護士核心考點全攻略第五章第十節(jié) 結核病病人的護理

1、 金英杰 真免費 醫(yī)學首選 金英杰教育（） 護士核心考點全攻略第五章第十節(jié) 結核病病人的護理結核病是結核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病，可累及全身多器官系統，最常見的患病部位是肺部，也可以累及肝、腎、腦、淋巴結等器官。 主要經呼吸道傳播，排菌的肺結核患者是重要的傳染源。一、肺結核(一)病因結核菌屬分枝桿菌分為人型、牛型、鼠型等類型，人型結核桿菌是主要致病菌。 傳染源為排菌的肺結核病人，主要經呼吸道傳播，也可通過污染的食物或食具感染。 人體的免疫狀態(tài)決定了結核病是否發(fā)病，小兒初次感染結核菌至產生變態(tài)反應的時間是 周。(二)臨床表現.癥狀()全身中毒癥狀:起病緩慢，表現為午后低熱、乏力、食欲減退、體

2、重減輕、盜汗等。()呼吸系統癥狀:咳嗽，多以干咳為主；咯血；胸痛；呼吸困難。()急性粟粒型肺結核、干性肺炎、結核性胸膜炎可有高熱、頭痛、腹痛、腹脹等癥狀；胸痛可為結核性胸膜炎首發(fā)或主要癥狀。.體征患側呼吸運動減弱，語顫增強，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱等。 慢性纖維空洞型肺結核可有胸廓塌陷，縱隔以及氣管向患側移位。(三)輔助檢查.痰結核菌檢查:是確診肺結核最特異的方法。.影像學檢查:胸部 線檢查是早期診斷肺結核的主要方法。.結核菌素試驗:目前多采用 法。 通常取 . ，即 結素單位()于左前臂屈側中、上 / 交界處作皮內注射，注射后 小時測量皮膚硬結的直徑，觀察結果。 硬結平均直徑< 為陰

3、性( )， 為弱陽性( )， 為中度陽性( )， 為強陽性( )，局部除硬結外，還可見破潰、水皰、壞死等為極強陽性反應( )。()陽性反應:若結核菌素試驗陽性，僅表示曾有結核感染，并不一定患??；若呈強陽性，常提示活動性結核??； 歲以下強陽性者，應視為有新近感染的活動性結核病，須予治療。()陰性反應:提示沒有結核菌感染；提示人體免疫力、變態(tài)反應暫時受抑制情況，如麻疹、百日咳、嚴重結核病、各種危重病人、營養(yǎng)不良、應用糖皮質激素或免疫抑制劑者和老年人。.纖維支氣管鏡檢查:對該病診斷和鑒別診斷有重要價值。(四)治療原則.抗結核化學藥物治療()化療原則:早期、聯合、適量、規(guī)律和全程治療。()常用藥物異煙

4、肼()、利福平()、鏈霉素()和吡嗪酰胺()等殺菌劑。對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等抑菌劑。()化療方案“常規(guī)”或“標準”療法:使用異煙肼、鏈霉素和對氨基水楊酸鈉 個月。 但由于此療程長，病人不易堅持全程而影響療效。短程療法:聯用異煙肼、利福平等 個以上殺菌劑， 個月。強化階段:化療時，在開始的 個月內，每天用藥。鞏固階段:每周 次用藥至療程結束。.對癥處理()毒性癥狀:有高熱等嚴重毒性癥狀時，應臥床休息；并發(fā)結核性漿膜炎時，如腦膜炎、腹膜炎、心包炎等可短期加用糖皮質激素，以減輕炎癥和變態(tài)反應，促進滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。咯血:若小量咯血，安靜、止血、止咳、鎮(zhèn)靜，常

5、用藥物有噴托維林、土根散、可待因、卡巴克絡(安絡血)等。 年老體弱、肺功能不全者，慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息；咯血較多時，應絕對臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。 取患側臥位，給予腦垂體后葉素 加入 葡萄糖注射液 中，緩慢靜注。 高血壓、冠心病及孕婦禁用此藥。 大咯血不止者，可經纖支鏡止血。 必要時行肺葉或肺段切除及支氣管動脈栓塞術；咯血窒息是咯血致死的主要原因。頭低足高俯臥位，清除淤血輕拍背，必要氣插或氣切，氣道通暢是首位，吸氧濃度要增高，呼吸興奮效果好。 患者男， 歲。 患肺結核 年，近年來病情反復，經?？┭憩F為煩躁焦慮。 護士在護理過程中，

6、應注意的是.采取嚴密隔離.講解疾病知識，給予鼓勵和幫助.采取健側臥位.患者咯血時可進溫軟流食.高流量高濃度吸氧胸腔穿刺:.結核性胸膜炎患者應及時抽液以緩解癥狀，防止胸膜肥厚影響肺功能；.一般抽液不宜過快，每次抽液量不超過 ；.抽液時如病人出現頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細、四肢發(fā)涼等“胸膜反應”時應立即停止抽液，取平臥位，必要時皮下注射.腎上腺素 . ，并密切觀察血壓變化，預防休克發(fā)生。(五)護理問題.活動無耐力:與活動性肺結核有關。.知識缺乏:缺乏有關肺結核傳播及化療方面的知識。.體溫過高:與急性血行播散型肺結核、干酪型肺炎等有關。.有傳染的危險:與開放性肺結核有關。.營養(yǎng)失調:低于機體需

7、要量，與機體消耗增加、食欲減退有關。.有窒息的危險:與大咯血有關。(六)護理措施.做好隔離，預防傳染。()進行呼吸道隔離，室內保持通風，每日用紫外線消毒。 病人外出時應戴口罩。()控制傳染源:囑病人在咳嗽或打噴嚏時，用雙層紙巾遮住口鼻，防飛沫傳染。 不要隨地吐痰，將痰吐在紙上用火焚燒或痰液須經滅菌處理，焚燒是最簡便有效的處理方法。對于肺結核病人應早期發(fā)現、早期治療。(例 例 題共用題干)患者男， 歲。 開放性肺結核，咳嗽、咳痰 周入院。 作為隔離病區(qū)的護士在護理該患者時，應明確該病的傳播途徑是.直接接觸傳播 .間接接觸傳播.消化道傳播 .共同媒介傳播.空氣傳播 正確的隔離區(qū)域劃分和方法是.走廊

8、屬于污染區(qū).存放患者各種標本處屬于清潔區(qū)，患者不得進入.醫(yī)護辦公室屬于清潔區(qū)，護理人員穿隔離衣可進入.醫(yī)護人員值班室屬于清潔區(qū).護理人員離開病房等半污染區(qū)需要洗手()病人餐具需煮沸或用消毒液浸泡消毒。()被褥、書籍在烈日下暴曬 小時以上。()保護易感人群:接種卡介苗，減少肺結核的發(fā)生。()藥物預防:對于結核菌素試驗陽性且與病人密切接觸的成員、結核菌素試驗新近轉為陽性的兒童可服用異煙肼進行預防。.做好心理護理，促進身心健康。.化療是結核病的關鍵治療，要觀察病人服藥情況，及時發(fā)現藥物的副作用。.營養(yǎng):肺結核是一種慢性消耗性疾病，飲食宜高熱量、富含維生素、高蛋白質等。 以增強抵抗力，促進病灶愈合。.

9、做好高熱病人護理。.咯血護理()安排病人安靜休息，一般靜臥休息能使小咯血自行停止。 大咯血絕對臥床休息，減少翻動協助病人取患側臥位，有利于健側通氣，對肺結核病人還可以防止病灶擴散。()及時應用藥物，注意藥物禁忌及不良反應。()飲食:大咯血暫禁食，小量咯血進少量涼或溫的流質飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。 多飲水及多食富含纖維素食物，保持大便通暢。()做好窒息的搶救配合:密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆，咯血時不要屏氣，應盡量將血輕輕咯出，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞、窒息；準備好搶救用品，一旦出現窒息，立即置病人頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出。迅速用機

10、械吸引，以清除呼吸道內積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊；氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復，應行人工呼吸。 給予高流量吸氧，按醫(yī)囑應用呼吸中樞興奮藥。.心理護理:耐心解釋，給予幫助和支持。(七)健康教育.對病人實行全程管理，及時給予合理化學治療和良好護理。 肺結核病程長，易復發(fā)，有傳染性，需長期隨訪，掌握病人從發(fā)病、治療到治愈的全過程。.防止疾病傳播:病人單居一室，通風良好，痰菌陽性的病人需住院治療，進行呼吸道隔離；注意個人衛(wèi)生，嚴禁隨地吐痰；接觸痰液后用流水清洗雙手；餐具煮沸或用消毒液浸泡消毒；被褥、書籍在烈日下暴曬 小時以上；病人外出戴口罩。.教育家長給新生兒、兒童、青少年接

11、種卡介苗。.密切接觸周圍的人要定期到醫(yī)院檢查，必要時預防性治療。.指導病人調理日常生活，戒煙、戒酒，保證營養(yǎng)充足，合理安排休息，避免勞累，避免情緒波動及呼吸道感染。.指導病人用藥，堅持規(guī)律、全程、合理用藥的原則。.提高病人治療的依從性，定期復查胸片和肝腎功能，了解治療效果和病情變化。二、結核性腦膜炎結核性腦膜炎簡稱結腦，是結核菌侵犯腦膜所引起的炎癥，常為血行播散所致的全身性粟粒性結核病的一部分，是小兒結核病中最嚴重的類型。 多見于 歲以內的嬰幼兒，冬、春季多見。(一)病因病原菌為結核桿菌。 結腦為全身粟粒性結核的一部分，由于小兒血腦屏障功能不完善，中樞神經系統發(fā)育不成熟，免疫功能不完善，入侵的

12、結核菌易經血行播散，由肺或骨結核等播散而來。(二)臨床表現.早期(前驅期): 周，以性情改變?yōu)橹鳎荷傺浴袆?、煩躁、易怒，年長兒可訴頭痛，嬰兒則表現為嗜睡或發(fā)育遲滯等。.中期(腦膜刺激期): 周，因顱內壓增高致頭痛劇烈、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥等，腦膜刺激征(頸項強直、布魯津斯基征、凱爾尼格征)陽性，是結核性腦膜炎最重要和常見的體征。 幼嬰則以前囟飽滿為主。 此期還可出現腦神經障礙，最常見為面神經癱瘓。.晚期(昏迷期): 周，上述癥狀逐漸加重，頻繁發(fā)作陣攣性或強直性驚厥，由意識朦朧、半昏迷進入昏迷狀態(tài)。 患兒極度消瘦，常伴有水、電解質紊亂，最終因顱內壓增高導致腦疝死亡。(三)輔助檢查. 線胸

13、片:胸片證實有血行播散對確診結腦有意義。.結核菌素試驗:可呈假陰性，陽性對診斷有幫助。.腦脊液:壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃狀。 以淋巴細胞為主，蛋白定量升高，糖和氯化物含量均降低是結核性腦膜炎的典型改變，腦脊液中找到結核桿菌可確診。.眼底鏡檢查:可見脈絡膜粟粒狀結核結節(jié)。(四)治療原則.抗結核治療:聯合選用易透過血腦屏障的抗結核、殺菌藥物。()強化治療階段，控制炎癥首選異煙肼利福平吡嗪酰胺鏈霉素，療程 個月。()鞏固治療階段，繼續(xù)用異煙肼利福平(或乙胺丁醇) 個月，或腦脊液正常后 個月，總療程不少于 個月。 患兒，男， 歲，患結核性腦膜炎，控制炎癥首選的治療是.鏈霉素異煙肼利福平吡嗪酰胺.鏈

14、霉素異煙肼.鏈霉素對氨水楊酸鈉.鏈霉素異煙肼對氨水楊酸鈉.異煙肼對氨水楊酸鈉.控制顱內壓:腎上腺皮質激素常用潑尼松，療程 周；甘露醇降顱壓，應于 內快速靜脈滴注。(五)護理問題.營養(yǎng)失調:低于機體需要量，與攝入不足、消耗增多有關。.有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床、意識障礙有關。.有感染的危險:與免疫力下降，嘔吐物吸入有關。.焦慮:與擔心預后差有關。.潛在并發(fā)癥:顱內高壓、腦疝。(六)護理措施.密切觀察基本生命體征、神志、驚厥、雙瞳孔大小及對光反應情況等，早期發(fā)現顱內高壓或腦疝，以便采取搶救措施。 配合醫(yī)師為患兒做腰椎穿刺，顱壓高時腰椎穿刺應在用脫水劑 后進行，腰穿后去枕平臥 小時，以防頭痛

15、發(fā)生。.保持呼吸道通暢，側臥位，及時清除口、鼻、咽喉分泌物及嘔吐物，防止誤吸，必要時吸氧或進行人工輔助呼吸。 在抽搐發(fā)作時，齒間置牙墊，防止舌咬傷。.保持水、電解質平衡，為患兒提供高熱量、高蛋白質及富含維生素、易消化的食物。進食宜少量多餐，耐心喂養(yǎng)。.保持床單干燥平整；及時清除嘔吐物和大小便；昏迷及癱瘓患兒，每 小時翻身、拍背 次，防褥瘡和墜積性肺炎；眼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護角膜；每日清潔口腔 次。.心理護理:加強與患者家長溝通，減輕其焦慮，耐心解釋病情，爭取治療配合。 (七)健康教育避免與開放性結核病人接觸，以防再次感染；積極預防和治療各種急性傳染??；對留有后遺癥的患兒，應對其癱瘓肢體進行理療、針灸、按摩及被動活動等功能鍛煉，防止肌攣縮；對失語和智力低下者，應進行語言訓練和適當教育。排菌肺結核病人為重要傳染源，主要借飛沫經呼吸