兒童急性腎衰竭

1、鄭鄭 新新定義定義 急性腎衰竭（急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是多種原因引起的腎生理功能在短）是多種原因引起的腎生理功能在短期內(nèi)急劇下降或喪失的臨床綜合征，患兒期內(nèi)急劇下降或喪失的臨床綜合征，患兒體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水及體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水及電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。病因 1腎前性腎前性 2腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性 3腎后性腎后性腎前性腎衰竭 系指任何原因引起有效循環(huán)血容量降低，致使腎系指任何原因引起有效循環(huán)血容量降低，致使腎血流量不足、腎小球?yàn)V過率（血流量不足、腎小球?yàn)V過率（GFR）顯著降低所。）顯著降低所。 常見的原

2、因包括：嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃腸常見的原因包括：嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃腸道液體的大量丟失、大面積燒傷、手術(shù)或創(chuàng)傷出道液體的大量丟失、大面積燒傷、手術(shù)或創(chuàng)傷出血等引起的絕對(duì)血容量不足；休克、低蛋白血癥、血等引起的絕對(duì)血容量不足；休克、低蛋白血癥、嚴(yán)重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起的相嚴(yán)重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起的相對(duì)血容量不足。對(duì)血容量不足。腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭 亦稱為腎性腎衰竭，系指各種腎實(shí)質(zhì)病變亦稱為腎性腎衰竭，系指各種腎實(shí)質(zhì)病變所導(dǎo)致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未所導(dǎo)致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時(shí)去除病因、病情進(jìn)一步發(fā)展所致。能及時(shí)去除病因、病情進(jìn)一步發(fā)展所致。 常見的

3、原因包括：急性腎小管壞死常見的原因包括：急性腎小管壞死（ATN）、急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性）、急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、腎血管病變（血管炎、血管栓塞和腎炎、腎血管病變（血管炎、血管栓塞和彌散性血管內(nèi)栓塞）、以及慢性腎臟疾患彌散性血管內(nèi)栓塞）、以及慢性腎臟疾患在某些誘因刺激下腎功能急劇衰退。在某些誘因刺激下腎功能急劇衰退。腎后性腎衰竭 各種原因所致的泌尿道梗阻引起的急性腎各種原因所致的泌尿道梗阻引起的急性腎衰竭，衰竭， 如輸尿管腎盂連接處狹窄、腎結(jié)石、腫瘤如輸尿管腎盂連接處狹窄、腎結(jié)石、腫瘤壓迫、血塊堵塞等。壓迫、血塊堵塞等。發(fā)病機(jī)制 1腎小管損傷腎小管損傷: 腎缺血或腎中毒時(shí)引起腎小管

4、急性嚴(yán)重的損傷腎缺血或腎中毒時(shí)引起腎小管急性嚴(yán)重的損傷 2腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎血流動(dòng)力學(xué)改變 腎缺血和腎毒素能使腎素腎缺血和腎毒素能使腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化血管緊張素系統(tǒng)活化 3缺血缺血-再灌注腎損傷再灌注腎損傷 腎缺血再灌注時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鈣通道開放，鈣離子內(nèi)腎缺血再灌注時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流造成細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷；同時(shí)局部產(chǎn)生大量的氧流造成細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷；同時(shí)局部產(chǎn)生大量的氧自由基自由基 4非少尿型急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制非少尿型急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制 主要是由于腎單位受損輕重不一所致主要是由于腎單位受損輕重不一所致臨床表現(xiàn) 1急性腎衰竭伴少尿或無尿表現(xiàn)者稱為少尿急性腎衰竭伴少尿或無尿表

5、現(xiàn)者稱為少尿型型 2非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)。肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)。臨床常見少尿型急性腎衰竭臨床常見少尿型急性腎衰竭臨床過程分為三期 1 少尿期少尿期 一般持續(xù)一般持續(xù)12 周，長(zhǎng)者可達(dá)周，長(zhǎng)者可達(dá)46 周周 持續(xù)少尿大于持續(xù)少尿大于15 天，或無尿大于天，或無尿大于10 天者，天者，預(yù)后不良預(yù)后不良少尿期臨床表現(xiàn)少尿期臨床表現(xiàn) （1）水鈉潴留：患兒可表現(xiàn)為全身水腫、高血壓、）水鈉潴留：患兒可表現(xiàn)為全身水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫和心力衰竭肺水腫、腦水腫和心力衰竭 （2）電解質(zhì)紊亂：常見高鉀

6、、低鈉、低鈣、高鎂、）電解質(zhì)紊亂：常見高鉀、低鈉、低鈣、高鎂、高磷和低氯血癥高磷和低氯血癥 （3）代謝性酸中毒：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、）代謝性酸中毒：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振、甚至昏迷，血嗜睡、呼吸深快、食欲不振、甚至昏迷，血pH值值降低降低 （4）尿毒癥：因腎排泄障礙使各種毒性物質(zhì)在體）尿毒癥：因腎排泄障礙使各種毒性物質(zhì)在體內(nèi)積聚所致?？沙霈F(xiàn)全身各系統(tǒng)中毒癥狀內(nèi)積聚所致?？沙霈F(xiàn)全身各系統(tǒng)中毒癥狀尿毒癥期 1）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐和腹）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐和腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血或黃疸瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血或黃疸 2）心血管系

7、統(tǒng)：主要因水鈉潴留所致，表現(xiàn)為高）心血管系統(tǒng)：主要因水鈉潴留所致，表現(xiàn)為高血壓和心力衰竭，還可發(fā)生心律失常血壓和心力衰竭，還可發(fā)生心律失常 3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有嗜睡、神志混亂、焦慮不）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有嗜睡、神志混亂、焦慮不安、抽搐、昏迷安、抽搐、昏迷 4）血液系統(tǒng)：急性腎衰竭常伴有正細(xì)胞正色素性）血液系統(tǒng)：急性腎衰竭常伴有正細(xì)胞正色素性貧血貧血 5）感染：感染是急性腎衰竭最為常見的并發(fā)癥，）感染：感染是急性腎衰竭最為常見的并發(fā)癥，以呼吸道和尿路感染多見以呼吸道和尿路感染多見 2利尿期利尿期 當(dāng)急性腎衰竭患兒尿量逐漸增多，全身水腫減輕，當(dāng)急性腎衰竭患兒尿量逐漸增多，全身水腫減輕，24 小時(shí)尿

8、量達(dá)小時(shí)尿量達(dá)250 ml/m以以2上時(shí)，即為利尿期。上時(shí)，即為利尿期。一般持續(xù)一般持續(xù)12 周，可出現(xiàn)脫水、低鈉和低鉀血癥周，可出現(xiàn)脫水、低鈉和低鉀血癥 3恢復(fù)期恢復(fù)期 利尿期后，腎功能改善，尿量恢復(fù)正常，血尿素利尿期后，腎功能改善，尿量恢復(fù)正常，血尿素氮和肌酐逐漸恢復(fù)正常，而腎濃縮功能需要數(shù)月氮和肌酐逐漸恢復(fù)正常，而腎濃縮功能需要數(shù)月才能恢復(fù)正常，少數(shù)患者遺留不可逆性的腎功能才能恢復(fù)正常，少數(shù)患者遺留不可逆性的腎功能損害。此期患兒可表現(xiàn)為虛弱無力、消瘦、營(yíng)養(yǎng)損害。此期患兒可表現(xiàn)為虛弱無力、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和免疫功能低下。不良、貧血和免疫功能低下。實(shí)驗(yàn)室檢查 1尿液檢查尿液檢查 尿液檢查

9、有助于鑒別腎前性急尿液檢查有助于鑒別腎前性急性腎衰竭和腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭性腎衰竭和腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭 2血生化檢查血生化檢查 應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)濃度變化應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)濃度變化及血肌酐和尿素氮及血肌酐和尿素氮 3腎影像學(xué)檢查腎影像學(xué)檢查 多采用腹平片、超聲波、多采用腹平片、超聲波、CT、磁共振等檢查有助于了解腎臟的大小、磁共振等檢查有助于了解腎臟的大小、形態(tài)，血管及輸尿管、膀胱有無梗阻形態(tài)，血管及輸尿管、膀胱有無梗阻 4腎活檢腎活檢 是對(duì)原因不明的急性腎衰竭可靠是對(duì)原因不明的急性腎衰竭可靠的診斷手段，可幫助診斷和評(píng)估預(yù)后的診斷手段，可幫助診斷和評(píng)估預(yù)后診斷 1診斷依據(jù)診斷依據(jù) 尿量顯著減少：出現(xiàn)

10、少尿（每日尿量尿量顯著減少：出現(xiàn)少尿（每日尿量250 ml/m）或無尿（每日尿量）或無尿（每日尿量502ml/m）；）； 氮質(zhì)血癥：血清肌酐氮質(zhì)血癥：血清肌酐176 mol/L，血尿素氮，血尿素氮15 mmol/L，或每日血肌酐增，或每日血肌酐增442mol/L，或，或血尿素氮增加血尿素氮增加3.57 mmol/L，有條件者測(cè)腎小球，有條件者測(cè)腎小球?yàn)V過率（如內(nèi)生肌酐清除率）常每分鐘濾過率（如內(nèi)生肌酐清除率）常每分鐘30 ml/1.73m； 有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。無尿量減少有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。無尿量減少為非少尿型急性腎衰竭。為非少尿型急性腎衰竭。 2病因診斷病因診斷 （1）腎

11、前性和腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭）腎前性和腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭 （2）腎后性急性腎衰竭：泌尿系統(tǒng)影像學(xué)）腎后性急性腎衰竭：泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致尿路梗阻的病因。檢查有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致尿路梗阻的病因。治療 原則是去除病因，積極治療原發(fā)病，減輕原則是去除病因，積極治療原發(fā)病，減輕癥狀，改善腎功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生癥狀，改善腎功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生. （1）去除病因和治療原發(fā)?。耗I前性急性）去除病因和治療原發(fā)?。耗I前性急性腎衰竭應(yīng)注意及時(shí)糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力腎衰竭應(yīng)注意及時(shí)糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙，包括補(bǔ)液、輸注血漿和白蛋白、學(xué)障礙，包括補(bǔ)液、輸注血漿和白蛋白、控制感染等。避免接觸腎毒性物質(zhì)，嚴(yán)格控制

12、感染等。避免接觸腎毒性物質(zhì)，嚴(yán)格掌握腎毒性抗生素的用藥指征，并根據(jù)腎掌握腎毒性抗生素的用藥指征，并根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥劑量，密切監(jiān)測(cè)尿量和腎功功能調(diào)節(jié)用藥劑量，密切監(jiān)測(cè)尿量和腎功能變化。能變化。 （2）飲食和營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)選擇高糖、低蛋白、）飲食和營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)選擇高糖、低蛋白、富含維生素的食物，盡可能供給足夠的能富含維生素的食物，盡可能供給足夠的能量。供給熱量量。供給熱量210250 J/ kgd），蛋白質(zhì)），蛋白質(zhì)0.5 g/ kgd），應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，脂），應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，脂肪占總熱量肪占總熱量30%40。 （3）控制水和鈉攝入：堅(jiān)持）控制水和鈉攝入：堅(jiān)持“量入為出量入為出”的原則，嚴(yán)格限制水

13、、鈉攝入，有透析支的原則，嚴(yán)格限制水、鈉攝入，有透析支持則可適當(dāng)放寬液體入量。每日液體量控持則可適當(dāng)放寬液體入量。每日液體量控制在：尿量制在：尿量+顯性失水（嘔吐、大便、引流顯性失水（嘔吐、大便、引流量）量）+不顯性失水不顯性失水-內(nèi)生水。無發(fā)熱患兒每日內(nèi)生水。無發(fā)熱患兒每日不顯性失水為不顯性失水為300 ml/m，體溫每升高，體溫每升高1，不顯性失水增加不顯性失水增加75 ml/m；2 2內(nèi)生水在內(nèi)生水在非高分解代謝狀態(tài)為非高分解代謝狀態(tài)為250350 ml/m。所。所用液體均為非電解質(zhì)液。髓袢利尿劑（呋用液體均為非電解質(zhì)液。髓袢利尿劑（呋塞塞2米）對(duì)少尿型急性腎衰竭可短期試用。米）對(duì)少尿型

14、急性腎衰竭可短期試用。 （4）糾正代謝性酸中毒：輕、中度代謝性）糾正代謝性酸中毒：輕、中度代謝性酸中毒一般無須處理。當(dāng)血漿酸中毒一般無須處理。當(dāng)血漿HCO-12 mmol/L或動(dòng)脈血或動(dòng)脈血pH7.2，可補(bǔ)充，可補(bǔ)充5碳酸碳酸氫鈉氫鈉5 ml/kg （5）糾正電解質(zhì)紊亂：包括高鉀血癥、低）糾正電解質(zhì)紊亂：包括高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥的處理。鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥的處理。 （6）透析治療：凡上述保守治療無效者，均應(yīng)盡）透析治療：凡上述保守治療無效者，均應(yīng)盡早進(jìn)行透析。透析的指征：嚴(yán)重水潴留，有肺早進(jìn)行透析。透析的指征：嚴(yán)重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向；血鉀水腫、腦水腫的傾向；

15、血鉀6.5 mmol/L或心或心電圖有高鉀表現(xiàn)；嚴(yán)重酸中毒，血漿電圖有高鉀表現(xiàn)；嚴(yán)重酸中毒，血漿HCO-12 mmol/L 或動(dòng)脈血或動(dòng)脈血pH28.6 mmol/L，或血漿肌酐，或血漿肌酐707.2 mol/L，特別是高分解代謝的患兒。，特別是高分解代謝的患兒。 目前透析指征有放寬的趨勢(shì)。透析的方法包括腹目前透析指征有放寬的趨勢(shì)。透析的方法包括腹膜透析、血液透析和連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過三種技膜透析、血液透析和連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過三種技術(shù)，兒童、尤其是嬰幼兒以腹膜透析為常用。術(shù)，兒童、尤其是嬰幼兒以腹膜透析為常用。 2利尿期的治療利尿期的治療 利尿期早期，腎小管功能和利尿期早期，腎小管功能和GFR尚未恢復(fù)，尚未恢復(fù)，血肌酐、尿素氮、血鉀和酸中毒仍繼續(xù)升血肌酐、尿素氮、血鉀和酸中毒仍繼續(xù)升高，伴隨著多尿，還可出現(xiàn)低鉀和低鈉血高，伴隨著多尿，還可出現(xiàn)低鉀和低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量、電癥等電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)和血壓變化，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊解質(zhì)和血壓變化，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，當(dāng)血漿肌酐接近正常水平時(shí)，應(yīng)增加亂，當(dāng)血漿肌酐接近正常水平時(shí)，應(yīng)增加飲食中蛋白質(zhì)攝入量。飲食中蛋白質(zhì)攝入量。 3恢復(fù)期的治療恢復(fù)期的治療 此期腎功能日趨恢復(fù)正常，但可遺留營(yíng)養(yǎng)此期腎功能日趨恢復(fù)正常，但可遺留營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和免疫力低下，少數(shù)患者遺留