骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南

1、.骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南（2016版） .指南背景 2009版中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南推廣以后，我國THA術(shù)后DVT發(fā)生率由20.7-47.1%降低到2.4-6.3%； TKA術(shù)后DVT發(fā)生率由30.8-58.2%降低到3.19%。抗凝治療降低了VTE及患者死亡率的發(fā)生，減輕了患者痛苦，降低了醫(yī)療費(fèi)用。 隨著新型抗凝藥的研發(fā)和應(yīng)用，抗凝理論的進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會骨科分會于2015年啟動(dòng)指南更新項(xiàng)目的研究，并以美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP和美國醫(yī)師協(xié)會AAOS指南為參考，推出來2016版國內(nèi)指南。.概念 骨科大手術(shù) 指THA、TKA和髖部骨折手術(shù)HFS（股骨頸、轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)支下骨折內(nèi)固定手術(shù)

2、）； VTE 血液在靜脈血管中不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全堵塞引起的疾病。包括DVT和PTE兩種類型，他們說VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。.流行病學(xué) 骨科大手術(shù)VTE發(fā)生率在歐美DVT2.22-3.29%， PTE發(fā)生率0.87-1.99%，致死性PTE0.3%；亞洲 DVT1.4%，PTE發(fā)生率1.10%；我國 DVT1.8-2.9%明顯低于歐美，說明抗凝治療是有效的。.VTE危險(xiǎn)因素 VTE危險(xiǎn)因素：靜脈內(nèi)膜損傷、血液瘀滯、高凝狀態(tài)。評估表Caprini。 靜脈內(nèi)膜損傷：創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)損傷、感染； 血液瘀滯：VTE病史、手術(shù)使用止血帶、癱瘓、制動(dòng)； 高凝狀態(tài)：高齡、肥胖

3、、懷孕、腫瘤、麻醉、中心靜脈致管、人工血管或血管內(nèi)移植物、紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征；.Caprini評分表.Caprini表危險(xiǎn)因素總分 0-1分 DVT發(fā)生率10%，低危，盡早活動(dòng)+物理預(yù)防 2分 DVT發(fā)生率10-20%，中危，藥物預(yù)防+物理預(yù)防 3-4分 DVT發(fā)生率20-40%，高危，藥物預(yù)防+物理預(yù)防 超過5分 DVT發(fā)生率40-80%，死亡率1-5%， 極高危，藥物預(yù)防+物理預(yù)防.DVT預(yù)防措施 一般措施一般措施 物理措施物理措施 藥物措施藥物措施.DVT預(yù)防措施一般措施 1、手術(shù)操作規(guī)范，減少血管內(nèi)膜損傷； 2、正確使用止血帶； 3、抬高患肢，促進(jìn)血液回流；

4、 4、指導(dǎo)早起康復(fù)； 5、適當(dāng)補(bǔ)液，避免血液濃縮；.DVT預(yù)防措施物理預(yù)防 1、足底泵、彈力襪、間隙充氣加壓裝置； 2、一般不單獨(dú)使用，除非合并高危出血、凝血功能異常； 3、禁忌癥或慎用：心衰、肺水腫、 下肢嚴(yán)重腫脹、 DVT、PTE、血栓性靜脈炎、 局部感染、新的皮瓣移植、壞疽、 下肢血管嚴(yán)重硬化、下肢嚴(yán)重畸形、 其他缺血性疾病如糖尿??；.DVT預(yù)防措施藥物預(yù)防 出血風(fēng)險(xiǎn) 大出血病史； 嚴(yán)重腎功能不全； 聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物； 手術(shù)因素出血、范圍大、翻修藥物類型 肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑、維生素K拮抗劑、抗血小板藥物 .DVT預(yù)防措施 普通肝素：可以降低下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，但目前臨

5、床已減少應(yīng)用。使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問題：常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)變化，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的血栓事件和出血事件；治療窗窄，有增加大出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如應(yīng)用后引起嚴(yán)重出血，則可靜脈滴注硫酸魚精蛋白進(jìn)行急救。 .DVT預(yù)防措施。 抗血小板藥物：阿司匹林主要通過抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動(dòng)脈血栓作用，在VTE預(yù)防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。 .DVT預(yù)防措施 維生素K拮抗劑：華法林，可降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但有增加出血風(fēng)險(xiǎn)趨勢。其價(jià)格低廉，可用于長期下肢DVT預(yù)防。維生素K拮抗劑的不足：治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（in

6、ternational normalized ratio，INR），調(diào)整劑量控制INR在2.02.5，INR3.0會增加出血風(fēng)險(xiǎn)；易受藥物及食物影響；顯效慢，半衰期長。需注意的是，如應(yīng)用該藥物，則在手術(shù)前20h必須使用。.藥物預(yù)防的注意事項(xiàng) （1）由于各種抗凝藥物作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量等存在差異，且每種藥物均有其各自的使用原則、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，所以在應(yīng)用時(shí)需參照說明書。 （2）對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等不適用于嚴(yán)重腎損害患者，可以選擇應(yīng)用普通肝素。 （3）椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（手術(shù)、穿

7、刺、硬膜外置管拔除等）。服用阿哌沙班時(shí)，需要在末次給藥2030h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；服用利伐沙班時(shí)，需要在末次給藥18h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。 （4）佩戴心臟起搏器、冠心病需長期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，術(shù)前7d停用氯吡格雷，術(shù)前5d停用阿司匹林，停藥期間橋接應(yīng)用低分子肝素。 （5）對于使用口服抗凝藥預(yù)防VTE的患者，需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥。.藥物預(yù)防禁忌證.預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的具體方案 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 2磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射；術(shù)后624h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）開始應(yīng)用。 3阿哌沙班2.5mg，2次/d，

8、口服；術(shù)后1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后5h）給藥。 4利伐沙班10mg，1次/d，口服；術(shù)后610h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6h）開始使用。 對于出血風(fēng)險(xiǎn)較高或?qū)λ幬锖臀锢硌A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)預(yù)防PTE的措施。 有高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪預(yù)防，不推薦藥物預(yù)防；當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。.預(yù)防DVT形成的開始時(shí)間和時(shí)限 骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi)，故預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行；而骨科大手術(shù)后初級血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時(shí)間約為8h，故越早進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越

9、高。因此，確定DVT形成的藥物預(yù)防開始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。 骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。對施行THA、TKA及HFS患者，藥物預(yù)防時(shí)間最少1014d，THA術(shù)后患者建議延長至35d。.VTE的診斷方法 DVT輔助檢查方法 1彩色多普勒超聲探查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法；但是對于腹部、盆腔DVT診斷性較差。 2螺旋CT靜脈造影：可同時(shí)檢查腹部、盆腔、下肢深靜脈情況。 3血漿D-二聚體測定：反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，對診斷急性DVT的靈敏度較高。 4阻抗體積描述測定：根據(jù)下肢血流量在不同阻力下的變化判定DV

10、T情況，操作簡便，費(fèi)用低，但對無癥狀的DVT敏感性差。 5放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，是對DVT診斷有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。 6靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；在其他檢查難以確定診斷時(shí)，如無靜脈造影禁忌證，則應(yīng)立即進(jìn)行。.VTE的診斷方法 PTE輔助檢查方法 1心電圖：因急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張均可引起心電圖改變，故對診斷PTE無特異性。 2胸部X線片：可觀察到肺動(dòng)脈栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓或肺梗死。 3血?dú)夥治觯菏窃\斷PTE的篩選指標(biāo)，但其不具有特異性，約20確診為PTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。 4血漿D-二聚體：在血

11、栓栓塞時(shí)，因血栓纖維蛋白溶解而使其在血液中的濃度升高，其敏感度高，但特異性低。 5CT或增強(qiáng)CT：可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞大小及位置，但對亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈血栓的敏感性較差。 6放射性核素肺通氣灌注掃描：敏感度較高，與胸部X線片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合可提高診斷的特異度和敏感度。 7動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”；在其他檢查難以確定診斷時(shí)，如無靜脈造影禁忌證，則應(yīng)立即進(jìn)行。 8經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)檢查：對于臨床中懷疑PTE并伴有休克或低血壓患者，通常無條件行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT確診，此時(shí)最有效的輔助檢查為床旁經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)檢查，以觀察右心高負(fù)荷表現(xiàn)，并明確診斷。.指南的補(bǔ)充說明 1采用各種預(yù)防措施前應(yīng)參