1例低體重兒同種異體腎移植的手術配合

1、1例低體重兒同種異體腎移植的手術配合?44?中國實用護理雜志2007年11月11日第23卷第11期中旬版ChinJPraeNurs,November11tII2007,V0l_23,N0.11B1例低體重兒回種異體腎移植的手術配合業(yè)萍腎移植已經(jīng)被認為是治療兒童終末期腎病較理想的方法【J1,但國內(nèi)病例仍較少.我院于2005年9月行兒童同種異體腎移植手術1例,獲得成功,該患兒迄今已存活近2年,是目前接受腎移植手術體質(zhì)量較輕的患兒之一,現(xiàn)報道如下.病例介紹患兒,女,1O歲,體質(zhì)量18.5kg.2005年4月收入我院腎內(nèi)科,診斷為"慢性腎功能衰竭,尿毒癥期,先天性孤立腎",行血液透

2、析治療.手術前測群體反應性抗體(PRA)I,II類均陰性,淋巴毒性試驗7.5%.供腎者為成人,供受雙方血型相同.于2005年9月行同種異體腎移植術,供腎熱缺血時間4.5min,冷缺血時間7h.手術獲得成功,患兒迄今已存活近2年.護理一,術前準備1.術前訪視.術前1d訪視家長及患兒;了解病情;參加術前討論.2.特殊物品準備.兒童手術器械比成人手術器械要求精細,嚴格,根據(jù)手術方式,按千克體質(zhì)量備齊相應的手術器械與材料.如無損傷血管吻合器械,吻合線,阻斷鉗,自動拉鉤,雙"J,'管,O的離體腎保養(yǎng)液,O.9%無菌冰鹽水,紗布縫制的腎袋1個等.3.環(huán)境準備.手術在凈化層流手術室進行,手

3、術開始前30min打開層流凈化系統(tǒng),保持室溫2O25,相對濕度50%-60%.二,手術配合1.取腎的配合.良好的供腎保護是手術成功的主要因素之一,而盡量縮短熱缺血和冷缺血時間是獲得高質(zhì)量供腎的關鍵.找到供體雙腎動脈開口,即插管并開始腎灌注,至腎靜脈流出液澄清,腎實質(zhì)變白為止.將灌注完畢的離體腎立即裝入盛有4灌注液的無菌容器內(nèi),封口后裝入保溫冰箱,箱內(nèi)填滿無菌冰屑快速運輸回院.2.修腎的配合.供腎到達手術室后,立即配合醫(yī)生對其進行修整,同時進行再次灌注.分離腎動脈,靜脈,輸尿管,將修整好的腎臟置于腎袋中.腎袋為雙層紗布制成,雙層紗布之間放無菌冰屑以維持低溫,為供受體吻合做好準備.3.植腎的配合.

4、(1)巡回護士配合.患兒取仰臥位.右髂作者單位:210008南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院手術室?個案護理?部墊高,建立靜脈通路后配合麻醉師進行全麻下氣管插管,動,靜脈穿刺置管,以確保術中靜脈通路的暢通和動脈測壓.建立多項全程生命體征監(jiān)測,密切觀察其指標變化,隨時與手術醫(yī)生,麻醉師聯(lián)系.動,靜脈開放前,適當加快輸血,輸液速度,以保證開放后有比較高的,穩(wěn)定的血壓,使供腎有效地血液灌注,此時靜脈推注甲潑尼龍8Omg+0.9%氯化鈉1Ol11l和呋塞米60mg40.9%氯化鈉1Oml,手術后期靜脈推注泰必欣1g+0.9%氯化鈉2Ol11l,認真做好各項護理記錄.(2)洗手護士配合.洗手護士常規(guī)消毒鋪巾

5、,貼切口保護膜,采用右腰部至恥前弧形切口,游離好髂總動脈,髂外靜脈后.供腎靜脈與患兒髂外靜脈用6-0Prolene線行端側(cè)吻合.因患兒髂內(nèi)動脈較細,我們選用了供腎動脈與受者髂總動脈用6-oProlene線行端側(cè)吻合,在血管吻合過程中,不斷將04oC冰屑放入腎袋,保持供腎低溫.吻合完畢,剪開腎袋,用常溫生理鹽水沖洗移植腎,進行試開放,檢查動,靜脈吻合口無漏血后,給予恢復供腎血流,見供腎立即紅潤,開放血流4min,有尿液排出.重建尿路,輸尿管與膀胱改良John'S吻合并留置雙"J"管1根做內(nèi)支架引流.吻合完畢,放置引流管.體會1.護士培訓與調(diào)配.兒童腎移植手術對器械,物

6、品,設備要求高,牽涉面廣,地點變動大,環(huán)節(jié)多,責任重,要求訓練有素,反應敏捷的護士參加手術.我們配備了洗手護士2名,巡回護士3名.選派膽大心細的護士參加采腎組,以保證復雜條件下的應變能力.腎移植手術從取腎,修腎到植腎是一個緊密配合,協(xié)作的過程,醫(yī)護人員應該保證在最短的時間內(nèi)完成.經(jīng)過精心準備,我們僅用3h就完成了這例同種異體腎移植手術.2.兒童腎移植與成人腎移植的不同點.兒童患者選擇術式比成人復雜,首先患兒體質(zhì)量輕,體表面積小,常規(guī)的下腹部切口在髂窩植腎困難.本例采用右腰部至恥前弧形切口,其次是患兒的髂血管表淺,游離時易損傷,而且髂血管較成人細,要將2條粗細相差很大,不相匹配的血管天衣無縫地吻

7、合在一起,術中需要醫(yī)護人員密切配合,協(xié)調(diào)有序,認真細致地完成每一項操作,才能攻克難關.我們選用供腎動脈和髂總動脈吻合,手術較順利.3.建立可靠的動,靜脈通道.因患兒瘦小,我們選擇了鎖骨上靜脈和左下肢大隱靜脈穿刺置管,確保靜脈暢通.手術前因患兒血液透析的需要,做過左前臂動靜脈瘺口成型術,為避免引起血栓,選擇右上肢行橈動脈穿刺置管測壓.由于患兒體中國實用護理雜志2007年11月11日第23卷第11期中旬版ChinJPracNurs,November1lth2007,V01.23,No.11B?45?質(zhì)量輕加上長期的血液透析,使得心肺功能極差,液體輸入過快或過量都可以引起心衰和肺水腫,術中應密切觀察

8、生命體征和出入量的變化,并及時向手術醫(yī)師報告,同時為了保證移植腎的泌尿,必須維持患兒的血壓高于正常血壓2O一3OmmHg(1mmHs=O.133kPa),因此術中適度控制輸液,輸血的時機和總量非常重要.4.器械護士應熟練掌握手術步驟和方法.物品放置有序,準確無誤傳遞所需的器械,縫合針,線,每個動作做到及時,迅速,快捷.在吻合動,靜脈血管時,應用淡肝素液邊沖邊縫,以免血液凝固或模糊手術野,并隨時協(xié)助吸引.兒童腎移植手術屬特殊手術,術中需要多方面的協(xié)作,器械護士要有高度的責任心,精湛的護理技能和良好的素質(zhì).5.重視患兒及家長的心理護理.患兒由于年齡小,長期患病,血液透析,身體狀況差,心理承受能力降

9、低,對疾病產(chǎn)生恐懼,害怕,擔憂,甚至絕望.家長一方面期待腎移植,同時又擔心手術失敗及排斥反應的發(fā)生.表現(xiàn)出慌亂失措.針對上述情況,手術前1d護士應到病房訪視患兒及家長,了解患兒的疴隋和身體狀況.向其介紹手術及麻醉的有關事項,應用溝通技巧,給予適時的心理支持,取得患兒及家長的信任,建立了良好的護患關系,消除患兒對手術的恐懼感.參考文獻【1】TydienG,BergU,BohlinAB.Renaltransplantationinchildrenlessthantwoyearsold.Transplantation,1997,63:554-603(收稿日期:20070602)(本文編輯:唐威)1例

10、中毒性大皰表皮壞死松解型藥疹合并艾滋病患者的護理王玉晶中毒性大皰表皮壞死松解型藥疹(TEN)為皮膚科中較罕見的疾病,每年發(fā)病率為0.51.2/1000000,也是藥疹中最嚴重的一型,全身中毒癥狀嚴重,常伴有高熱和內(nèi)臟病變,死亡率20%一30%.而TEN在艾滋病患者中的發(fā)生率高于一般人群,約為正常人群的2.7倍,同時TEN的死亡率在艾滋病患者中平均為50%t".國內(nèi)文獻尚無艾滋病合并TEN的病例報告.我科于2006年lO月收治1例TEN合并艾滋病患者,治療和護理都有許多特殊ZA.I:.同時因無太多經(jīng)驗可循,護理工作也面臨著很多挑戰(zhàn).本文對該患者的特殊護理進行了總結(jié),現(xiàn)報道如下.病例介紹

11、患者,男,43歲,于2006年5月出現(xiàn)頭痛,反復發(fā)作,伴惡心,嘔吐,當?shù)蒯t(yī)院診斷為"隱球菌腦膜炎(隱腦)",予"大扶康","得理多"等藥物治療,"隱腦:'癥狀時重時輕.2006年lO月患者前胸后背出現(xiàn)黃豆大小紅斑,逐漸增多融合,并出現(xiàn)水皰,大皰,疼痛明顯;眼,口腔黏膜糜爛,伴高熱,急診診斷為"中毒性大皰表皮壞死松解型藥疹"收入院.入院時頭面,軀干,四肢遍布彌漫性暗紅斑,其上散在綠豆至土豆大小的松弛性水皰,背部可見大片的表皮剝脫,尼氏征陽性,如燙傷樣表作者單位:100730中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科

12、大學北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科現(xiàn).糜爛面滲液.眼瞼紅腫,結(jié)膜充血,分泌物多.口腔,鼻腔,外陰黏膜充血,糜爛,覆較多血性痂.實驗室檢查:白細胞5.4×l0札,中性粒細胞79.4%,ALT5975U幾,血糖(GLU)6.7mmol/L,尿蛋白0.30s/L,糞便潛血陽性.x線胸片示肺紋理粗重,HIV(+).患者來我院前于當?shù)蒯t(yī)院行腰穿,示腦脊液隱球菌(一).入院后,患者全身大皰給予抽吸皰液,表皮剝脫處潰瘍油外用,持續(xù)烤燈照射.同時予琥珀酸氫化可的松600mg/d靜脈滴注,IVIG40g,d連滴5d.3d后新發(fā)水皰減少,紅斑變暗,紅腫滲液減輕,皮損逐漸干燥,結(jié)痂,脫屑,黏膜損害逐漸消退,激素減量至500mg/d靜脈滴注,入院1周后減為400mg/d,2周時減為300mg/d.患者入院后1周頭痛明顯,伴惡心,嘔吐,考慮隱球菌腦膜炎復發(fā),給予靜脈輸注甘露醇降顱壓對癥治療.感染科會診,考慮為艾滋病晚期:隱球菌腦膜炎,x線胸片疑似卡氏肺