腎穿刺活組織檢查

1、第五章腎穿刺活組織檢查腎臟活組織檢查在臨床上應用已有近8。年的歷史。1 9 2 3年GwyrtT先給一名腎病綜合征的病人做了直視下腎活檢。1 9 4 4年 Alwall對腎臟病患者作了經(jīng)皮腎穿刺。在我國，1 9 5 8年趙魁丹、周惠英 等即已報導。隨著電子顯微鏡的應用和免疫病理學的發(fā)展，目前腎活檢在腎臟病診斷、治療、病情演變的 隨訪以及發(fā)病機制的研究等方面已成為不可缺少的一項措施。一、腎活檢方法概述1、開放腎活檢外科手術(shù)暴露腎臟下極，直視取材并止血。取材方法有：刀切取材；針吸取材；活檢鉗取材。開放腎活檢取材成功率高，止血效果好，可針對病灶多部位取材。但仍可發(fā)生肉眼血 尿、腎周血腫、傷口感染及動

2、靜脈瘺等。一般認為只有在必需腎活檢，而經(jīng)皮腎活檢失敗或有禁忌證的情 況下，才考慮采取開放腎活檢的方法。2、經(jīng)皮腎活檢腎穿針經(jīng)背部皮膚刺入腎下極取材。是目前國內(nèi)外最普及的腎活檢方法。3、經(jīng)靜脈腎活檢1990 年 Mal 等介紹這一新方法。局麻后將靜脈導管插入右腎靜脈，楔入腎下極，經(jīng)導管放入經(jīng)靜脈腎穿針直達腎下極。穿刺時一方面推進腎穿針刺入腎臟，另一方面用注射器負壓吸引腎 組織。該方法的優(yōu)點是損傷腎組織沒有血液外流，但要避免穿透腎組織。適應證與開放腎活檢相同。4、經(jīng)腹腔鏡腎活檢在必須腎活檢，但經(jīng)皮腎穿刺失敗或有禁忌證的情況下，也可以改用經(jīng)腹腔鏡腎活檢。具體方法是：腹腔鏡經(jīng)腹膜后進入腎臟附近，鈍性分

3、離暴露腎下極，然后鉗取腎組織及局部止血。 Gimerez 等對32例蛋白尿和（或）腎功能不全的患者做了經(jīng)腹腔鏡腎活檢，其適應證包括：經(jīng)皮腎活檢失?。?例）、過度肥胖（14例）、獨腎（5例）、慢性抗凝或凝血機能障礙（6例）、宗教原因拒抗可能輸血（2例）、雙側(cè)腎臟多發(fā)性囊腫及異常體形（各1例）。手術(shù)全部成功，所取腎組織量達到腎臟病理檢查要求，估計失血量為25.9 ml （5ml100ml） ，手術(shù)操作時間為0.8 3.0 小時 （ 平均 1.5 小時 ） ，術(shù)后平均住院時間為1.7 天。1例患者的脾臟組織被誤切，但未發(fā)生不良后果。1例患者術(shù)后腎周出血量達300ml，未作特殊處理，自行緩解。二、腎活

4、檢的臨床意義有關(guān)腎活檢的臨床意義，已經(jīng)越來越被人們所認識，概括起來有下列幾方面：1、病因診斷一些腎臟病理改變對于腎臟病因診斷具有特異性價值。例如，移植腎臟功能及尿檢異常，既可能是排斥反應，也可能是環(huán)胞素A腎臟毒性作用，還有可能是原發(fā)腎臟疾病的復發(fā)，要正確作出 診斷及時妥當處理，必須做腎活檢。2、發(fā)病原理診斷對腎臟活組織進行電鏡及免疫學檢查，可以顯示有無免疫球蛋白、補體、纖維蛋白、脂質(zhì)成分等的沉積，以及腎臟固有細胞的增殖、炎癥細胞的浸潤程度等。根據(jù)這些改變的性質(zhì)、程度及部位可以對腎臟疾病的發(fā)生原理作出某些判斷。例如， 腎小球基底膜外側(cè)有大量免疫復合物呈線樣沉積，是抗腎小球基膜抗體沉積的特異性表現(xiàn)

5、。3、根據(jù)腎臟病理類型制定治療方案不同病理類型的腎臟病對激素及免疫抑制劑治療的反應性是不一致的，腎活檢有助于及時選擇合理的治療方案，對判斷預后也有極其重要的作用。例如，對于臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征的患者，如及時做腎臟穿刺活組織檢查，病理診斷為細胞型新月體性腎炎，這有助于臨 床醫(yī)師及時選擇激素與免疫抑制劑沖擊治療和（或）血漿置換療法，挽救患者的生命。4、了解腎臟疾病的活動性腎臟病理檢查可以直接顯示腎臟病變的活動性。如細胞增生浸潤或滲出常表示病變有明顯活動，而纖維化及玻璃樣變則為慢性病變及永久性損害。另外諸如血栓形成，新月體內(nèi) 纖維母細胞的多寡等，均可幫助推測病變的活動度，并可提示疾病的發(fā)展傾向和

6、預后。5、了解臨床表現(xiàn)與腎臟病理改變之間的關(guān)系有些病例臨床表現(xiàn)數(shù)年不變，腎功能亦穩(wěn)定，腎臟病理也無顯著變化；但另一些患者在相同情況下，腎臟活檢卻顯示病變有緩慢進展；甚至有的患者臨床上蛋 白尿好轉(zhuǎn)，而腎臟組織損害在加重。腎活檢可更好地幫助判斷疾病進展真實情況。6 、了解腎臟損害進展的嚴重程度同一種腎臟病理改變，在疾病的不同階段，其腎臟損害的程度不同，對臨床相同治療方法的敏感性及其預后也不相同。例如，急進性腎炎時新月體量和質(zhì)的變化，直接影響臨床治療的反應性：在疾病的初期，新月體形成的數(shù)量相對較少，新月體的質(zhì)以細胞性新月體占優(yōu)勢，這時給予大劑量的腎上腺糖皮質(zhì)激素或細胞毒性藥物沖擊治療，配以血漿置換療

7、法等療效均較顯著；但是，一旦病程進入晚期，不僅新月體的數(shù)量較多，同時其性質(zhì)也以纖維性新月體為主，這時對各種治療 方案的反應均較差。7、了解腎臟病理類型的轉(zhuǎn)化腎臟病理形態(tài)不是一成不變的，有時可從一種病理形態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N病理類型。了解腎臟病理類型的轉(zhuǎn)化對于指導治療及判斷預后也很有意義。例如，急性鏈球菌感染后腎小球腎炎典型的病理改變是彌漫性毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，但在病程中某些患者可以轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I炎，這意味著腎炎的慢性化。又例如，早期局灶性節(jié)段性腎小球硬化，腎臟病理改變輕微，經(jīng)過一定 時期后才出現(xiàn)典型的腎小球硬化性改變。三、腎活檢的指征凡腎臟有彌慢性損害，其病因、治療或預后等問題尚未解決且

8、無禁忌證者，均為腎活檢的指征。（ 一 ） 最有幫助的1. 腎病綜合征成人腎病綜合征的病因達100種以上，由微小病變所致者僅占20%左右，而由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病，腫瘤，淀粉樣變等系統(tǒng)性疾病所致者隨年齡增長而逐漸增多。對于病因不明者腎活檢可有助于病因診斷。對于病因診斷已經(jīng)明確，腎活檢可以明確病理類型，指導臨床選擇最合適的治療方案，避免盲目使用腎上腺皮質(zhì)激素。在已經(jīng)長期治療無效或有反復發(fā)作的患者中更宜進行，以明確腎臟病理形態(tài)或病理形態(tài)的轉(zhuǎn)變。兒童80%左右的腎病綜合征為微小病變型腎病，該病對激素治療敏感，預后良好，多不主張在治療開始時做活檢。一般先用激素治療812周，若療效欠佳，才考慮做腎活檢。

9、2、結(jié)締組織疾病各種結(jié)締組織疾病的腎臟累及率不同，累及后的發(fā)展速度及預后亦各異，如混合性結(jié)締組織疾病腎臟病變較輕；壞死性肉芽腫的腎臟病變發(fā)展雖迅速，然若能早期明確診斷，選擇適當方案，治療效果較好；而系統(tǒng)性紅斑狼瘡則有幾種類型的腎臟病變，其預后及療效各異。因此，對結(jié)締組織疾病患者，腎活檢能幫助確定合理的醫(yī)療措施和估計預后。3、急性腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有的以急性腎衰竭為主要表現(xiàn)，有的以蛋白尿、血尿、腰背部酸痛為主要表現(xiàn)，有時臨床上很難做出病因診斷，亦難以與腎小球疾患區(qū)分，經(jīng)腎活檢?？勺龀稣_診斷和確定治療方案。4、原因不明的蛋白尿?qū)σ贿^性蛋白尿、體位性蛋白尿及輕度單純性

10、蛋白尿多不主張做腎活檢，而是動態(tài)觀察血壓及腎小球濾過率的變化。但尿蛋白量經(jīng)常在1克 /日以上，或伴有血尿、管型尿、腎功能 下降或高血壓等時，應及時做腎活檢。5、原因不明的血尿一過性血尿無需腎活檢。長期血尿（持續(xù)發(fā)作或反復發(fā)作6個月以上）并且符合下列條件之一者可考慮做腎活檢：明確的腎小球性血尿；經(jīng)泌尿系B型超聲、尿路造影及膀胱鏡檢 查等乃未能確定血尿的來源，排除胡桃夾現(xiàn)象（左腎靜脈受腸系膜上動脈壓迫）及婦科疾病；血尿經(jīng)常 伴蛋白尿或管型者；有血尿家族史。Mc Gregor在19851995年的10年期間，對111例單純性鏡下血尿患者中的75例進行了腎活檢，病理診斷結(jié)果為薄基膜腎病36% IgA腎

11、病23%非IgA腎病系膜增生性腎炎9%輕微腎小球異常11%、局灶性節(jié)段性腎小球硬化4%、正常17%。 Piqueras 等認為，雖然兒童單純性血尿多見于IgA腎病、Alport腎病及薄基膜腎病，但是單從臨床表現(xiàn)不能預測其病理診斷，所以有必要進行腎活 檢。6、腎移植反應有下列情形者可考慮腎活檢：腎移植后急性腎衰竭和排異反應的鑒別有困難者；移植后患者有發(fā)熱，尿量減少，血尿素氮輕度升高而不能區(qū)分為感染或排斥反應者；腎移植后發(fā)生排異反應，情況較重，判斷繼續(xù)保守療法或手術(shù)切除有困難者；腎移植后出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿，要確定是否為原有腎臟疾病復發(fā)或其他因素引起者；移植腎功能減退伴或不伴尿檢異常，難以區(qū)別是慢性排斥

12、反應還是環(huán)孢素腎毒性作用者。Pascual 等認為，臨床及生化檢查都不能作為鑒別診斷急性排異反應與環(huán)孢素中毒的根據(jù)。他們對 53例患者進行腎活檢前后對照研究發(fā)現(xiàn)，22例患者（41.5%） 在腎活檢后治療得到糾正。Burke 等最近報告，有時使用環(huán)孢素后發(fā)生血栓性微血管病變，出現(xiàn)類似于急性排異反應的臨床表現(xiàn)，這時及時進行腎活檢極為重要，因為確診后治療上必須停止使用環(huán)孢素，改用其他免疫抑制劑。7、急性腎衰竭對于病因不明的患者應該進行腎活檢，這對確定原發(fā)病因、預后及治療方案均有幫助。 Fuiano 等進行了國際性廣泛調(diào)查，他向各國的腎臟病學家發(fā)放了360份調(diào)查問卷，回收166份。對于原因不明的急性腎

13、衰竭患者，被調(diào)查者中20%認為最好早期腎活檢；26%的認為如1周以后腎功能不恢復就腎活檢；40%則認為等到4周以后如腎功能仍不恢復才進行腎活檢。對于移植腎臟，大多主張在下列情況下進行腎活檢是適宜的：手術(shù)后腎衰竭、術(shù)后初期腎功能正常繼而腎衰竭、進行性腎功能下降、發(fā)生腎病綜合征。（二）大概有用1、急性腎炎綜合征除了急性鏈球菌感染后腎炎外，其他很多腎小球疾病也可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。在發(fā)病初期很難根據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別，如 IgA腎病，膜性腎病，新月體性腎炎等，而其發(fā)展和預后則完全不同，因此在病因明確或病情遷延不愈時可考慮做腎活檢。2、緩慢進行性小管-間質(zhì)疾病 間質(zhì)性腎病有各種表現(xiàn)如蛋白尿、血尿、無癥狀性

14、膿尿及原因不明的腎功能（包括腎小管功能）減退等，其臨床表現(xiàn)和慢性腎炎表現(xiàn)相似，腎活檢有助于診斷。3、痛風腎病 痛風患者在后期常出現(xiàn)蛋白尿及腎功能減退，腎活檢可以明確是高血壓及動脈硬化的繼發(fā)性腎臟病變，或是尿酸鈉沉著引起的間質(zhì)性腎炎，或是尿酸鹽在腎小管內(nèi)的沉積所致。4、糖尿病腎病如果糖尿病腎病與腎病綜合征的關(guān)系不明確，腎活檢可幫助明確診斷。5、妊娠期腎臟病妊娠期中突然出現(xiàn)蛋白尿及腎功能改變，關(guān)系到疾病的發(fā)展和胎兒的存活時，根據(jù)病情可考慮腎活檢。6、高血壓伴腎損害高血壓伴有尿異常，不能肯定系腎性或高血壓所致者，則可在良好控制血壓的前提下做腎活檢。三、相對禁忌證1、終末期腎臟疾患在慢性腎衰竭時腎活檢

15、危險性大，易出血，腎臟萎縮還可致穿刺成功率降低，所取得的組織明顯纖維化，常失去原發(fā)病固有的特征，所以目前已不列為腎穿刺指征。對腎體積正常的腎衰竭患者可腎活檢，以明確其病變是否可逆。但對于萎縮腎仍列為穿刺的禁忌證。2、對側(cè)腎功能不良為防止健側(cè)腎臟在穿刺后發(fā)生并發(fā)癥，喪失腎功能導致腎衰竭，應盡量避免作健側(cè)腎活檢。3、多囊腎或腎臟囊性病變穿刺可誘發(fā)出血，腎臟囊性病變時也不易得到腎臟組織，所以不宜做腎活檢。4、腎臟惡性腫瘤為避免腫瘤擴散不宜穿刺。5、腎臟感染性病變?nèi)缒I結(jié)核、膿腫和活動性腎盂腎炎，穿刺可致感染擴散。6、肝腎綜合征一般腎臟基本無病變，無穿刺必要。7、腎動脈瘤避免刺入血管而致大出血。8、惡性

16、高血壓穿刺后大出血機會多。9、嚴重貧血，血容量不足，心功能不良者，穿刺后發(fā)生并發(fā)癥的可能性大。1 0、妊娠、老年、體力衰竭者及大量腹水者，亦應慎重考慮。四、絕對禁忌證1、使用肝素期間，出血性疾病未能糾正者，有明顯出血傾向者，血小板數(shù)小于10萬/mm3,而凝血酶原時間延長大于16秒。2、單個腎臟、腎臟融合、腎萎縮及腎臟血管瘤。3、病人不合作，有精神異常或嚴重神經(jīng)官能癥。4 、沒有控制的嚴重高血壓。五、反復腎活檢的指征1、急性腎炎后蛋白尿持續(xù) 1年以上；2、膜性腎病；3、持續(xù)性無癥狀性蛋白尿；4、腎病綜合征經(jīng)激素治療無效，且在第一次活檢時未能確診者；5、進行研究的病例。六、腎活檢前準備1、對病人做

17、好解釋，取得其合作。2、進行必要的詢問和檢查，注意有無出血傾向，測凝血酶原時間、出凝血時間、血小板計數(shù)、血球 壓積及血型。3、了解病人腎功能減損的程度，測定血肌酊、尿素氮濃度，并做尿常規(guī)檢查。腎衰竭患者在術(shù)前透 析，必需體外肝素化或無肝素透析。4、了解病人血壓變化情況，有嚴重高血壓者一定要在獲得良好的控制以后，再考慮腎臟穿刺。七、經(jīng)皮腎活檢臨床過程1、穿刺部位的選擇一般穿刺腎臟下極，以右腎居多，因其位置較低，便于穿刺。腎臟位置正常時穿刺點一般位于背部第1 2肋下緣和腰方肌、背長肌外緣的三角區(qū)內(nèi)，相當于第一腰椎棘突水平，第1 2 肋下0 . 5 1 . 0 cm, 距脊椎中線6.57.5cm處。

18、用超聲波做腎臟定位在我國應用較普遍。超聲波定位對腎表面與皮膚的距離測定較精確，用此法定位腎組織獲得率在9 5%以上，優(yōu)于常規(guī)選點法穿刺。無穿刺專用探頭時也可進行B型超聲定位。Nass等報告，他們對101例患者使用手提式 訓超聲普通探頭對腎臟的位置、深度進行定位、15Gir自動彈簧針穿剌，其穿刺效果并不比使用 B超專用探頭差。Kamitsuji 等總結(jié)19961997年期間2045例次小兒腎活檢的結(jié)果， 他們發(fā)現(xiàn)，X線引導下負壓吸引腎活檢白并發(fā)癥發(fā)生率高于剛下使用自動穿刺針。2、腎活檢操作步驟（B超專用探頭引導）： 病人排空膀胱，俯臥于硬板床上，沙袋固定腎臟。B超定位先常規(guī)觀察兩側(cè)腎臟，了解腎臟

19、影像的清晰度及兩側(cè)腎臟的大小，選取體積較大且影像清 晰的腎臟，測量腎臟距皮膚距離，確定皮膚進針點。雙腎表面皮膚消毒（以便一側(cè)腎臟穿刺失敗后改用另側(cè)腎臟），局部麻醉（利多卡因）。插穿刺針于腎臟表面，囑患者適度吸氣后摒氣，確認穿刺針對準腎臟下極，快速穿刺。為了使所得 有限的腎組織包含更多的腎小球，應盡量使穿刺針不與腎表現(xiàn)垂直。檢取固定腎組織。3、穿刺針目前在我國以用Menghini型穿刺針及全自動或半自動 Tru-cut型穿刺針為主。Menghini型穿刺針 該針長度為11cm左右，外徑為1.61.8mm,內(nèi)徑為1.31.5mm,穿刺時將針連 同針芯刺入，抵達腎臟后將針芯取出，放入T形小活塞（防止

20、腎組織進入注射器），經(jīng)連通管將穿刺針與2030ml注射器（內(nèi)含生理鹽水適量）連接，注入生理鹽水23ml,抽拉注射器造成負壓，迅速插入穿刺針后1秒鐘內(nèi)再快速取出。刺入腎臟的實際深度應該為理論值的1.3倍。例如要實際刺入腎臟 3.0cm,則進針深度應該為4.2cm。 用此針穿刺的成功率一般在85%以上。最近，福州軍區(qū)總醫(yī)院研制成功自動負壓裝置與 Menghini 型穿刺針相配套，并將Menghini 型穿刺針進行了適當?shù)母脑欤瑢嵭袉稳瞬僮?，每次穿刺腎組織的體積增加，總的穿刺成功率也有所增加。全自動或半自動Tru-cut 型穿刺針此針也由針芯和套管兩部分組成，針尖的稍后方有一長約1.5cm 的凹槽，

21、槽的周邊鋒利，為切割腎組織用。穿刺時將套管針和針芯刺入腎臟表面后，開啟自動裝置，在后者的作用下，針芯先進入腎組織，然后套管自動快速穿入，將腎組織切入槽內(nèi)。最后快速取出穿刺針，采集腎組織。一般認為，使用這兩種穿刺針一次穿刺獲得的腎組織及腎小球的數(shù)量偏少，有時甚至只有腎小管間質(zhì)，不含腎小球。為確保穿刺腎組織病理檢查成功，一般取兩塊腎組織。4、腎穿刺后對患者的處理拔出穿刺針后立即緊壓穿刺點515分鐘，使針孔止血，敷以紗布，用腹帶緊扎穿刺部位（以患者能自如呼吸為度）。術(shù)后醫(yī)囑：仰臥624小時具體仰臥時間因人而異，大多患者術(shù)后無或僅有一過性血尿，仰臥612小時即可（下午做腎臟穿刺者仰臥一夜正好不影響日常

22、生活起居），如血尿持續(xù)存在，特別是出現(xiàn)肉眼血尿者，應囑繼續(xù)臥床休息，同時觀察有無腎周血腫的表現(xiàn)：腰痛、腰酸、腰部出現(xiàn)塊物或血紅蛋白下降等，可疑時應作B型超聲檢查，以明確診斷。Oviasu等對20例血壓及腎功能正常的腎病綜合征患者進行了腎活檢1日觀察的研究，在上午進行腎活檢，門診觀察8.510.5小時后患者即出院，未發(fā)生肉眼血尿或顯著其他并發(fā)癥。Al-Wakeel 報告，他們使用自動活檢針腎活檢后，只讓患者臥床4小時，腎活檢后即刻及24小時未發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，理超聲檢查亦未發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)及腎周血腫。術(shù)后第1天發(fā)生鏡下血尿71.4%,第2天為25%局部疼痛的發(fā)生率在第1 天為 28.5% ，第2天為14.2

23、%。他認為，腎活檢后早期下床活動是安全的。多飲水飲水的目的是產(chǎn)生輕度利尿，以防出血較多時血塊梗阻輸尿管。但是，對于腎臟排水功能下降的患者，如少尿性腎衰竭，水攝入不會產(chǎn)生利尿效應，反而會誘發(fā)或加重水中毒，所以應盡量控制 水攝入量。見尿送檢尿常規(guī)主要觀察有無血尿，無鏡下血尿的患者連續(xù)送檢4次即可；顯著血尿者則要送檢 24小時以上，直到病程穩(wěn)定。動態(tài)觀察血壓46小時穿刺后如有大量出血，刺部位脹痛十分嚴重，繼而出現(xiàn)心率加速，脈壓變小，嚴重的患者可出現(xiàn)血壓下降。動態(tài)觀察紅細胞壓積一般于術(shù)后每2小時檢測一次，連續(xù)6小時。肉眼血尿及嚴重腰部脹痛者，要繼續(xù)觀察24小時，或至病情穩(wěn)定。Khajehdehi P

24、等發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6小時紅細胞壓積的變化的程度及持續(xù)時間對于24小時內(nèi)是否發(fā)生腎周血腫有重要的預報使用，如紅細胞壓積下降達到或超過10%，或至術(shù)后6小時仍有下降的趨勢，強烈提示有可能發(fā)生腎周血腫。其他可一次性使用適量抗生素及止血藥。最近我們發(fā)現(xiàn)，于腎穿刺前先肌肉注射立止血（蛇凝血酶）1個克氏單位（KU ,可顯著減少術(shù)后發(fā)生腎周血腫的機率。術(shù)后腰部脹痛顯著的患者，可追加立止血1KU （肌肉注射或加于少量的等滲鹽水中靜脈滴注）。但是，1天內(nèi)立止血總使用劑量超過 2KUW反而延長凝血時間。九、腎活檢并發(fā)癥1、血尿 大多數(shù)患者腎臟穿刺后有鏡下血尿，一般認為B超定位鏡下血尿的發(fā)生率為8 5 %以上，大部分在數(shù)

25、小時內(nèi)消失，小部分2 4小時后消失。肉眼血尿的發(fā)生率為3 %1 6%, 一般認為與定位方法的關(guān)系不大。造成肉眼血尿的最常見原因是穿刺針刺入腎小盞。2、腎周圍血腫用CT檢查發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率為6 0%,甚至有報告達9 0%。目前將腎周圍血腫分成有臨床意義和無臨床意義兩種，前者是指有臨床癥狀且紅細胞壓積降低達4 %以上。B超定位的發(fā)生率 為2 5%。因巨大血腫而需手術(shù)止血者少于1 %。一般的血腫無需特殊治療，多在一個月內(nèi)消失，出血較 多，穿刺部位脹痛嚴重的患者，可適當使用止血藥及血管加壓素（1- 脫氨基-8-D- 精氨酸加壓素），加強局部壓迫，持續(xù)臥床休息。導致血壓脈搏發(fā)生變化時需輸血。內(nèi)科治療仍出血

26、不止者需手術(shù)止血，甚至切除腎臟。大量出血可沿腹膜后達髂窩部，手術(shù)時盡可能清除血腫。有血腫易招致感染，機化后可壓迫輸尿管。 Wanic-Kossowska 報告1例腎活檢后腎周圍血腫引發(fā)腎性高血壓。3、動靜脈痿高血壓和血管炎是易發(fā)生動靜脈痿的因素。穿刺后在腎區(qū)出現(xiàn)雜音提示有此合并癥，但確診需做動脈造影。動靜脈瘺多可自然愈合，很少需外科處理，但發(fā)生大出血、高血壓和心力衰竭時，需手術(shù)結(jié)扎動脈或部分或全腎切除。較大的動靜脈瘺可引起高血壓。Okamura 等報告 1 例患者于腎活檢30年，因持續(xù)鏡下血尿，做螺旋CT僉查發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)動靜脈痿伴腎靜脈擴張。4、感染 原有腎臟感染可因穿刺而擴散，發(fā)生率為3 %以下

27、。術(shù)后如有發(fā)熱、尿頻、尿急、白細胞 增高，要及時應用抗生素及持續(xù)水化尿液。5、損傷其他臟器如肝、脾、結(jié)腸、回腸、十二指腸、胰腺、膽囊、腎上腺、輸尿管、腸系膜動脈、主動脈等。也有發(fā)生氣胸的報告。損傷其他臟器多發(fā)生于體表解剖定位法腎臟穿刺。6 、輸尿管梗阻為腹膜后血腫機化壓迫所致。十、腎臟活組織的處理穿刺所得腎組織在進行標本固定之前，應該首先用放大鏡檢查腎組織有無腎小球，確認含有腎小球（腎組織外周有小紅點）后再分割腎組織，分別送普通光鏡、電鏡及免疫學檢查。如沒有腎小球應重新穿刺。一般認為，光鏡觀察是腎臟病理診斷的基礎(chǔ)，大約有半數(shù)病例單純光鏡檢查可初步達到診斷的目的。但是，單純光鏡檢查無法診斷如薄基

28、膜腎病、遺傳性腎炎及多種纖維性腎小球病變。對于I 期膜性腎病的診斷也比較困難。所以，應該腎科醫(yī)生應該重視電鏡檢查。觀察和分切標本，應在很短時間內(nèi)完成，并注意保持標本濕潤，切勿使其干涸，隨后應立即固定或做冷凍切片。一般用1 0 %緩沖福爾馬林作為光鏡標本固定液，用3 %中性緩沖戊二醛固定電鏡標本。因為光鏡標本體積較大，在固定液中易形成彎曲，不利于制片，所以放入標本時應盡量弄直腎組織。冰凍切片主要用于免疫反應的實驗，組織獲得后及時進行冷凍處理，以保護抗原活性，防止抗原移位或流失。有條件時可用干冰或液氮處理，使其立即凍結(jié)，若當時不切片，應于4 0- 7 0 C保存。光鏡標本與電鏡標本的固定液不能搞錯

29、，普通固定液固定的組織不能切取超薄切片。送檢電鏡檢查時，標本處理應達到如下要求：1、快所取材料力求保持在生活狀態(tài)，爭取在腎組織取出后半分鐘內(nèi)固定。2、小電鏡固定液對組織的穿透能力較弱，故組織塊長度以不超過1mm；宜。3、準電鏡觀察有一定的局限性，若標本中無腎小球則難以提供診斷意見。4、低溫操作血供停止后，組織和細胞內(nèi)各種酶的活動迅速造成組織自溶。為了避免這種現(xiàn)象，需在0 4 c操作，夏季最好將組織放在冰塊上操作，所用器械應先預冷。5、避免損傷組織被牽拉壓迫直接影響觀察效果，所以，取材應選用鋒利的器械，操作時切勿牽拉或擠壓組織。十一、腎活檢的局限性1、一次腎活檢只是疾病發(fā)展過程中一個靜止的記錄，

30、而腎臟病變的病理形態(tài)學改變通常是進行性發(fā)展的。2、腎臟病變的病理學改變在一定的條件下，可以從一種病理類型向另一種類型轉(zhuǎn)化，所以，對于長期不愈的患者在疾病的過程中只做一次腎活檢通常是不夠的。3、一種疾病可以引起多種形態(tài)的組織學變化，而一種組織學的異常可以由許多種病因引起，因此做出全面正確的病理診斷必須結(jié)合臨床。4、采取的標本是否適當對診斷和判斷預后有明顯影響。腎組織太少(尤其是腎小球數(shù)目太少)則腎活檢的代表性就差，這對于如局灶性節(jié)段性腎小球硬化這樣分布不均勻的腎臟病變，或者病變腎小球數(shù)尚少的腎臟病變來說，更是如此。所以光鏡檢查所需的腎組織量(尤其是腎小球的數(shù)量)一定充裕(根據(jù)數(shù)學的二項分布原理，

31、腎小球數(shù)在20個以上代表性較好)。電鏡檢查時取檢的部位更重要，局灶節(jié)段硬化性腎炎若標本取自淺層腎小球，往往難下診斷。5、病理學家對病理形態(tài)的認識、判斷標準常出現(xiàn)不一致的意見，很難避免主觀因素的混雜。例如，微小病變型原發(fā)性腎小球疾病，腎小球內(nèi)病變輕微，并可出現(xiàn)輕度的系膜區(qū)增殖，因此容易與系膜增殖性腎小球腎炎相混淆。崔世維參考文獻1. Gimenez LF, et al. Laparoscopic renal biopsy. Kidney Int ,1998 ,54(2):525-92. Mc Gregor DO, et al. Clinical audit of the use of renal

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