上有異體骨、脫鈣基質骨以及BMP等多種植骨材料可供選擇，但自體骨仍為首選。使用異體骨或生物材料的目的是避免取骨或補充自體骨的不足；將局部采集的自體骨棄之不用，而以人工骨填充鈦網(wǎng)或Cage的做法是錯誤的，也是荒唐的。此外，還應避免過度修剪植骨塊，修剪過度會導致皮質骨大量丟失，植骨量減少，植骨塊強度不足。4合理輔助術后制動：術后外固定制動時間應視患者的具體情況和手術情況而定。高齡、骨質疏松等因素影響植骨融合，應適當延長術后外固定時間。過分依賴內(nèi)固定、盲目早期自由活動

13、會使植骨面承受過度壓力、剪力導致植骨不融合。但對于內(nèi)固定強度充分的青壯年患者，如使用Cage+鋼板固定的患者后，術后大多無必要再輔以頸圍固定；過長時間的制動保護會導致頸部肌肉萎縮，造成康復期延長，甚至出現(xiàn)不必要的頸部疼痛。四、重建椎間隙高度及頸椎曲度恢復頸椎椎間隙高度及生理曲度的手術原則并未引起所有醫(yī)生的足夠重視。椎間隙高度及生理曲度的恢復有利于椎間孔和椎管容積的擴大，達到間接減壓目的；還有利于恢復頸椎正常生物力學性能、提高術后遠期療效。使用Caspar撐開器可有效恢復椎間隙高度及頸椎生理曲度，既往依靠徒手牽引來恢復椎間高度及生理曲度的方法作用有限。但Caspar撐開器使用不當常導致椎間隙前部

14、撐開、后部壓縮，故應配合使用椎體后緣撐開器，同時撐開椎體后緣。另外，撐開器使用不當也可能造成椎節(jié)過度撐開，出現(xiàn)頸部軸性痛，甚至可能導致術后C5神經(jīng)根麻痹，椎體后部結構的過度牽張還會造成穩(wěn)定性下降。五、內(nèi)固定問題頸椎內(nèi)固定技術最初主要用于頸椎外傷的治療，近年來將其用于頸椎病患者。通過使用內(nèi)固定，植骨塊脫落、塌陷等并發(fā)癥從以往的78%下降至23%。其還可提高術后頸椎即刻穩(wěn)定性，有助于恢復并維持頸椎的生理曲度及椎間高度。但同時，使用植入物也可能帶來一定的并發(fā)癥，而其中相當一部分是由于使用不當所造成的。1嚴禁盲目及過度使用內(nèi)固定：盲目及過度使用植入物問題，已引起了廣泛的重視和批評。目前常強調(diào)內(nèi)固定技巧

15、，講究如何精確植入內(nèi)固定。造成了部分醫(yī)生忽視減壓、植骨技術的心態(tài)。植骨塊的大小、數(shù)量、質量是植骨融合的關鍵，不注重植骨技術而一味依賴內(nèi)固定，只能帶來負面的效果。對內(nèi)固定原則掌握不足、盲目強調(diào)堅強固定、過分依賴內(nèi)固定的心態(tài)促成了內(nèi)固定的濫用。頸前路Cage已基本能滿足術后即刻穩(wěn)定性的需要，一般無需輔以鋼板固定；纖維環(huán)破裂伴有前后縱韌帶撕裂者，骨質疏松或有其他全身性疾病者，術后融合時間長、Cage有松動可能或患者無法佩帶頸圍者，可以考慮輔以鋼板固定。后路半椎板切除或全椎板切除范圍較小、頸椎穩(wěn)定性無明顯影響者，應慎重選擇內(nèi)固定。頸椎病患者除行前后路聯(lián)合廣泛減壓及個別情況外，一側內(nèi)固定足以滿足融合需要

16、，無需同時使用前后路固定。前路手術已獲得牢固骨性融合，再次行后路手術減壓也無須再用內(nèi)固定。2內(nèi)固定使用不當：頸前路鋼板應預彎，以適應矯正后的頸椎生理曲度。術中透視可避免螺釘擰入椎間隙或穿透椎體終板，關鍵是應引起術者的足夠重視。鋼板固定不應跨越正常椎間隙；多處融合中間跨越正常節(jié)段時，應該分別使用鋼板?？缭秸９?jié)段不僅損害正常節(jié)段的功能，而且由于正常椎間盤的活動性，會影響融合節(jié)段穩(wěn)定性，易造成內(nèi)固定斷裂。術后植入物的松動、變形、斷裂等問題多因使用不合理引起。植入物移位、斷裂可能引起腦脊液漏、氣管食管瘺等并發(fā)癥，有神經(jīng)系統(tǒng)感染和縱隔感染的危險，應予以重視。假關節(jié)形成率目前已顯著下降，但仍有210%的

17、患者由于螺釘?shù)乃蓜印摪宓臄嗔鸦虮旧砉琴|疏松等因素而出現(xiàn)骨不融合。螺釘擰入植骨塊-椎體界面上也是術后假關節(jié)形成的原因之一。六、繼發(fā)性退變頸前路植骨融合術后相鄰節(jié)段退變率各家報道不一。Hilibrand報道2.9的患者因相鄰節(jié)段退變而出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀，而Goffin等的研究則顯示術后5年以上約90的患者會有相鄰節(jié)段影像學退變征象，但需再手術者僅占約610。鄰近節(jié)段退變的確切原因尚不明了，但可能與堅強內(nèi)固定、固定節(jié)段過多等因素有關；在非生理狀態(tài)下（頸椎生理曲度未恢復）骨融合也容易導致臨近節(jié)段的退變；鄰近節(jié)段本來已有退變及不穩(wěn)等病理改變，術后所受應力增加，退變可能加速。濫用內(nèi)固定除加重患者負擔外，也

18、使鄰近節(jié)段退變發(fā)生率增高。螺釘穿破終板、損傷鄰近椎間盤，甚至螺釘直接進入椎間盤，這種機械性破壞可以引起椎間盤的迅速退變?；颊叱Ｔ谛g后一年甚至半年出現(xiàn)明顯的神經(jīng)癥狀而再次就診。過度使用內(nèi)植物，如不必要的前后路聯(lián)合，破壞頸部前后肌肉韌帶的不平衡，也可加速頸椎退變。盲目擴大減壓范圍，對影像學有退變但無癥狀的椎節(jié)進行減壓，甚至對正常椎間盤減壓融合，使得整個頸椎活動的剪力集中在殘余的個別間盤上，加速了其退變。手術未能恢復頸椎正常生物力學結構，異常的頸椎生理曲度將導致頸椎生物力學狀態(tài)的異常，導致頸椎術后退變加速，出現(xiàn)鄰近節(jié)段的神經(jīng)癥狀。七、疑難復雜病例的處理問題頸椎病減壓融合手術目前雖已較成熟，但對于一些

19、嚴重復雜病例的處理，尚需進一步積累經(jīng)驗。1復雜畸形合并頸椎?。侯i椎多椎體先天性融合、復雜畸形如外傷或炎癥導致的嚴重頸椎后凸畸形等合并頸椎病，處理原則尚有待商榷。這類患者解剖結構異常導致手術困難，且手術的目的并非簡單的減壓融合，而是要重建一個滿足日?；顒拥念i椎序列?；颊叱Ｒ延卸嗄瓴∈?，頸椎病變穩(wěn)定、軟組織僵硬，僅通過術中矯形常難以奏效。術前采用牽引部分恢復頸椎曲度會提高手術療效；有時可先行軟組織松解術，二期再行減壓及融合固定手術。但對于伴隨的脊髓、神經(jīng)根畸形是否需要處理，處理到什么程度？以及如何避免繼發(fā)退變等，尚有待于進一步探討。2嚴重后縱韌帶骨化：頸椎病合并嚴重OPLL，尤其是節(jié)段較多或骨化率

20、大于40甚至60以上者，是頸椎手術的另一挑戰(zhàn)。目前對此種嚴重頸椎后縱韌帶骨化，多主張采用后路間接減壓治療。但因骨化物巨大，術后缺血再灌注損傷、繼發(fā)頸5神經(jīng)根麻痹等使癥狀加重的現(xiàn)象并非少見。減壓槽邊緣還可能對漂浮的脊髓造成二次致壓。由于椎管前方的致壓因素并未去除，患者癥狀緩解有限并可能再次復發(fā)。前路手術直接減壓應當說更為合理，但操作空間有限、難度大，可行性小。但只要仔細操作，前路手術并非沒有可能。作者曾對數(shù)例椎管狹窄率達60的患者實施前路減壓，去除骨化的后縱韌帶，患者術后癥狀緩解明顯，且無術后繼發(fā)脊髓癥狀加重者。3翻修手術：由于病變本身的發(fā)展以及內(nèi)固定使用的增多，相繼出現(xiàn)了一些頸椎翻修病例。盡管

21、其數(shù)量還較少，但因有關節(jié)外科的經(jīng)驗，學術界已開始重視這一問題。頸椎翻修手術的目的是為了改善患者的神經(jīng)癥狀，重建脊柱穩(wěn)定性和正常序列，常常需要犧牲更多的正常結構。因而翻修難度大，且效果并不一定理想。同時，頸椎的解剖結構特點使之翻修空間有限，這些均限制了頸椎翻修手術經(jīng)驗的積累。翻修手術究竟應該追求何等程度的穩(wěn)定性？大規(guī)模地破壞正常結構和擴大手術范圍是否會帶來新的問題？這些問題的解答都需臨床經(jīng)驗的進一步積累。八、未來聚焦頸椎疾患治療的發(fā)展方向目前還難以明確，但一些初露端倪的新技術值得關注。1人工關節(jié)：人工椎間盤置換術針對融合術犧牲病變節(jié)段的活動度、遠期造成相鄰節(jié)段退變的問題而設計。其設計理念先進，臨床初步應用取得了較滿意的中、短期療效，但臨床觀察時間尚短。該技術的不足主要有：采用椎間隙減壓，減壓范圍有限；頸椎缺乏膝關節(jié)、髖關節(jié)周圍有力的軟組織，靜態(tài)穩(wěn)定性尚有待考驗；人工椎間盤尚無法模擬頸椎間盤的三維運動能力、粘彈性、抗壓剪力、重新分配和衰減負荷等多種作用；假體的磨損、自發(fā)融合等情況尚有待觀察。2頸椎微創(chuàng)手術：微創(chuàng)手術近年來發(fā)展迅速，經(jīng)皮螺釘、內(nèi)鏡輔助、激光消融、椎體成形等新技術、新方法層出不窮。內(nèi)鏡輔助技術主要用于胸椎及腰椎手術，避免了以往手術需開胸、開腹的創(chuàng)傷。椎體成形術最初應用于頸椎血管瘤的治療，目前主要用于骨質疏松導致的胸腰椎壓縮性骨折患者。因頸椎操作空間小、重要臟器多，這類微