徐州衛(wèi)生計生行政許可申請表

1、徐州市衛(wèi)生計生行政許可申請表申請事項申請人（蓋章）申請日期徐州市衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明一、本表用于申請放射診療許可許變更 （場所、射線裝置、 許可項目、 法定代表人、負責人、單位名稱、地址名稱） 。二、申請材料應使用 A4 規(guī)格紙張打印 （中文使用宋體小 4 號字，英文 使用 12 號字），申報的各項內容應真實、完整。申請材料的復印 件應當清楚并與原件一致。三、填寫此表前，請認真閱讀有關法律、法規(guī)及申報受理的規(guī)定。四、申請單位應當在申請表及相應的材料逐頁加蓋單位公章，并按規(guī) 定的順序排列，裝訂成冊。五、申請單位基本情況及申請許可內容由申請單位填寫。六、表中的“負責人” ，法人單位是法定

2、代表人姓名；非法人的單位， 則填寫主要負責人的姓名。七、凡文字后有“”者，應當選擇與申請內容相符的方框中打V。八、射線裝置的“主要參數”是指X射線機的電流（mA和電壓（kV）、 加速器線束能量等主要性能參數。九、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場 所級別后括號內填寫該級別工作場所個數。十、申請單位填寫完畢，將申請表和所附材料送交新城區(qū)徐州市政務 服務中心衛(wèi)生和計劃生育委員會窗口（咨詢電話：80282722）。衛(wèi)生計生行政許可文書放射診療許可變更申請表醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱（蓋章）負責人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機構總人數放射工作人員數變更事項變更前變更后醫(yī)療機構名稱法定代表人（負責

3、人）地址名稱許可項目（請在注銷項目前的內打2） 介入放射學口 DSA介入放射診斷其他影像設備介入放射診療X射線影像診斷 X射線CT影像診斷 CR、DR影像診斷牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機影像診斷其他X射線影像診斷請在新增項目前的內打2）介入放射學 DSA介入放射診斷其他影像設備介入放射診療X射線影像診斷 X射線CT影像診斷 CR、DR影像診斷牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷 普通X射線機影像診斷其他X射線影像診斷 2、 3、交資料 4、 5、 6、 7、 & 9、屬于配置許可管理的放射診療設備的大型醫(yī)用設備配置許可證明文件（復印件）頁放射診療許可證原件（正本、副

4、本）、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（復件）頁 變更相關項目放射診療工作人員一覽表及相應的專業(yè)技術人員的任職資 格證書復印件頁變更相關項目放射防護與質控設備清單頁變更項目的放射診療設備放射防護性能檢測報告頁變更相關放射診療建設項目竣工衛(wèi)生驗收認可書或合格證明文件頁 變更相關項目放射防護規(guī)章制度和放射事件應急預頁法定代表人或負責人變更決定/協(xié)議復印件頁法定代表人或負責人身份證復印件頁 10、單位新地址證明材料頁 11、委托書及被委托人身份證復印件頁裝置 名稱型號生產 廠家設備編號主要參數所在場所變更事項申請變更 射線 裝置承諾書本申請書中所申報的內容及所附資料均真實、合法，符合國家有關法律、法規(guī)、規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處或侵權行為， 本單位愿負相