骨性關(guān)節(jié)炎診斷治療指引

1、骨性關(guān)節(jié)炎診治指南 概述 骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis , OA是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。本病在中年以后多發(fā)。國(guó)內(nèi)的初步調(diào)查顯示，骨性關(guān)節(jié)炎的總患病率約為15%， 40 歲人群的患病率為10%-17%， 60 歲以上則達(dá)50%。而在 75 歲以上人群中，80%患有骨性關(guān)節(jié)炎。該病的最終致殘率為53%。臨床上以關(guān)節(jié)腫痛、骨質(zhì)增生及活動(dòng)受限最為常見。骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病無地域及種族差異。年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素可能與本病的發(fā)生有關(guān)。 臨床表現(xiàn) 1、癥狀和體征骨性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、 晨僵、 關(guān)節(jié)積液及骨性肥大，可伴有活動(dòng)時(shí)的骨擦音、

2、功能障礙或畸形。（ 1）關(guān)節(jié)疼痛及壓痛本病最常見的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重， 隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，或?qū)е禄顒?dòng)受限。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。（ 2）關(guān)節(jié)腫脹早期為關(guān)節(jié)周圍的局限性腫脹，但隨病情進(jìn)展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期可在關(guān)節(jié)周圍觸及骨贅。（ 3）晨僵患者可出現(xiàn)晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及黏著感，經(jīng)活動(dòng)后可緩解。本病的晨僵時(shí)間較短、一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過半小時(shí)。（ 4）關(guān)節(jié)摩擦音主要見于膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。由于軟骨破壞，關(guān)節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨摩擦音（感）、捻發(fā)感

3、，或伴有關(guān)節(jié)局部疼痛。2、不同部位的骨性關(guān)節(jié)炎（ 1） 手 以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累最為常見，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大，稱赫伯登 （ Heberden） 結(jié)節(jié)。 而近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾（ Bouchard）結(jié)節(jié)。 可伴有結(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關(guān)節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。（ 2）膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)受累在臨床上最為常見。危險(xiǎn)因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后緩解。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。（ 3）髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)受累多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛。 部分

4、患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限。（ 4）脊柱頸椎受累比較常見。可有椎體、椎間盤以及后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅， 引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎- 基底動(dòng)脈，引起腦供血不足的癥狀。腰椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎管狹窄時(shí)可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。（ 5）足跖趾關(guān)節(jié)常有受累，除了出現(xiàn)局部的疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可以出現(xiàn)拇外翻等畸形。3、特殊類型的骨性關(guān)節(jié)炎(1)原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)為好發(fā)部位。膝、牌、跖趾關(guān)節(jié)和脊柱也可受累。癥狀呈發(fā)作

5、性，可有受累關(guān) 節(jié)積液、發(fā)熱等表現(xiàn)?？筛鶕?jù)臨床和流行病學(xué)將其分為兩類：結(jié)節(jié)型以遠(yuǎn)端指 間關(guān)節(jié)受累為主，女性多見，有家族聚集現(xiàn)象。非結(jié)節(jié)型以近端指間關(guān)節(jié)受累 為主，性別和家族聚集特點(diǎn)不明顯，但常反復(fù)出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎。重癥患者可有血 沉增快及C反應(yīng)蛋白增高等。(2)侵蝕性炎癥性骨關(guān)節(jié)炎常見于絕經(jīng)后的女性，主要累及遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)。有家族傾向性及反復(fù)急性發(fā)作的特點(diǎn)。 受累的關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛 和觸痛，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)的畸形和強(qiáng)直?；颊叩幕z查可見明顯的增生性滑膜炎， 并可見免疫復(fù)合物的沉積和血管翳的生成。X線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨 硬化，晚期可見明顯的骨侵蝕和關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。(3)彌漫性特發(fā)性

6、骨質(zhì)增生癥(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH)好發(fā)于中老年男性。病變累及整個(gè)脊柱，呈彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化及其鄰近的骨皮質(zhì)增生。但是，椎小關(guān)節(jié)和椎間盤保持完整。一 般無明顯癥狀，少數(shù)患者可有肩背痛、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴(yán)重 時(shí)會(huì)出現(xiàn)椎管狹窄的相應(yīng)表現(xiàn)。X線片可見特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化， 以下胸段為著，一般連續(xù)4個(gè)或4個(gè)椎體以上，可伴廣泛骨質(zhì)增生。4、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑 膜炎的患者可出現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。 繼發(fā)

7、性骨關(guān)節(jié)炎的患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。出現(xiàn)滑膜炎者可有關(guān)節(jié)積液，但是，一般關(guān)節(jié)液透明，淡黃色，黏稠度正常 或略降低，但黏蛋白凝固良好。5、X線檢查骨性關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)為：非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變； 關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成； 關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；關(guān)節(jié)變形及半脫位。這些變化 是骨關(guān)節(jié)炎診斷的重要依據(jù)。診斷要點(diǎn)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)等輔助檢查，骨性關(guān)節(jié)炎的診斷并不困 難。目前，國(guó)內(nèi)多采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) 1995年的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1-3)。表1手骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(臨床標(biāo)準(zhǔn))1 .近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵2 . 10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)2個(gè)3 .掌

8、指關(guān)節(jié)月中脹0 2個(gè)4 .遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大2個(gè)5 . 10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)1個(gè)滿足 1+2+3+4 條或 1+2+3+5 條可診斷手骨性關(guān)節(jié)炎注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。表2膝骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)1 .近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2 .有骨摩擦音3 .晨僵0 30min4 .年齡38歲5 .有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1 .近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2 . X線片示骨贅形成3 .關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎4 .年齡40歲5 .晨僵0 30min6 .有骨摩擦音滿足1+2條或1+

9、3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎表3傲骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1 .近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間牌痛2,血沉0 20mm/h3. X線片有骨贅形成4. X線片牌關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷傲骨性關(guān)節(jié)炎治療治療的目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發(fā)展及保護(hù)關(guān)節(jié)功能。治療方 案應(yīng)依據(jù)每個(gè)患者的病情而定。1、一般治療(1)患者教育使患者了解本病的治療原則、鍛煉方法，以及藥物的用法和不良反應(yīng)等。(2)物理治療 包括熱療、水療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、針灸、按摩和推拿、 牽引等，均有助于減輕疼痛和緩解關(guān)節(jié)僵直。(3)減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能受累關(guān)節(jié)應(yīng)

10、避免過度負(fù)荷，膝或牌關(guān)節(jié)受累患者應(yīng)避免長(zhǎng)久站立、跪位和蹲位?？衫檬终?、步行器等協(xié)助活動(dòng)，肥胖 患者應(yīng)減輕體重。肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和肌力的增強(qiáng)可減輕關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。因此患者應(yīng)注意加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量性鍛煉，并設(shè)計(jì)鍛煉項(xiàng)目以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范 圍。2、藥物治療主要可分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑（表4-5）。（1）控制癥狀的藥物非番體抗炎藥（NSAIDS NSAIDs是最常用的一類骨關(guān)節(jié)炎治療藥物， 其作用在于減輕疼痛及月中脹，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)。主要的藥物包括雙氯酚酸等，如 果患者發(fā)生NSAID相關(guān)胃腸道疾病的危險(xiǎn)性較高，則羅非昔布、塞來昔布及美洛 昔康等選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑更為適用

11、。藥物劑量應(yīng)個(gè)體化，同時(shí)注意對(duì)老 年患者合并的其它疾病影響。表5骨性關(guān)節(jié)炎患者的藥物治療口服對(duì)乙酰氨基酚關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑硫酸氨基葡萄糖NSAIDs選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs俅索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑其它止痛劑鹽酸曲馬多關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸鈉局部外用藥治療雙氯酚酸鈉乳膠劑依托芬那酯霜其它止痛劑對(duì)乙酰氨基酚對(duì)骨關(guān)節(jié)炎有良好的止痛作用，費(fèi)用低，在國(guó)外仍廣泛使用，而國(guó)內(nèi)的應(yīng)用相對(duì)較少。每日劑量最多不超過4000ms若上述方法仍不能有效緩解癥狀，可予以曲馬多治療。 該藥為一種弱阿片類藥物， 耐受性較好而成癮性小，平均劑量每日200-300mg,但應(yīng)注意不良反應(yīng)。局部治療包括局部外用N

12、SAIDs藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，效果可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但僅適用于關(guān)節(jié)腔注射治療，在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射，一年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng)少于 4次。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸類制劑（欣維可、其勝及施沛特等）對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié) 活動(dòng)度、保護(hù)軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對(duì)常規(guī)治療效果不佳或不能耐受者。（2）改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑此類藥物具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛, 又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用。一般起效較慢。主要的藥物 包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺甘蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可 明顯改善患者癥狀，保護(hù)軟骨，改善病程。骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關(guān)，近幾年來的研究發(fā)現(xiàn)， 維生素G D E可能主要通過其抗氧化機(jī)制而有益于骨性關(guān)節(jié)炎的治療。3、外科治療對(duì)于經(jīng)內(nèi)科治療無明顯療效，病變嚴(yán)重及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療。（ 1）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)有明顯關(guān)節(jié)疼痛，并對(duì)止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療效果不理想的患者，可關(guān)節(jié)內(nèi)予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘?jiān)捌渌s質(zhì)，可減輕患者的癥狀。還可通過關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片。（ 2） 整形外科手術(shù)截骨術(shù)可改善關(guān)節(jié)