新版十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、十八項(xiàng) 醫(yī) 療核 心制度(1) 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2) 三級(jí)醫(yī)師查房制度。(3) 疑難病例討論制度。(4) 會(huì)診制度。(5) 急危重患者搶救制度。(6) 手術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理制度,(7) 術(shù)前討論制度。(8) 死亡病例討論制度。(9)查對(duì)制度。(10)病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級(jí)護(hù)理制度。(13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。(14)危急值報(bào)告制度。(15)抗菌藥物分級(jí)管理制度。（16）手術(shù)安全核查制度。（17）臨床用血審核制度。（18）信息安全管理制度。首診負(fù)責(zé)制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他 醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理

2、的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首 診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求1 .明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。2 .保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3 .首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4 .非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（三）內(nèi)容一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室， 首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和 處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意 見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)， 應(yīng)

3、及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師 或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注 意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如 為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管 部門(mén)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪 同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診 醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者， 特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室 等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒 絕。三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）定

4、義指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制 定與調(diào)整診療方案、觀(guān)察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。（二）基本要求1 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè) 不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師 -住院醫(yī)師。2 .遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。4 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。 工作日每天至少查房2次，非工 作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房 2 次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)查房。5 .醫(yī)療

5、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù) 隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6 .開(kāi)展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。（三）內(nèi)容查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。危重者 入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī) 師查房記錄，二級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)三級(jí)醫(yī)師查房記錄， 一級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)二級(jí)醫(yī) 師查房記錄，查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。1、三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定(1)每周查房1-2次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士 長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。(2)解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定大手

6、 術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì)診。(3)抽查醫(yī)囑、病歷(特別檢查是哪級(jí)醫(yī)師查房，記錄書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量)、 護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。(4)利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。(5)聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決 問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。2、二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定(1) 一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房 不得超過(guò)48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé) 任護(hù)士參加。(2)對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方 式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。(3)對(duì)危重病人應(yīng)每

7、日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和 切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。(4)對(duì)新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例, 應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。(5)疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī) 師查房。(6)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房， 結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。(7)負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種醫(yī)療記錄，以提高書(shū)寫(xiě)水 平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果, 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤。(8)檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽 發(fā)會(huì)診，特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方

8、及病歷首頁(yè)并簽字。(9)協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。(10)注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理 各方面意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。3、一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定(1)對(duì)所管的病人每日至少查房 2次，早晚查房一次，上午、下午 下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增 加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。(2)對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(3)及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)

9、行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病 員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。(6)作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。疑難病例討論制度(一)定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病 例進(jìn)行討論的制度。(二)基本要求1 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出 現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、 疾病在應(yīng)有 明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、 非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次 手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能?chē)?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。2 .疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門(mén)組織開(kāi)展討論。討論原則上 應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)

10、邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外 人員參加。3 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專(zhuān) 冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4 .參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（三）內(nèi)容疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有 重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者； 疑難重大手術(shù)。重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。1、科室進(jìn)行討論，討論會(huì)由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī) 師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過(guò)程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史、分

11、析 病情、提出討論目的及觀(guān)點(diǎn)；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、 國(guó)內(nèi)外資料分析制定診治措施。3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù) 科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。4、全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相 關(guān)科室專(zhuān)家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過(guò)由經(jīng)治 醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別 記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。會(huì)診制度（一）定義會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助 提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱(chēng)為會(huì)診 制度

12、。（二）基本要求1 .按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科 會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門(mén)組織。2 .按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng) 當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后 24 小時(shí)內(nèi)完成。3 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫(xiě)規(guī)范，明確各類(lèi)會(huì)診的具體 流程。4 .原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診 單中記錄。會(huì)診意見(jiàn)的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。5 .前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）內(nèi)容會(huì)診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī) 療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其 它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。1、會(huì)診醫(yī)師須做到：（1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診 察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查；（2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)， 提出具體診療意見(jiàn)；（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)患者需要自 費(fèi)或；（4）對(duì)疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及；（5）會(huì) 診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電 話(huà)會(huì)診；2、院內(nèi)會(huì)診：分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診（包