呼吸機的使用(修改版)

1、呼吸功能檢測呼吸功能檢測插管、呼吸機插管、呼吸機模式模式參數(shù)選擇參數(shù)選擇調(diào)整調(diào)整撤機撤機失敗失敗成功成功嚴重呼吸功能障礙時應(yīng)及時實施機械通氣 (E)(中華危重醫(yī)學(xué)指南2006)嚴重呼吸功能障礙時應(yīng)及時實施機械通氣 (中華危重醫(yī)學(xué)指南2006)上機的目的就是為了撤機！上機的目的就是為了撤機！什么是呼吸機？什么是呼吸機？呼吸機呼吸機 電子打氣筒電子打氣筒！正壓通氣正壓通氣VS負壓通氣負壓通氣正常人負壓通氣呼吸機正壓通氣無PEEP呼吸機正壓通氣有PEEP呼吸運動的分解呼吸運動的分解兩分法四分法吸氣相呼氣相觸發(fā)（呼氣吸氣）吸氣相切換（吸氣呼氣）呼氣相吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相呼呼吸吸（觸發(fā)）（觸發(fā)）吸吸

2、呼呼（切換）（切換）吸氣觸發(fā)的方式吸氣觸發(fā)的方式 壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)P (cmH2O)呼氣末氣道壓力下降= 患者開始吸氣= 呼吸機開始送氣患者切換（流速感應(yīng)）0100%40%10%10%5%1%流速時間單次呼吸的機械通氣方式比較常用呼吸機模式劃分持續(xù)指令通氣（CMV）間歇指令通氣（IMV）持續(xù)非指令通氣輔助/控制通氣（A/C）容量控制（VC）壓力控制（PC）間歇同步指令通氣（SIMV）支持通氣容量支持壓力支持（PS）現(xiàn)代呼吸機的控制通氣模式都是廣義的控制，即控制+輔助并存定壓和定容呼吸機優(yōu)缺點比較定壓和定容呼吸機優(yōu)缺點比較76cmHg76+PEEP相當(dāng)于在（76+PEEP）cmH2O的大氣環(huán)境中

3、完全自主呼吸可能出現(xiàn)人機對抗，少用。SIMV與IMV不同之處：有觸發(fā)時間窗（一般為IPPV周期的后25%）IPPV之間允許患者有自主呼吸P1相當(dāng)于吸氣壓力；T1相當(dāng)于吸氣時間；P2相當(dāng)于PEEP；T2相當(dāng)于呼氣時間患者的呼吸功患者的呼吸功呼吸機的呼吸功呼吸機的呼吸功持續(xù)指令通氣間歇指令通氣完全自主呼吸（脫機）不同支持程度的壓力支持高低 局部肺泡的局部肺泡的過度膨脹過度膨脹(over distention)氣道峰壓氣道峰壓40 cmH2O吸氣平臺壓吸氣平臺壓 35cmH2O最好25cmFlowL/mintsec606060Cycle TimeFlowL/mintsec6060603Cycle T

4、ime容量壓力低位轉(zhuǎn)折點高位轉(zhuǎn)折點*Pilbeam, S. and Cairo, J. (2006). Mechanical ventilation: Physiological and clinical applications. 低血容量? 流速流速流速流速 VCV VCV吸氣流速吸氣流速波形波形Square=Square=方波方波Decelerating=Decelerating=遞減波遞減波Accelerating=Accelerating=遞增波遞增波( (少用少用) )Sine=Sine=正弦波正弦波( (少用少用) )吸吸氣氣呼呼氣氣 時間時間* *呼氣流速波形均為同一形態(tài)呼氣流

5、速波形均為同一形態(tài)* *差別僅是振幅大小差別僅是振幅大小(PEF)(PEF)、呼氣時間的長短、呼氣、呼氣時間的長短、呼氣末流速是否回復(fù)到零末流速是否回復(fù)到零A為指令通氣吸氣流速波為指令通氣吸氣流速波. B為在指令吸氣過程中在吸氣流速波出現(xiàn)切跡為在指令吸氣過程中在吸氣流速波出現(xiàn)切跡,提示有自主呼提示有自主呼吸吸. C為人機不同步而使潮氣量減少為人機不同步而使潮氣量減少, 在吸氣前有微小呼氣流速且在吸氣前有微小呼氣流速且在吸氣近結(jié)束時又出現(xiàn)切跡在吸氣近結(jié)束時又出現(xiàn)切跡, (自主呼吸自主呼吸)使呼氣流速減少使呼氣流速減少.PCV(均采用遞減波均采用遞減波)的吸氣時間的吸氣時間: 圖中圖中(A)是吸氣

6、末流速巳降至是吸氣末流速巳降至0說明吸氣時間合適且稍長說明吸氣時間合適且稍長, (在在VCV中可能設(shè)置了中可能設(shè)置了”摒氣時間摒氣時間”, 注注意在意在PCV無吸氣后摒氣時間無吸氣后摒氣時間). (B)的吸氣末流速突然降至的吸氣末流速突然降至0說明說明吸氣時間不足或是由于自主呼吸的呼氣靈敏度吸氣時間不足或是由于自主呼吸的呼氣靈敏度已已達標(biāo)達標(biāo) 呼吸回路存在泄漏呼吸回路存在泄漏,(如氣管插管氣囊泄漏如氣管插管氣囊泄漏,NIV面罩漏氣面罩漏氣,回路連回路連接有泄漏接有泄漏)若流量觸發(fā)值又小于泄漏速度若流量觸發(fā)值又小于泄漏速度,使吸氣流速曲線基線使吸氣流速曲線基線(即即0升升/分分)向上移位向上移位

7、, ,下一次吸氣間隔期延長下一次吸氣間隔期延長, 即圖中虛形部分即圖中虛形部分為實際泄漏速度為實際泄漏速度.自主呼吸時當(dāng)吸氣流速降至原峰流速自主呼吸時當(dāng)吸氣流速降至原峰流速25%或?qū)嶋H吸氣流速降至或?qū)嶋H吸氣流速降至10升升/分時分時, 呼氣閥門打開呼吸機切換為呼氣呼氣閥門打開呼吸機切換為呼氣. 此即呼氣靈敏度此即呼氣靈敏度. 右側(cè)圖右側(cè)圖A因回路存在泄漏或預(yù)設(shè)的因回路存在泄漏或預(yù)設(shè)的Esens過低過低(虛線部分虛線部分), 以致呼以致呼吸機持續(xù)送氣吸機持續(xù)送氣, 導(dǎo)致吸氣時間過長導(dǎo)致吸氣時間過長. B適當(dāng)?shù)貙⑦m當(dāng)?shù)貙sens調(diào)高及時切換為呼氣調(diào)高及時切換為呼氣, 但過高的但過高的Esens使

8、切換呼氣使切換呼氣過早過早, 無法滿足吸氣的需要無法滿足吸氣的需要. 故在故在PSV中中Esens需和壓力上升時間需和壓力上升時間的波形一起來調(diào)節(jié)的波形一起來調(diào)節(jié).左側(cè)圖虛線反映氣道阻力正常左側(cè)圖虛線反映氣道阻力正常, 呼氣時間稍短呼氣時間稍短, 實線反映呼氣阻力實線反映呼氣阻力增加增加, 呼氣時延長呼氣時延長. 右側(cè)圖虛線反映是病人的自然被動呼氣右側(cè)圖虛線反映是病人的自然被動呼氣,實線實線反映了是患者主動用力呼氣反映了是患者主動用力呼氣 結(jié)合壓力結(jié)合壓力-時間曲線一起判斷即可了解其性質(zhì)時間曲線一起判斷即可了解其性質(zhì) .呼氣流速在下一個吸氣相開始前呼氣流速突然回到呼氣流速在下一個吸氣相開始前呼

9、氣流速突然回到0, 這是由于這是由于小氣道在呼氣時過早地關(guān)閉小氣道在呼氣時過早地關(guān)閉, 使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)而引起使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)而引起Auto-PEEP( PEEPi)存在存在. 注意圖中的注意圖中的A,B和和C, 其突然降至其突然降至0時時呼氣流速高低不一呼氣流速高低不一.Auto-PEEP是由于平臥位是由于平臥位(45歲以上正常人歲以上正常人), 呼氣時間設(shè)置不適呼氣時間設(shè)置不適當(dāng)當(dāng), 采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起, A: 呼出氣的峰流速呼出氣的峰流速, B: 從峰流速逐漸降至從峰流速逐漸降至0的時間的時間.圖右側(cè)治療后呼氣峰流速圖

10、右側(cè)治療后呼氣峰流速A增加增加, B有效呼出時間縮短有效呼出時間縮短, 說明用說明用藥后支氣管情況改善藥后支氣管情況改善.A至至B點反映了吸氣開始時所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力點反映了吸氣開始時所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力 。B至至C點點(氣道峰壓氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡時的壓力是氣體流量打開肺泡時的壓力，在在C點點時呼吸機完成輸送的潮氣量時呼吸機完成輸送的潮氣量。C至至D點的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定點的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定，內(nèi)徑越小壓差越大內(nèi)徑越小壓差越大。 D至至E點即平臺壓是肺泡擴張的壓力不大于點即平臺壓是肺泡擴張的壓力不大于30 cmH2O 。E點是呼氣開始點是呼氣開始，呼氣結(jié)

11、束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平。與與VCV壓力壓力-時間曲線不同，氣道壓力在吸氣開始時從基線壓力時間曲線不同，氣道壓力在吸氣開始時從基線壓力(0或或PEEP), 受壓力上升時間控制，氣道壓力增至預(yù)設(shè)水平呈平臺受壓力上升時間控制，氣道壓力增至預(yù)設(shè)水平呈平臺樣，并在設(shè)定的吸氣時間內(nèi)保持恒定。樣，并在設(shè)定的吸氣時間內(nèi)保持恒定。 在呼氣相，壓力下降和在呼氣相，壓力下降和VCV一樣回復(fù)至基線壓力水平，本圖基一樣回復(fù)至基線壓力水平，本圖基線壓力為線壓力為5cmH2O是醫(yī)源性是醫(yī)源性PEEP。呼吸回路有泄漏時氣道壓無法。呼吸回路有泄漏時氣道壓無法達到預(yù)置水平。達到預(yù)置水平

12、。 PCV或或PSV(ASB)壓力上升時間壓力上升時間, a,b,c分別代表三種不同的壓力上分別代表三種不同的壓力上升時間升時間(達到預(yù)設(shè)壓力的時間達到預(yù)設(shè)壓力的時間), 快慢不一快慢不一. 調(diào)節(jié)上升時間即是調(diào)節(jié)呼吸機吸氣流速的增加或減少調(diào)節(jié)上升時間即是調(diào)節(jié)呼吸機吸氣流速的增加或減少, a,b,c流速流速高低不一高低不一, 壓力達標(biāo)的時間快慢也不一壓力達標(biāo)的時間快慢也不一, 吸氣流速越大吸氣流速越大, 壓力達標(biāo)壓力達標(biāo)時間越短時間越短. 反之亦然反之亦然.氣道壓力氣道壓力 設(shè)定的壓力設(shè)定的壓力 圖中虛點面積即平均氣道壓圖中虛點面積即平均氣道壓. 氣道峰壓氣道峰壓, PEEP, 吸吸/呼比和呼比

13、和 肺含肺含水量均影響它的升降水量均影響它的升降. 圖中圖中A-B為吸氣時間為吸氣時間, B-C為呼氣時間為呼氣時間, PIP=吸氣峰壓吸氣峰壓, Baseline=呼吸基線呼吸基線(=0或或PEEP). 一般平均氣道壓一般平均氣道壓=10-15cmH2O .圖中基線壓力未回復(fù)到圖中基線壓力未回復(fù)到0, 使用了使用了PEEP. 且患者觸發(fā)呼吸機是且患者觸發(fā)呼吸機是使使用了壓力觸發(fā)用了壓力觸發(fā). 左側(cè)圖在基線壓力均無向下折返小波左側(cè)圖在基線壓力均無向下折返小波(A), 呼吸機完全控制患者呼吸機完全控制患者呼吸呼吸, 為為CMV模式模式. 右側(cè)在吸氣開始均有向下折返的壓力小波右側(cè)在吸氣開始均有向下

14、折返的壓力小波, 這是患者觸發(fā)了呼這是患者觸發(fā)了呼吸機且達到觸發(fā)閾使呼吸機進行了一次輔助通氣吸機且達到觸發(fā)閾使呼吸機進行了一次輔助通氣, 為為AMV模式模式. 若若使用了流量觸發(fā)使用了流量觸發(fā), 則不論是則不論是CMV或或AMV, 在基線壓力均無向在基線壓力均無向下折返小波下折返小波(A點處點處)! BIPAP屬于屬于PCV所衍生的模式所衍生的模式, 即在兩個不同壓力水平上患者即在兩個不同壓力水平上患者進行自主呼吸進行自主呼吸. 圖左側(cè)是圖左側(cè)是PCV吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸, 而右側(cè)有自主呼吸而右側(cè)有自主呼吸, 在自主呼吸基礎(chǔ)上尚可進行壓力支持在自主呼吸基礎(chǔ)上尚可

15、進行壓力支持. 高壓高壓(Phigh)相當(dāng)于相當(dāng)于VCV中的平臺壓中的平臺壓, 低壓低壓(Plow)相當(dāng)于相當(dāng)于PEEP, Thigh相當(dāng)于呼吸機的吸氣時間相當(dāng)于呼吸機的吸氣時間(Ti). T l o w 相 當(dāng) 于 呼 吸 機 的 呼 氣 時 間相 當(dāng) 于 呼 吸 機 的 呼 氣 時 間 ( Te ) , 呼 吸 機 的 頻 率呼 吸 機 的 頻 率=60/Thigh+Tlow.除除IPPV-BIPAP病人無自主呼吸外病人無自主呼吸外, 其他所衍生的其他所衍生的BIPAP病人均病人均有自主呼吸有自主呼吸.IRV-BIPAP=APRV Phigh=Plow時即為時即為CPAP 壓力觸發(fā)閾壓力觸

16、發(fā)閾=PEEPTrig.(Sens.)cmH2O, 圖中圖中PEEP=0 壓力觸壓力觸發(fā)值為負值發(fā)值為負值. 在本圖中壓力觸發(fā)雖為負值但未達到觸發(fā)閾在本圖中壓力觸發(fā)雖為負值但未達到觸發(fā)閾(虛線虛線), 故故和和均為自主呼吸均為自主呼吸, 是患者是患者未觸發(fā)呼吸機未觸發(fā)呼吸機, 是一次強制呼吸是一次強制呼吸.吸氣負壓小吸氣負壓小,持續(xù)時持續(xù)時間短間短.觸發(fā)閾小觸發(fā)閾小,作功作功亦小亦小吸氣負壓大吸氣負壓大,持續(xù)時持續(xù)時間長間長,觸發(fā)閾大觸發(fā)閾大, ,作功作功亦大亦大 觸發(fā)閾大觸發(fā)閾大,作功亦大作功亦大VCV通氣時通氣時, 在在A處因吸氣流速設(shè)置太低處因吸氣流速設(shè)置太低, 壓力上升速度緩慢壓力上升

17、速度緩慢, 吸氣時間長吸氣時間長.吸吸/呼比相應(yīng)發(fā)生改變呼比相應(yīng)發(fā)生改變!B處因設(shè)置的吸氣流速太大處因設(shè)置的吸氣流速太大,壓力上升快且易出現(xiàn)壓力過沖壓力上升快且易出現(xiàn)壓力過沖, 吸吸氣時間短氣時間短. 結(jié)合流速曲線適當(dāng)調(diào)節(jié)峰流速即可結(jié)合流速曲線適當(dāng)調(diào)節(jié)峰流速即可.A-B為吸氣時間為吸氣時間; B-C是呼氣時間是呼氣時間. 此處呼氣時間足夠此處呼氣時間足夠, 不會引起不會引起氣體阻滯在肺泡內(nèi)導(dǎo)致內(nèi)源性氣體阻滯在肺泡內(nèi)導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP. 在在D點因呼氣時間不足點因呼氣時間不足, 壓力下降未達到基壓力下降未達到基線線處處, 說明有內(nèi)源性說明有內(nèi)源性PEEP存在存在. 這種情況多見于反比通氣或人機對

18、抗這種情況多見于反比通氣或人機對抗.在在PCV或或PSV時時, 若壓力曲線顯示無法達到平臺壓力若壓力曲線顯示無法達到平臺壓力, 如圖如圖 A處顯示處顯示PCV的吸氣時間巳逝的吸氣時間巳逝, 但壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺但壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺(排排除壓力上升時間設(shè)置太長除壓力上升時間設(shè)置太長). 說明呼吸回路有漏氣或吸氣流速不足說明呼吸回路有漏氣或吸氣流速不足(需同時檢查流速曲線查需同時檢查流速曲線查明原因明原因). 有的呼吸機因原設(shè)計的最大吸氣峰流速不夠大有的呼吸機因原設(shè)計的最大吸氣峰流速不夠大, 有時有時也會出現(xiàn)這種情況也會出現(xiàn)這種情況. A上升肢為吸入潮氣量上升肢為吸入潮氣量, B下降肢為呼

19、出潮氣量下降肢為呼出潮氣量. I- Time=吸氣時吸氣時間為吸氣開始到呼氣開始這段時間間為吸氣開始到呼氣開始這段時間, E-Time=呼氣時間是從呼氣呼氣時間是從呼氣開始到下一個吸氣開始時這段時間開始到下一個吸氣開始時這段時間. 在在VCV時時, 吸氣期的有流速相是容積持續(xù)增加吸氣期的有流速相是容積持續(xù)增加, 而在平臺期是無而在平臺期是無流速相期故無氣體進入肺內(nèi)流速相期故無氣體進入肺內(nèi), 但吸入氣體在肺內(nèi)重新分布但吸入氣體在肺內(nèi)重新分布(即吸即吸氣后摒氣氣后摒氣), 故容積保持恒定故容積保持恒定. 在在PCV時整個吸氣期均為有流速時整個吸氣期均為有流速相期相期, 潮氣量大小決定于吸入氣峰壓和

20、吸氣時間這兩個因素潮氣量大小決定于吸入氣峰壓和吸氣時間這兩個因素.圖示呼氣末曲線不能回復(fù)到基線圖示呼氣末曲線不能回復(fù)到基線0.(A)處頓挫是上一次呼氣未呼完處頓挫是上一次呼氣未呼完, 稍仃頓繼續(xù)呼出稍仃頓繼續(xù)呼出(較少見較少見), 然然后是下一次吸氣的潮氣量后是下一次吸氣的潮氣量. 若是氣體阻滯若是氣體阻滯, ,同時在流速或壓力曲線和測定同時在流速或壓力曲線和測定Auto-PEEP即即可知悉可知悉.本本圖為呼氣阻滯圖為呼氣阻滯. 若吸、呼氣均有泄漏則整個潮氣量均減少若吸、呼氣均有泄漏則整個潮氣量均減少. VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點時靜態(tài)測定第一、二拐點, 以便設(shè)置最佳以便設(shè)置最佳PEEP和通

21、氣參數(shù)和通氣參數(shù). B點點(即即笫一拐點，笫一拐點，LIP) 似呈平坦?fàn)钏瞥势教範(fàn)? 即壓力增加但潮氣量增加即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加甚少或基本未增加,反映陷閉氣道的擴張的最低壓力，此為反映陷閉氣道的擴張的最低壓力，此為內(nèi)源內(nèi)源性性PEEP(PEEPi), 在在B點處壓力再加上點處壓力再加上24 cmH2O為最佳為最佳PEEP。然后觀察然后觀察A點點(即即笫二拐點，笫二拐點，UIP), 在此點壓力再增加但潮氣量在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少增加甚少,反映胸肺的最大彈性擴張程度，一旦超過反映胸肺的最大彈性擴張程度，一旦超過UIP將顯著將顯著增加肺損傷的機會。各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于增加肺損傷的機會。各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點點(UIP)時的氣道時的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。壓力和潮氣量等參數(shù)。BA. 自主呼吸；自主呼吸；B. 指令通氣指令通氣P-V環(huán)從吸氣起點到吸氣肢終點環(huán)從吸氣起點到吸氣肢終點(即呼氣開始即呼氣開始)之間連接之間連接線即斜率線即斜率, 右側(cè)圖向橫軸偏移右側(cè)圖向橫軸偏移 說明順應(yīng)性下降說明順應(yīng)性下降. 作為對作為對