腎陽(yáng)虛證詳細(xì)分析

1、第28講腎陽(yáng)虛證大家好，時(shí)間到了，我們上課。太陽(yáng)變證，是指的大陽(yáng)病失治或者誤治以后，使臨床證候發(fā)生了新 變化，而新的證候，又不能夠用六經(jīng)正名來命名的，我們就把它叫做太 陽(yáng)變證。我們前面學(xué)了，太陽(yáng)變證的一部分證候，我們首先談到了變證的治 則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"，由于變證或寒或熱，或虛或?qū)崳?或在臟，或在腑，變化多端，錯(cuò)綜復(fù)雜，所以在傷寒論中就舉出了熱證的例子、虛寒證的例子。熱證的例子我們前面舉了虛煩證的例子，舉了葛根苓連湯證里熱又兼有表證發(fā)熱的例子，舉了麻杏石甘湯證邪熱 壅肺的例子。虛寒證的例子，我們首先談到了心陽(yáng)虛的一組證候，那就是桂枝甘 草湯證，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，

2、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證， 還有桂枝加桂湯證。隨后我們講了水氣病的例子，心陽(yáng)虛，下焦水邪欲 乘虛上沖而出現(xiàn)臍下悸動(dòng)，奔豚發(fā)作前兆的癥狀，用苓桂棗甘湯。心脾陽(yáng)虛，水邪上逆，出現(xiàn)心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，用苓 桂術(shù)甘湯。水氣病還涉及到脾陽(yáng)虛，脾虛水停，水邪停滯以后，阻遏大 陽(yáng)經(jīng)氣，阻遏太陽(yáng)腑氣，阻遏中焦氣機(jī)，而出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱，無汗、心下滿微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治療。這 是我們上次課提到的關(guān)于水氣病的證治。隨后我們又提到了一組脾虛證，其中有脾虛運(yùn)化失司、痰濕阻滯，然后出現(xiàn)腹?jié)M的厚姜半甘參湯證，又 有脾 虛氣血不足，心臟失養(yǎng)，出現(xiàn)心中悸而煩的小建中湯證。

3、還有脾陽(yáng) 虛，運(yùn)化失司，寒濕內(nèi)盛，寒濕下注，里虛 寒的下利，又兼有表證的桂 枝人參湯證。現(xiàn)在我們接著往下講新課，就談一組腎陽(yáng)虛的證候。腎陽(yáng)虛的證候，我們先談61條，“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏?眠, 夜而安靜，不嘔、不渴、無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子 345 Page 356郝萬(wàn)山講傷寒論湯主之”。這一條的主證，傷寒論的原文說，是“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?。這是一 個(gè)什么樣的證候呢？應(yīng)當(dāng)確切地說這是一個(gè)肢體躁動(dòng)不寧而不自 知的躁煩證。躁煩證它的臨床特征是肢體躁 動(dòng)不寧而不自知，它和煩躁 不同，煩躁是因煩而躁，因?yàn)樗行臒?才坐臥不寧，才輾轉(zhuǎn)反側(cè)出現(xiàn)了 肢體的躁動(dòng)。而這這種病人，他是肢體躁動(dòng)不

4、寧而不自知，嚴(yán)重的時(shí)候 撮空理線，循衣摸床，這是我們中醫(yī)大家都熟悉的兩個(gè)詞，肢體躁動(dòng)不寧,問他找什么？要干什么？也不會(huì)回答，他也不會(huì)回答心煩不心煩。 是什么樣的病機(jī)導(dǎo)致這樣的癥狀？主要是 腎陽(yáng)虛衰。虛弱的陽(yáng)氣，其實(shí) 這個(gè)病我們?cè)谇懊嬖?jīng)提到過，在講 大青龍湯適應(yīng)證的時(shí)候，和少陰陽(yáng) 虛的躁煩證相鑒別的時(shí)候，提到過，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和盛陰相爭(zhēng)，但是爭(zhēng)而不勝，在這種情況下他就出現(xiàn)了，肢體躁動(dòng)不寧的一種躁擾的癥狀。為什么說是“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺蹦?？白天自然界?yáng)氣盛，所以腎陽(yáng) 在自然界的陽(yáng)氣資助下，還能夠勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，所以白天出現(xiàn)躁動(dòng)不 寧，“夜而安靜”，不是說夜間病好了， 而是夜間自然界中的陰氣盛，腎 陽(yáng)得不

5、到陽(yáng)氣的資助，得不到自然界陽(yáng)氣的資助，就更加虛衰，夜間就 無 力和陰寒相爭(zhēng)，不爭(zhēng)則靜，完全是陰寒邪氣占據(jù)了優(yōu)勢(shì)，陽(yáng)氣沒有力 量和陰寒相爭(zhēng)，不爭(zhēng)則靜，所以“夜而安靜”不是病情減輕了，而是病 情更加沉重了。虛弱的陽(yáng)氣連和陰寒 邪氣相爭(zhēng)的能力都沒有了，當(dāng)然就 不躁動(dòng)了。這樣的一個(gè)證候，見 到了肢體躁動(dòng)不寧，那必須進(jìn)行鑒別。下面第一個(gè)癥狀“不嘔”，病人沒有嘔吐，除外了少陽(yáng)病膽熱擾心的 心煩。少陽(yáng)病是膽熱氣郁的證候，由于足少陽(yáng)膽經(jīng)的經(jīng)別過于心，所以 當(dāng)少陽(yáng)膽腑之熱循經(jīng)上擾心神的時(shí)候 ,可以出現(xiàn)心煩。少陽(yáng)病的主證之 一就有心煩喜嘔嘛，所以這里的 不嘔，就告訴你這不是少陽(yáng)病，言外之 意，這里的躁動(dòng)不寧的證候

6、， 不是少陽(yáng)病的膽熱擾心的心煩?！安豢省本?除外了陽(yáng)明里熱里實(shí)上擾心神的煩躁，陽(yáng)明的經(jīng)別上通于心，所 以當(dāng)陽(yáng) 明里熱里實(shí)，循經(jīng)上擾心神的時(shí)候，常常有煩躁，嚴(yán)重的時(shí) 候還有心中 懊惱，現(xiàn)在有煩躁的證候，肢體躁動(dòng)不寧，會(huì)不會(huì)是陽(yáng)明里熱里實(shí)上擾 心神所造成的煩躁呢？所以 他在這里說不渴，那就說這不是陽(yáng)明病，不 是陽(yáng)明之熱、陽(yáng)明之實(shí) 熱上擾心神所造成的心煩。其實(shí)下面這個(gè)癥狀我 不用講，大家也知道這是鑒別診斷，無表證是除外了哪一個(gè) 方證的煩 346 Page 357第28講腎陽(yáng)虛證躁呢？除外了太陽(yáng)病大青龍湯證的“不汗出而煩躁”。大家看，我們?cè)趯W(xué) 傷 寒論的過程中，既要學(xué)它理法方藥的基本知識(shí)、基本內(nèi)容，也

7、要 從它的條文之中學(xué)習(xí)它辨證的方法和思路， 這里的不嘔、不渴、無表證， 除外了三陽(yáng)證可能出現(xiàn)的煩躁，這就 告訴你，這不是三陽(yáng)病的煩躁，底 下“脈沉微”，一錘定音，脈沉主病在里，脈微主陽(yáng)氣虛，這是里陽(yáng)虛衰所造成的。里陽(yáng)虛衰，虛衰到什么程度？有沒有出現(xiàn)“身大熱，反欲得 衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”，所有的這些種陰盛格陽(yáng)、真寒假熱的證 候呢？他底下的“無大熱”，是指 尚未出現(xiàn)陰盛格陽(yáng)的現(xiàn)象。你看張仲景 在辨證上，把證候限定在什 么階段：首先它不是三陽(yáng)證，不嘔不喝無表 證，除外了三陽(yáng)的煩躁，脈沉微一錘定音，這是真陽(yáng)衰微，弱陽(yáng) 勉強(qiáng)和 陰寒相爭(zhēng)的肢體躁動(dòng)不寧，但是還沒有發(fā)展到“身大熱，反 欲得衣者， 熱

8、在皮膚，寒在骨髓也”的這種程度，“無大熱”提示了還沒有出現(xiàn)陰盛 格陽(yáng)，所以這是一個(gè)腎陽(yáng)突 然虛衰，而出現(xiàn)的肢體躁動(dòng)不寧的證候。用 什么方子治療，用干姜 附子湯，干姜附子湯只有兩個(gè)藥，干姜一兩，附 子一枚，“上二味以水三升，煮取一升，去滓，頓服”，一次 吃下去，那 么一次用了多少量？干姜一兩是 15克，附子一枚，在天然狀態(tài)下，一枚 附子頂多就是20克。這樣一個(gè)腎陽(yáng)暴衰的病人，肢體躁動(dòng)不寧的病人， 從我們今天用藥的 角度來看，這個(gè)量實(shí)在是不大。我們現(xiàn)在要對(duì)這種證 候，附子甚至可以用到30克。附子一枚在天然狀態(tài)下生長(zhǎng)的附子，最大 也就是20克，一般就10克多一點(diǎn)。所以這個(gè)量對(duì)這樣一種病人，應(yīng)該 說量

9、并不大，我們特別要注意的是，它是頓服, 就吃一次。我們要思考一個(gè)問題，為什么在這兒要頓服？還有一個(gè)干姜附子湯和四逆湯相比較，少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的這兩個(gè)方子有什么區(qū)別？為了說明加甘草和不加甘草之間的差別，也就是說為了說明干姜附 子湯和四逆湯的作用的不同，我們給大家引一 個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的例子，離體 的蛀心。我們把青蛀的心臟離體之后，它 還在搏動(dòng)，用一個(gè)閉路的林格 氏液的管道，支持心臟的營(yíng)養(yǎng)，心臟在搏動(dòng)，林格氏液在閉路的管道里 循環(huán)，然 后給他用干姜附子湯，注射到閉路的、循環(huán)的林格氏液的管道 中， 然后記錄青蛀心臟搏動(dòng)的頻率，我們發(fā)現(xiàn)用上干姜附子湯以后，很 快使青蛀心臟的搏動(dòng)幅度增強(qiáng)、

10、頻率增強(qiáng)， 但是持續(xù)時(shí)間并不長(zhǎng)，隨后 347 Page 358郝萬(wàn)山講傷寒論出現(xiàn)的卻是青蛀離體的心臟功能衰竭的表現(xiàn)。這就是干姜附子湯。然后 換四逆 湯，用上四逆湯以后我們發(fā)現(xiàn)它產(chǎn)生藥效的時(shí)間后延，用干姜附 子湯作用很迅速，注射進(jìn)去很快心率就加快，心臟的搏動(dòng)幅度增強(qiáng)?？?是用上四逆湯以后，藥效發(fā)揮的時(shí)間后延，然后慢慢的使青蛀的心臟心 肌收縮有力，頻率增強(qiáng)，但是持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，其后并不伴有心臟機(jī)能的衰竭。這就是加甘草和不加甘草的區(qū)別。我們通過這個(gè)實(shí)驗(yàn)，可以作這樣一個(gè)歸納，所謂中藥在方劑配伍中 的甘緩,它有兩個(gè)作用：一個(gè)使藥效溫和，就是使它藥物的作用溫 和 一些，還有一個(gè)作用就是使藥效持久。它的弱點(diǎn)是

11、什么？發(fā)揮作 用較慢。從這兒來看，用上干姜附子湯，很快使青蛀心臟搏動(dòng)幅度增強(qiáng)、 頻率增強(qiáng)，產(chǎn)生效應(yīng)的時(shí)間，用藥 以后很快就會(huì)產(chǎn)生，而加上甘草以后 產(chǎn)生效應(yīng)的時(shí)間后延，這就是 發(fā)揮作用比較慢。那么當(dāng)我們急救的時(shí)候，大家想一想，是需要用發(fā)揮作用快的這種藥物吧， 所以當(dāng)急救的時(shí)候 不 能用甘草，可是為什么藥只用一次呢？大家想一想，干姜附子湯 這種藥能老吃嗎？好，噎噎噎，跳起來了,很快心力衰竭了，再給他來一付， 噎噎噎又跳起來了，又心力衰 竭，再給他來一付這不象抽風(fēng)一樣嗎？ 所以很快心肌儲(chǔ)備力就 完全沒有了，最后就讓你給治死了，所以急救藥 不能老用，張仲景也是這樣，急煎頓服，決不再吃二次。剩下 的怎么

12、辦 呢？用什么方子善后??？用四逆湯善后。這就使我們聯(lián)想到前面的桂枝甘草湯，那么大的劑量 ,急煎頓服， 他是治療心陽(yáng)的突然虛衰，那個(gè)方子能老吃嗎？不能 老吃。剩下怎么辦 呢？用小劑量的桂枝甘草湯。大家可能會(huì)說了， 那個(gè)方子用甘草，是不 是使藥效作用緩慢，甘草也不具備有急救心陽(yáng)的作用啊，在那個(gè) 方子里用甘草， 不是使藥物作用緩慢，主要是配桂枝，這兩個(gè)藥合起來， 辛甘化陽(yáng)、 補(bǔ)心陽(yáng)，所以那個(gè)甘草主要是和辛溫的桂枝配合起來，強(qiáng)調(diào) 補(bǔ)心陽(yáng)、急救心陽(yáng)，所以那么大的劑量，就吃 一次，等病人心悸的 癥狀迅速緩解了，才用小劑量的桂枝甘草 湯來調(diào)補(bǔ)心陽(yáng)。我們學(xué)到的頓服的方子已經(jīng)有兩個(gè)，一個(gè)是桂枝甘草湯，是急溫心

13、陽(yáng)；一個(gè)是干姜附子 湯，是急溫腎陽(yáng)，來治療這種肢體躁動(dòng)不寧，晝?nèi)?煩躁不得眠，夜 而安靜，這樣的話甘緩和不用甘緩，在臨床上的意義我 348 Page 359第28講腎陽(yáng)虛證們就都明白了。這是我們講的腎陽(yáng)虛的第一個(gè)方證。腎陽(yáng)虛的第二個(gè)方證，還是陰陽(yáng)兩虛煩躁證，這就是第 69條,茯苓 四逆湯證，“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者茯苓四逆湯主之”，這個(gè) 茯苓四逆湯，以方測(cè)證，它是在四逆湯方子中，加了茯苓和人參兩味藥。茯苓有補(bǔ)心氣的作用，所以有人認(rèn)為這個(gè)方證，是少陰陽(yáng)虛而出現(xiàn)了躁 動(dòng)，陽(yáng)虛陰盛而有 躁動(dòng)，陰盛是指的陰寒邪氣盛，少陰腎陽(yáng)虛衰，陰寒 內(nèi)盛而有躁動(dòng)， 同時(shí)又有少陰心陰不足，少陰心陰不足，而有虛

14、熱上擾 出現(xiàn)了心煩，所以我們說陰陽(yáng)兩虛，陰 虛是指的 心陰虛，陽(yáng)虛 指的腎陽(yáng)虛，人參在這里有很好的補(bǔ)津液的作用。所以傷寒論中的 白虎加人參湯，用人參主要是補(bǔ)津液的，養(yǎng)心陰、補(bǔ)津液來治療心陰虛， 虛火上擾的 這種心煩。而四逆湯，主要是治腎陽(yáng)虛的這種躁動(dòng)，所以說 這張方 子，具有回陽(yáng)益陰、陰陽(yáng)雙補(bǔ)的作用。茯苓四逆湯今天在臨床上用得不多，所以臨床報(bào)道也不多，我們把 這個(gè)方子放在這，供大家參考就是了。腎陽(yáng)虛證的第三個(gè)證候是陽(yáng)虛水泛證，這就是第 82條的真武湯證， “大陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身 瞄動(dòng)，振 振欲僻地者，真武湯主之”。它的成因是太陽(yáng)病汗不得法， 然后導(dǎo)致腎陽(yáng) 被傷，

15、不能制水，結(jié)果導(dǎo)致了水邪上泛。我們前面談到過，下焦是水液代謝的重要場(chǎng)所，下焦的水液參與正 常的水液代謝，需要腎陽(yáng)的溫煦，需要脾陽(yáng)的運(yùn)化，需要心陽(yáng)的鎮(zhèn)攝。 我們前面心陽(yáng)衰鎮(zhèn)攝無力造成的水氣病講過了，脾陽(yáng)虛運(yùn)化無力造成的 水氣病也講 過了，我們現(xiàn)在就要談到腎陽(yáng)虛，不能制水，不能化水，不 能溫煦 水液，而導(dǎo)致的水邪內(nèi)盛的水氣病，所以它的成因是太陽(yáng)病汗不 得法，導(dǎo)致了腎陽(yáng)被傷。為什么是傷腎陽(yáng)？傷 腎陽(yáng)，肯定是這個(gè)病 人的身體素質(zhì)是腎陽(yáng)不足的，所以弱者先 傷。素體腎陽(yáng)不足的，汗多以 后就容易傷腎陽(yáng)，腎陽(yáng)被傷，不能制水，導(dǎo)致了水邪的上泛，底下的臨床表現(xiàn),“其人仍發(fā)熱”，對(duì)“仍發(fā)熱”的病機(jī)注家有兩種說法：一

16、種說 法, 表邪仍在；另外一種說法是虛陽(yáng)外浮，其實(shí)這兩種說法都有道理。表邪仍在的時(shí)候，這是一個(gè)里虛，腎陽(yáng)虛衰，水邪泛濫，兼有表證，里 349 Page 360郝萬(wàn)山講傷寒論虛兼有表證，也應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)里，先溫里，所以也不影響先去治水，先去溫 里。對(duì)虛 陽(yáng)外外浮來說，似乎這個(gè)證候還不一定能夠達(dá)到虛陽(yáng)外浮這么 嚴(yán)重的程度。盡管有許多注家都認(rèn)為，真武湯證 的發(fā)熱是虛陽(yáng)外浮。但 是從我們臨床來看，真武湯的適應(yīng)證，常常達(dá)不到這么嚴(yán)重的程度，所 以我寫在這里，也是供大家參考，至于你所看到的真武湯證的病人，如 果伴有發(fā)熱 的話，是表證的發(fā)熱還是虛陽(yáng)外浮的發(fā)熱，根據(jù)病人的全身 癥狀， 和舌苔、脈象去綜合分析、綜合觀

17、察，我們這里只是在理論上進(jìn)行講解。下面的癥狀“心下悸”，實(shí)際上是心悸，這是水氣凌心的表現(xiàn)，“頭 ?！本褪穷^暈?zāi)垦＃@是水邪 上冒清陽(yáng)的特征。還有一個(gè)癥狀是“身瞄動(dòng)，振振欲僻地”，所謂“身瞄動(dòng)”，這個(gè)“瞄”字，它的本義是眼皮 跳 動(dòng)，所以說文解字說，“瞄，目動(dòng)也。"我們?cè)谶@里引申為肌 肉的跳 動(dòng)，“身瞄動(dòng)”就是全身肌肉的跳動(dòng)，“振振欲僻地”，振者，動(dòng)也，振動(dòng) 振動(dòng)，是同義詞。振振 就是走路顫顫悠悠晃晃動(dòng)動(dòng)，肢體顫動(dòng)不穩(wěn)， “欲 僻地”，僻者，仆 也，這個(gè)“仆”，走路顫顫動(dòng)動(dòng)、搖搖晃晃，就好像要 倒地的樣子。我們?cè)谶@里用“身瞄動(dòng)”來代表，“身 瞄動(dòng)，振振欲僻地” 這組癥狀。這組癥狀的病機(jī)

18、是什么？是陽(yáng)虛經(jīng) 脈失溫，同時(shí)又有水邪浸 漬經(jīng)脈。我們?cè)谇按握n講到苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)證的時(shí)候，說苓桂術(shù)甘湯證是心脾陽(yáng)虛，水邪上逆，它見到，“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，發(fā) 汗則 動(dòng)經(jīng)，身為振振搖”，和真武湯適應(yīng)證所說的“身瞄動(dòng)，振振欲僻地”癥 狀，應(yīng)當(dāng)是相類似的，我們?cè)?解釋苓桂術(shù)甘湯證，誤用汗法以后導(dǎo)致的“身為振振搖”，解釋它的病機(jī)的時(shí)候，我們?cè)趺凑f的呢，我們說那是發(fā) 汗傷了經(jīng)脈中的陽(yáng)氣，再加上水邪浸漬經(jīng)脈，結(jié)果使經(jīng)脈不能 主持正常 的、穩(wěn)定的、準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)。實(shí)際上，實(shí)武湯適應(yīng)證中的“身 瞄動(dòng)，振振 欲僻地”，它的病機(jī)也是這樣:一個(gè)是腎陽(yáng)虛，經(jīng)脈失去了溫養(yǎng)，經(jīng)脈失 溫；一個(gè)是水邪浸漬經(jīng) 脈，使經(jīng)

19、脈不能主持準(zhǔn)確的、穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)，所以 走路搖搖晃晃，肢 體振振顫顫，肌肉跳動(dòng)，走路的時(shí)候就好象要倒地的 樣子，這是我們這里所談到的三個(gè)主證，“心下悸，頭眩， 身瞄動(dòng)”，“振 振欲僻地”。既然辨證的結(jié)論是陽(yáng)虛水泛，所以我們?cè)?治療上就用真武湯 350 Page 361第28講腎陽(yáng)虛證扶陽(yáng)鎮(zhèn)水，或者說是溫陽(yáng)利水，是一樣的。真武湯在臨床上，是一個(gè)非常常用的方子，我們?cè)谂R床上怎么用真武湯，我們抓主證結(jié)合抓病機(jī)來用。比方說 82條主證中有“心下悸”， 這個(gè)“心下悸”我剛剛說了，實(shí)際上就是心悸，我們?cè)谂R床上對(duì)心臟 疾患，甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水腫，甚至有夜里憋醒不能 平臥，這不是心功能不全的表

20、嗎？對(duì)心功能不全的輕證，如困辨證屬于 陽(yáng)虛水泛的，用它有比較 好的療效，還有對(duì)心功能不全的重證，特別是 多年的心臟病，過去風(fēng)濕性心臟病很多，多年的心臟病，長(zhǎng)期的 心功能 不全而失去了代償，常常用洋地黃這類的藥物來治療，象地 高辛，等到 最后它的心臟的儲(chǔ)備能力己經(jīng)很差了，這時(shí)候用地高辛，我們發(fā)現(xiàn)一個(gè) 什么問題呢，按照平常的用 量控制不住心衰，如果稍稍加上一點(diǎn)點(diǎn)，就 是加下四分之一片，就 發(fā)從心電圖上看，出現(xiàn)了中毒的癥狀，去掉了這 四分之一片，心功能糾正得很差，所以這時(shí)候醫(yī)生就感到很為 難。加一點(diǎn)兒就出現(xiàn)中毒的癥狀，去掉了這一點(diǎn)兒，心功能就控制 得不好，心衰 的癥狀就加重，就是用洋地黃的時(shí)候，治療

21、量和中毒量之間的距離太小 了，說明心臟的儲(chǔ)備力太 差了，這己經(jīng)到了心臟病的晚期。在這個(gè)時(shí)候， 無論是什么大夫都 感到很頭痛，這個(gè)時(shí)候怎么辨？如果我們辨證明顯的 是，陽(yáng)虛而水氣凌心的話，中藥用上真武湯，我們會(huì)發(fā)現(xiàn) 什么問題呢？ 用上兩三天以后，洋地黃沒有加量，心功能糾正得比 較好，或者試著再 多加上四分之一片，甚至多加上半片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)也沒有中毒的心電圖的變化，就是增強(qiáng)了心肌的儲(chǔ)備力。在這種情況下，中西藥物結(jié)合用有很好的協(xié)同效果。還有過去我們?cè)趽尵刃菘瞬∪说臅r(shí)候,無論是感染中毒性休克，還 是心源性休克，還是其他原因所致 的休克，我們點(diǎn)開壓藥，西藥的 升壓藥，這是急救必須要用的，用 上升壓藥以后，發(fā)

22、現(xiàn)滴速快了，血壓 就往上升，升得很高，滴速慢了，血壓就往下掉，所以隨時(shí)隨地要注意， 調(diào)整升壓藥輸液的滴速，一天是這樣，兩天是這樣，三天是這樣，結(jié)果 發(fā)現(xiàn)手腳濕冷，末梢紫絹，微循環(huán)很差，盡管血壓維持在一定的水平， 實(shí)際上周圍循環(huán)還很差，休克并 沒有完全糾正過來，升壓藥撤不掉，如 果你再持續(xù)的點(diǎn)升壓藥，最 后升壓藥始終撤不掉，滴速慢一點(diǎn)，血壓就 351 Page 362郝萬(wàn)山講傷寒論往下掉，這時(shí)候也非常頭痛的，如果再拖下幾天就會(huì)出現(xiàn)，彌漫性血管內(nèi)凝血，那常常是不可逆的。這個(gè)時(shí)候怎么辨呢？我們用上一些溫陽(yáng)的 藥，比方說四逆湯、人參四逆湯，不見得就是真 武湯，或者有時(shí)候用上 真武湯，四逆湯，人參四逆湯

23、、真武湯，或 者是給他喝，而且現(xiàn)在就有 參附注射液，在輸液的過程中，給他加上參附注射液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)升壓藥 的滴速慢一 點(diǎn)，血壓繼續(xù)能夠保持穩(wěn)定，然后繼續(xù)用中藥，慢慢的升壓 藥的滴 速越來越慢，最后就可以把升壓藥撤掉,血壓保持了穩(wěn)定。所 以在這個(gè)時(shí)候，中西藥結(jié)合應(yīng)用也有一定的 好處，這叫優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。所以 真武湯在什么情況下用呢？對(duì)心功能不 全的，辨證屬于陽(yáng)虛水泛的比較 的證候，單用真武湯就可以在一定范圍內(nèi)，使這種心功能不全得到糾正。而在心衰的晚期，洋地黃類的藥物量少一點(diǎn)，洋地黃這類藥物糾正 心 衰的用量，和中毒量之間距離特別近的時(shí)候，心肌的儲(chǔ)備力特別差的 時(shí)候，用真武湯，然后就能提高心肌的 儲(chǔ)備力。

24、這是我們抓“心下悸” 這個(gè)主證，把真武湯用于治療心臟 系統(tǒng)的疾病，治療心臟病?！邦^眩，是一個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，或者是五官科的疾病，比如美尼 爾氏綜 合證，這算五官科的疾病，還是算神經(jīng)系統(tǒng)的疾病？美尼爾 氏 綜合證這種證候，有時(shí)候我們辨證的時(shí)候，說它是肝陽(yáng)上亢，說它是 風(fēng)陽(yáng)上擾，有時(shí)候說它是痰濁上蒙，可是也有屬于陽(yáng)虛水泛的。有一年夏天，天氣最熱的時(shí)候，豐臺(tái)區(qū)體育館的一個(gè)武術(shù)教練、30多歲的一個(gè)女同志，得了美尼爾氏綜合證。她是一個(gè)武術(shù)教練，平常情況下栽跟斗、打把式、平衡機(jī)能應(yīng)當(dāng)是很好的，結(jié)果她得了美尼爾氏綜合證,別說去做教練，她就是走路也走不了，躺在那里，這個(gè)病是非常 痛苦的一個(gè)病。在用中藥用西藥治

25、療了，大 概兩三個(gè)星期沒有緩解，后 來她的父親認(rèn)識(shí)我，她的父親就帶她來 找我看病，己經(jīng)是非常非常熱的 夏天，我一見到她，她頭上竟然包著個(gè)頭巾，我問她怕什么？她說怕風(fēng)，頭特別怕風(fēng)，整個(gè)臉就是那種虛胖的、白白的，伸出舌頭來是淡嫩淡嫩 的。季節(jié)是在夏季，穿得比別人都要厚，就這樣也沒有汗。我說，尿少 不少？她說尿少?？诳什豢?？她說口雖 然干，但是不想喝水。根據(jù)她的 舌胖而淡嫩，面部輕度的腫，小便 少，腿也有點(diǎn)輕度的腫，我就給她用 了真武湯。開始用藥的時(shí)候，炮附子用的是 15克，其他藥都是常規(guī)的量， , 352 ,Page 363第28講腎陽(yáng)虛證當(dāng)然茯苓用得多一些，用了 30克，我說這么熱的天，我給用的

26、是熱藥，你回去每吃一付你就體會(huì)體會(huì)，如果要是上火，癥狀不緩解的話， 你就給我打電話?；厝ブ笪辶於紱]有給 我打電話，到了第七天復(fù)診， 我每一個(gè)星期，在冶金醫(yī)院只出一次 門診，到了下一個(gè)星期五的上午， 她又去了,是自己去的，不用她父親跟著了，她說吃了您的藥以后，我 逐漸 逐漸就不怕冷了，然后我的頭巾就可以拿掉了，頭暈減輕了，小便 也 增多了。所以，這是一個(gè)什么樣的眩暈?zāi)?是陽(yáng)虛水邪上泛，水邪上 冒清陽(yáng)導(dǎo)致的眩暈，所以用真武湯，來 治療陽(yáng)虛水泛所導(dǎo)致的眩暈，所 形成的美尼爾氏綜合證。這個(gè)人后 來又吃了一個(gè)禮拜的藥，就恢復(fù)了她 的武術(shù)教練的工作，到現(xiàn)在大概有四五年了，也沒有再?gòu)?fù)發(fā)過。這是我 們 抓

27、一個(gè)頭眩的主證，抓住一個(gè)病機(jī)陽(yáng)虛水泛，來治療頭暈的證候?！吧砻閯?dòng)，振振欲僻地”，肌肉跳動(dòng)、肢體顫動(dòng)，哪些病證可以見到 這樣的癥狀呢？象風(fēng)濕性舞蹈病， 象帕金森氏綜合證，象一些其他的振 顫，可以見到這樣的臨東表現(xiàn)。 所以有人報(bào)道用真武湯加減化裁，來治 療風(fēng)濕性舞蹈病，來治療帕金森氏綜合證，辨證屬于陽(yáng)虛水泛的，但是 我沒有用過，我只是看到了一些報(bào)道。這也就是抓住了一個(gè)主證“身 瞄 動(dòng)，振振欲僻地”，再抓了一個(gè)病機(jī)就是陽(yáng)虛水泛，那就可以用于神經(jīng)系 統(tǒng)的這類的疾病，那就可以用于神經(jīng)系統(tǒng)的這類的疾病。到此為止，關(guān)于水氣病我們涉及到的方證，大體談完了。我們?cè)谶@ 里再回憶一下，我們治療水氣病的方劑，有苓桂劑

28、一組方子，有苓芍劑一組方子。應(yīng)當(dāng)說苓芍劑這個(gè)名字，在傷寒論里沒有，后世醫(yī)家也 沒 有說到過，苓桂劑以苓桂術(shù)甘湯為代表方,治療心脾陽(yáng)虛，水邪上逆。它的臨床表現(xiàn)，我們前次課己經(jīng)說過了，“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭 眩，脈沉緊”。苓桂劑的第二個(gè)方子是苓桂棗甘湯，把白術(shù)換成大棗，它的適應(yīng)證 是心陽(yáng)虛，下焦水邪欲乘虛上沖，而見到臍下悸。因?yàn)槟毾录乱擦T、臍 上悸也罷，仲景回避用白術(shù)，所以他把苓桂術(shù) 甘湯中的白術(shù)換成了大棗， 用大棗來扶脾，鞏固中焦的堤壩，脾不是屬土嗎？ 土就象河堤、堤壩一 樣，鞏固中 焦的堤壩，防止水邪由下焦上逆，由下焦上沖，這是苓桂劑 的第二 個(gè)方子。 353 Page 364郝萬(wàn)山講傷寒論苓桂劑的第三個(gè)方子是苓桂姜甘湯，在傷寒論中不把它叫苓桂姜甘湯，而把它叫茯苓甘草湯，它是治療胃虛，水停胃中，它的臨床表 現(xiàn)是心下悸，手足厥冷。水停中焦在傷寒論 中