關(guān)節(jié)痛—骨關(guān)節(jié)炎

1、關(guān)節(jié)痛骨關(guān)節(jié)炎【 病例 】 77歲的Susan告訴醫(yī)生，她從一年前開始常常感覺左腿無力，左膝感覺僵硬，有時會有響聲，這些癥狀出現(xiàn)時有疼痛感。另外，她的左膝還出現(xiàn)紅腫的現(xiàn)象，勞累后這些癥狀就更加明顯,充分休息后有一定程度的緩解。近一周來，膝關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛癥狀明顯加重，不能行走，且疼痛影響夜間睡眠，這也是她此次就診的原因。患者就醫(yī)前未服用任何藥物止痛，因為5年前她的胃鏡檢查結(jié)果顯示她患有十二指腸球部潰瘍，她希望醫(yī)生能為她選擇安全、有效的止痛藥，并希望能盡快恢復(fù)行走，以減輕家人的負擔。 1、骨關(guān)節(jié)炎現(xiàn)狀在基層醫(yī)療保健中，骨關(guān)節(jié)炎是所有骨關(guān)節(jié)病中最常見的，美國人群中有15%18%受累，并且隨著年齡的

2、增長，比率還會升高，有20%30%65歲以上的老年人患有癥狀的骨關(guān)節(jié)炎，隨著病程進展，嚴重的病人會經(jīng)歷明顯的功能受限，喪失獨立性，從而影響其生活質(zhì)量。其中約有2%3%的患者會導(dǎo)致長期的勞動能力喪失。骨關(guān)節(jié)炎患者在老年衛(wèi)生保健機構(gòu)中占很大比重，全美每年約有10萬名髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及12萬名膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者行關(guān)節(jié)成形術(shù)。盡管骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率很高，關(guān)節(jié)痛的病人仍需考慮到其他原因引起的關(guān)節(jié)炎，其中最重要的包括化膿性關(guān)節(jié)炎、晶體沉積性關(guān)節(jié)炎（痛風和假性痛風）和類風濕性關(guān)節(jié)炎，還有一些疾病偶爾可以在基層保健醫(yī)師那里出現(xiàn)，包括銀屑病性關(guān)節(jié)炎、與結(jié)締組織病有關(guān)的非類風濕性關(guān)節(jié)炎（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、感染性關(guān)

3、節(jié)炎（如萊姆病）和非特異性病毒感染等。 2、骨關(guān)節(jié)炎概述骨關(guān)節(jié)炎并非是單一原因引起的孤立疾病，而是由許多不同但重疊的因素導(dǎo)致的共同臨床和病理表現(xiàn)，最近較統(tǒng)一的骨關(guān)節(jié)炎的概念是：骨關(guān)節(jié)炎是一組重疊但不同的癥候，病因可以不同，卻具有相似的生物學(xué)特征及預(yù)后（結(jié)果）。它不僅累及關(guān)節(jié)軟骨，還可以累及整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨區(qū)、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍的肌肉最后關(guān)節(jié)軟骨退變出現(xiàn)纖維化、裂隙、潰瘍和全層軟骨消失。骨關(guān)節(jié)炎常分為原發(fā)性和繼發(fā)性、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎在老年患者中較為常見，它沒有明確的外傷史或其他確定的情況及事件參與，可以局限于一個或累及多個關(guān)節(jié)。繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎是由于確定的狀況或傷害引起關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)

4、退變造成的，比如，骨關(guān)節(jié)炎可以由于關(guān)節(jié)損傷或代謝性疾?。ㄈ缪爻练e癥，黑尿酸癥等）引起，也可以繼發(fā)于內(nèi)分泌疾病（肢端肥大癥、甲狀旁腺機能亢進、糖尿?。┚w沉積性關(guān)節(jié)炎（痛風及假性痛風），類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。 3、流行病學(xué)和發(fā)病機制骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率隨著年齡增長而升高，年齡是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的最危險因素，但年齡本身并不能導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎，因此骨關(guān)節(jié)炎被認為是年齡相關(guān)的但不只限于年齡。除了年齡，骨關(guān)節(jié)炎的其他危險因素包括重要關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、持續(xù)的應(yīng)力或關(guān)節(jié)負重、肥胖、遺傳傾向和骨密度升高。骨關(guān)節(jié)炎也是勞動力喪失的重要原因，尤其當骨關(guān)節(jié)炎伴有其他慢性疾病時（如憂郁癥、心臟疾病等）傷殘發(fā)生率會進一步提高，也許

5、是因為這些情況的伴發(fā)會影響患者參與康復(fù)和鍛煉。骨關(guān)節(jié)炎的病因仍未完全清楚，關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎病因的理論很多，卻無一能夠完全闡明整個過程。骨關(guān)節(jié)炎的基本病理是關(guān)節(jié)軟骨合成與降解失衡或調(diào)節(jié)障礙，當前有證據(jù)表明，關(guān)節(jié)軟骨代謝平衡是由其合成代謝中產(chǎn)生的細胞因子所維持的，如白介素-1，腫瘤壞死因子已經(jīng)證實為產(chǎn)生金屬蛋白酶（如膠原酶）的細胞因子，能夠使軟骨基質(zhì)的分子退化，其他的細胞因子如類胰島素生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子-，能夠抑制金屬蛋白酶的產(chǎn)生，從而減緩軟骨的退變，促使其合成和修復(fù)。一般認為，如果分解代謝在相當長的時間內(nèi)強于軟骨修復(fù)的話，關(guān)節(jié)會出現(xiàn)典型骨關(guān)節(jié)炎的變化。因為軟骨、滑膜及軟骨下骨是緊密聯(lián)結(jié)的，所以其

6、中一個部分的變化，必然影響其他部分。關(guān)節(jié)軟骨的破壞使軟骨下骨承受異常應(yīng)力，導(dǎo)致骨質(zhì)致密化或硬化、軟骨下囊腫及骨贅，滑膜受相應(yīng)影響，出現(xiàn)輕微炎癥。 4、主要病史病史有助于判定病人骨關(guān)節(jié)炎的癥狀是否典型。典型的骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為緩慢發(fā)作的關(guān)節(jié)深部疼痛，疼痛常因活動而加劇，休息后可以緩解。病人晨起或一天未活動時，會感到關(guān)節(jié)僵硬，但持續(xù)時間一般不會超過30 min，并可通過活動或熱療得以緩解。大范圍的關(guān)節(jié)僵硬或持續(xù)時間超過30 min不是骨關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)，這種情況的出現(xiàn)提示炎性關(guān)節(jié)病（如類風濕性關(guān)節(jié)炎）的可能性。疼痛最多發(fā)生于脊柱、手、膝、髖關(guān)節(jié)，其他部位的疼痛不太多見，同樣的，急驟發(fā)作的疼痛，搏動性及

7、劇烈的觸痛一般不是骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，這種情況的出現(xiàn)應(yīng)考慮其他的疾病，骨關(guān)節(jié)炎一般不伴有全身癥狀，若有，則往往提示炎性關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)的惡性腫瘤。脊柱骨關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)背痛。當骨贅致椎管狹窄或神經(jīng)根受壓時會出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀；包括感覺和運動障礙。頸椎神經(jīng)根受壓臨床上表現(xiàn)為上肢神經(jīng)根病，頸椎管狹窄也可表現(xiàn)為神經(jīng)根病或脊髓病，包括膀胱和腸的功能障礙，下肢強直及感覺異常。腰椎管狹窄在老年人最為常見，可出現(xiàn)下肢的放射痛，直立行走時加重，彎腰和坐位時可以緩解。 5、典型臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的病人求助于基層保健醫(yī)師往往因為屢次發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛影響其日常活動或病的恐懼這種情況的發(fā)展會導(dǎo)致其殘疾，病人可能通過熱療和非處方類止痛

8、藥獲得了不同程度的疼痛緩解，但疼痛再次出現(xiàn)并逐漸加劇，使得他們懷疑自己患了關(guān)節(jié)炎并擔心疾病發(fā)展會造成嚴重后果。如果病人的病史和體格檢查是一致的，最可能的診斷就是骨關(guān)節(jié)炎，無須做進一步的實驗室檢查和影像學(xué)檢查。如果癥狀和體格檢查不太典型（提示其他的疾?。┗虿∪诉^分關(guān)注，可以考慮輔助檢查。那些患有進展性疾病或已經(jīng)病殘的患者，往往會求助于風濕病學(xué)家或外科醫(yī)師。外科醫(yī)師會找出那些需要外科治療的病人，予以人工假體植入之類的手術(shù)，以緩解癥狀、減少病殘率。 6、體格檢查體格檢查首先判斷疼痛是否源于關(guān)節(jié)，骨關(guān)節(jié)炎及任何類型的關(guān)節(jié)炎的疼痛是源于關(guān)節(jié)的。若疼痛與關(guān)節(jié)有關(guān)，再判斷是骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)還是其他的關(guān)節(jié)炎，對

9、于脊柱的骨關(guān)節(jié)炎則必須判斷有無椎管狹窄及神經(jīng)根受壓，并除外非骨關(guān)節(jié)炎的腰部疾患。 6.1確定疼痛是否源于關(guān)節(jié)源于關(guān)節(jié)的疼痛典型表現(xiàn)是主動和被動運動均可誘發(fā)，非關(guān)節(jié)的疼痛僅發(fā)生于主動運動時。因此查體時發(fā)現(xiàn)無論主動還是被動運動均可誘發(fā)的疼痛，往往源于關(guān)節(jié)。若疼痛僅在主動運動時出現(xiàn)，則往往不是關(guān)節(jié)疼痛。還有一些疾病并非起源于關(guān)節(jié)，卻易于同關(guān)節(jié)疾患混淆，包括關(guān)節(jié)周圍的軟組織炎如滑囊炎、肌腱炎和腰椎間盤突出癥等。椎間盤突出導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛常引起臀部和下肢的放射痛，這種疼痛常因彎腰、負重或直腿抬高時出現(xiàn)。大轉(zhuǎn)子滑囊炎致患側(cè)髖部壓痛，可于患側(cè)臥位時誘發(fā)疼痛。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎則無論屈或伸時均會出現(xiàn)內(nèi)旋受限及疼痛

10、，這種情況一般不見于大轉(zhuǎn)于滑囊炎。 6.2確定是否為典型的骨關(guān)節(jié)炎典型的骨關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)關(guān)節(jié)膨大，觸診時沿關(guān)節(jié)間隙有輕微壓痛，活動范圍受限，活動時可出現(xiàn)摩擦音。通常滲出液極少，滲出液較多時，需排除晶體性沉積性關(guān)節(jié)炎，或類風濕性關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎最常發(fā)生于手、膝、髖關(guān)節(jié)和脊柱（頸、腰椎），手部骨關(guān)節(jié)炎體格檢查可有特征性表現(xiàn)，如赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)（遠側(cè)指間關(guān)節(jié)周圍的骨膨大）近側(cè)指間關(guān)節(jié)有時亦會被累及（Bouchard結(jié)節(jié)），如拇指的第一腕掌關(guān)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎不常累及踝、腕、肘、肩關(guān)節(jié)，除非有相應(yīng)的創(chuàng)傷史。所以這些部位的疼痛，尤其沒有典型骨關(guān)節(jié)炎癥狀的患者，應(yīng)考慮到其他類型關(guān)節(jié)炎（像痛風，假性痛

11、風，類風濕性關(guān)節(jié)炎等）和其他疾?。ㄈ甾D(zhuǎn)移性骨腫瘤）的可能性。在檢查中注意觀察病人步態(tài)很有意義。髖、膝部嚴重骨關(guān)節(jié)炎患者典型步態(tài)表現(xiàn)為一種防衛(wèi)疼痛的步態(tài)；患側(cè)腿通過減小步幅以緩解疼痛，負重時患側(cè)還會出現(xiàn)“打軟”步態(tài)。圖一顯示的診斷流程強調(diào)：如果患者病史和體格檢查均比較典型，就可以做出骨關(guān)節(jié)炎的初步診斷并開始治療，若不典型，則應(yīng)進行必要的輔助檢查。 圖一 骨關(guān)節(jié)炎鑒別診斷流程圖（略） Susan的生命體征正常，體格檢查除左膝出現(xiàn)腫脹外其它部位均正常。左膝檢查關(guān)節(jié)紅腫僵硬，有壓痛和摩擦音，無關(guān)節(jié)腔積液。根據(jù)Susan的癥狀和X線檢查結(jié)果，醫(yī)生初步診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。 7、治療 7.1治療目的治療骨關(guān)節(jié)

12、炎有四個初級目標：控制疼痛；通過改善功能降低致殘率和保持患者生活獨立；避免或減少治療的副作用及并發(fā)癥；如果可能的話，防止關(guān)節(jié)的進一步破壞。成功的治療還需要穩(wěn)定伴隨的慢性疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺病和抑郁病，以使病人能夠完全投入到功能康復(fù)和物理治療中，同時，充分的社會和心理支持也是必要的。在治療開始前，醫(yī)師應(yīng)就各種治療措施的利弊，治療所需的費用等問題與病人交換意見（表1和表2）。 表1骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療表11-2骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療 教育包括對患者的教育和交流以提高處理能力、改善精神壓力管理、幫助病人理解疾病過程自助信息和相關(guān)資源社會和心理社會干預(yù)（包括家庭親友及社區(qū)的參與），鼓勵病人支持機

13、構(gòu)支持機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)鍛煉通常情況下不太劇烈的有氧運動，如散步和水上運動受累關(guān)節(jié)周圍肌肉的伸展及力量鍛煉（等長和/或等張收縮鍛煉）保持活動度和平衡同時治療影響鍛煉的并發(fā)癥物理療法應(yīng)用熱療：水療法、石蠟浴、短波微波透熱療法、超聲波應(yīng)用冷敷治療痙攣或消除腫脹應(yīng)用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激器，特別是累及腰椎、髖、膝部時保護關(guān)節(jié)降低體重至理想體重調(diào)整使用受累關(guān)節(jié)制定日常活動計劃根據(jù)癥狀嚴重程度調(diào)整活動強度和時間，留出必要的體息時間使用活動輔助裝置如手杖拐杖等應(yīng)用夾板矯形器，穿合適的鞋子：可放入楔子以轉(zhuǎn)移壓力，使用防滑鞋墊增加摩擦以保護關(guān)節(jié)使用其他的輔助裝置：浴室椅、著衣棒等 表2 骨關(guān)節(jié)炎的藥物和外科治療藥物治療一

14、線治療：非麻醉類止痛藥醋氨酚（可用至4 g/d）局部用藥（甲基水楊酸或辣椒辣素乳膏）二線治療：非甾體類抗炎藥（NSAID）為代表，包括非乙?；畻钏幔饕糜诜锹樽眍愔雇此幬茨芸刂频陌l(fā)作性疼痛關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇三線治療：麻醉類止痛藥，用于劇烈疼痛患者的短期治療可待因、曲馬多、丙氧吩外科治療：關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔微創(chuàng)手術(shù)全髖及全膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù)關(guān)節(jié)融合 7.2藥物治療 7.2.1.非傳統(tǒng)療法葡萄糖胺是關(guān)節(jié)軟骨的組成成分之一，已經(jīng)作為營養(yǎng)補充劑在美國保健食品店出售。某些葡萄糖胺制劑還包括硫酸軟骨素-一種可以保持關(guān)節(jié)粘滯性的葡萄糖胺。在動物身上，葡萄糖胺對機械性和炎懷關(guān)節(jié)病均有改善作用。人群中的雙盲試驗表明

15、：葡萄糖胺能顯著改善骨關(guān)節(jié)炎癥狀，其療效好于安慰劑而類似于解熱鎮(zhèn)痛藥。目前尚未發(fā)現(xiàn)嚴重的副作用。 7.2.2.局部藥物治療近年來，人們對局部用藥緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛很感興趣，有時候，簡單的熱療即可使疼痛減輕。最有效的局部藥物是甲基水楊酸鹽或辣椒辣素，前者是應(yīng)用廣泛的非處方藥。辣椒辣素是通過在外周感覺神經(jīng)元耗盡P物質(zhì)鎮(zhèn)痛，因P物質(zhì)是傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)肽。辣椒辣素需要幾天時間才能耗盡P物質(zhì)，所以必須有規(guī)律經(jīng)常性使用。 7.2.3關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療 7.2.3.1類固醇關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以使骨關(guān)節(jié)炎癥狀獲得很大程度的緩解，典型的緩解期可以持續(xù)12月甚至更長，該療法對于癥狀局限于12個關(guān)節(jié)的患者是很合適的。關(guān)節(jié)內(nèi)注射類

16、固醇必須嚴格消毒，一般用類固醇溶液加無菌鹽水或未加副腎上腺素的局麻藥，大多數(shù)類固醇溶液包括袋上已經(jīng)提供了關(guān)節(jié)內(nèi)注射常用的劑量。關(guān)節(jié)內(nèi)注射不宜經(jīng)常使用，因為重復(fù)暴露于類固醇中會損傷關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu)如韌帶等。鑒于此種原因，一年內(nèi)，一個關(guān)節(jié)最好不要接受23次以上的關(guān)節(jié)內(nèi)注射。骨關(guān)節(jié)炎的病人長期全身應(yīng)用類固醇也是不適當?shù)摹?7.2.3.2透明質(zhì)酸 1997年，F(xiàn)DA批準關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸可作為膝骨關(guān)節(jié)炎的一種療法。透明質(zhì)酸是滑液和關(guān)節(jié)軟骨中的一種天然成分，被認為是關(guān)節(jié)內(nèi)潤滑劑，人們認為骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)中的透明質(zhì)酸在功能和數(shù)量上都是不正常的。通過進行一周5次的關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸，相當多的病人癥狀緩解了，緩

17、解期一般可持續(xù)46月。60歲以上，癥狀不太嚴重，且X線上有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的患者，最有希望獲益于這項療法。透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射的療效與NSAIDs或關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇相似。 7.2.4.口服藥物療法 NSAIDs同時具有抗炎和鎮(zhèn)痛的作用，故經(jīng)常用于骨關(guān)節(jié)炎的治療，然而有研究表明膝骨關(guān)節(jié)炎的患者服用對乙酰氨基酚在緩解疼痛方面與NSAIDs療效相當，再考慮到NSAIDs的胃腸道副作用，如果控制癥狀需要時，應(yīng)用對乙酰氨基酚理由是充分的。疼痛的突然發(fā)作應(yīng)考慮短期應(yīng)用NSAIDs，它的鎮(zhèn)痛劑量比抗炎劑量小，所以小于常規(guī)的劑量可能就會有效，較大的劑量也許并沒有什么好處。萘丁美酮比其他的NSAIDs胃腸反應(yīng)及腎毒性

18、小，故應(yīng)作為首選，尤其是老年患者，常用計量為1000mg 1次d。經(jīng)常使用NSAIDs的患者，如果年齡超過65歲或患有消化道潰瘍，應(yīng)考慮使用米索前列醇，它是一種前列腺素激動劑，能夠?qū)筃SAIDs的抑前列腺素作用引起的胃血流減少，常用劑量為100200mg/(34次d)。該藥能夠降低胃腸損害及出血的危險性。有些患者經(jīng)過物理治療和藥物治療后，疼痛仍然存在，限制了病人活動或影響了生活質(zhì)量，這時可以考慮短期應(yīng)用麻醉類藥物，如可待因、丙氧吩或曲馬多，或許對緩解疼痛會有幫助。但這類藥物對老年患者有許多副作用：如鎮(zhèn)靜作用引起的意外傷害，腸道功能減退引起的便秘，影響逼尿肌引起的尿失禁等等。因此并不提倡常規(guī)使

19、用，只有在非常必要時方可應(yīng)用。醫(yī)生建議Susan進行適當?shù)幕顒?，調(diào)整飲食逐漸減輕體重，口服萘丁美酮1000mg/(1次d)，一個月后復(fù)查。 7.3外科治療嚴重的骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)過上述治療仍未獲得滿意療效的，可以考慮外科治療。最常見的是人工關(guān)節(jié)置換，關(guān)節(jié)置換用于膝、髖骨關(guān)節(jié)炎的治療已經(jīng)取得了非常好的療效，它適宜于健康狀況相對良好的患者，包括老年病人。作為一種機械裝置，人工關(guān)節(jié)也會退變，它的功能半衰期約為1015年，年輕患者應(yīng)用這種療法可能需要將來再次手術(shù)更換關(guān)節(jié)。其他可以考慮的外科治療包括關(guān)節(jié)鏡和關(guān)節(jié)腔沖洗軟骨清創(chuàng)術(shù)。對于某些病人（尤其是年輕患者），下肢楔型骨切除術(shù)可能會有幫助，它有助于轉(zhuǎn)移關(guān)節(jié)壓力至非負重關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)融合術(shù)能顯著緩解疼痛，但它同時減弱了關(guān)節(jié)活動，從而進一步損害了關(guān)節(jié)功能。 8、預(yù)防和健康促進由于對常見的大多數(shù)關(guān)節(jié)炎的病因還未知，因此，預(yù)防工作很難開展。但已發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎與某些工種有一定聯(lián)系，如長期舉重物以及經(jīng)常進行屈身運動，與膝部骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有關(guān)。某些毒物與髖關(guān)節(jié)炎有關(guān)。而肥胖和吸煙與骨關(guān)節(jié)炎和類風濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)。另有研究表明：絕經(jīng)前體內(nèi)雌激素長期處于高水平可能是發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的危險因子之一；但也有一些