機(jī)械通氣的模式及其應(yīng)用22

1、機(jī)械通氣的模式應(yīng)用及其參數(shù)的設(shè)定黃石愛康醫(yī)院黃石愛康醫(yī)院 葉濤葉濤 黃石市重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，黃石市重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員， 湖北省重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員，湖北省重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員， 黃石地區(qū)呼吸專業(yè)鑒定專家，黃石地區(qū)呼吸專業(yè)鑒定專家， 黃石市司法鑒定專家，黃石市司法鑒定專家， 黃石愛康醫(yī)院黃石愛康醫(yī)院ICUICU科主任，科主任， 專業(yè)專業(yè)特長(zhǎng)：特長(zhǎng)： 擅長(zhǎng)擅長(zhǎng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣，呼吸機(jī)機(jī)械通氣，ARDS、重癥感染、多器官功能衰竭的診重癥感染、多器官功能衰竭的診斷及治療。斷及治療。葉濤葉濤 副副主任醫(yī)師主任醫(yī)師呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)肺臟肺臟定時(shí)器定時(shí)器閾值阻流器活瓣閾值阻流器活瓣壓力釋放活瓣壓力

2、釋放活瓣(1) (1) 自主呼吸與自主呼吸與BIPAPBIPAP(2) (2) 氣道壓力釋放通氣與氣道壓力釋放通氣與BIPAPBIPAP(3) (3) 壓力支持通氣與壓力支持通氣與BIPAPBIPAP睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征COPDCOPD患者伴急性或慢性呼吸衰竭，及其康復(fù)治療患者伴急性或慢性呼吸衰竭，及其康復(fù)治療重癥哮喘重癥哮喘早期早期ARDSARDS急性肺水腫急性肺水腫神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病麻醉或心胸術(shù)后的通氣支持麻醉或心胸術(shù)后的通氣支持作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用 大于大于50%50%時(shí)警惕氧中毒，原則是在保時(shí)警惕氧中毒，原則是在保證氧合的情況下，盡可能的使用較低的證氧

3、合的情況下，盡可能的使用較低的FiOFiO2 2。 一般為一般為6-15ml/kg.6-15ml/kg.調(diào)節(jié)原則：首先避免氣道壓調(diào)節(jié)原則：首先避免氣道壓過高，即平臺(tái)壓不超過過高，即平臺(tái)壓不超過30-35cmH30-35cmH2 2O O。隨著氣壓傷被。隨著氣壓傷被逐漸認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)生已趨向于選擇較小的逐漸認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)生已趨向于選擇較小的VTVT，目前，目前廣泛推薦的廣泛推薦的VTVT是是8-10ml/kg8-10ml/kg。此外，應(yīng)與。此外，應(yīng)與RRRR相配合，相配合，以保證一定的分鐘通氣量（以保證一定的分鐘通氣量（MVMV）。）。 PSVPSV的水平一般不超過的水平一般不超過25-30cmH2

4、5-30cmH2 2O,O,若在此水平若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其他通氣方式。仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其他通氣方式。 2 2VTVT1 1）應(yīng)與）應(yīng)與VTVT相配合，以保證一定的相配合，以保證一定的MVMV。2 2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為氣，一般為12-2012-20次次/min/min；面對(duì)；面對(duì)ARDSARDS與限制性與限制性通氣障礙的疾病，以較快的頻率輔以較小的潮通氣障礙的疾病，以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響。

5、和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響。3 3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如果用）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如果用SIMVSIMV時(shí)，時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMVSIMV的輔助頻率。的輔助頻率。3 3RRRR 一般為一般為1 1：2 2。多用較小。多用較小I/EI/E可延長(zhǎng)呼氣時(shí)可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在間，有利于呼氣，在COPDCOPD和哮喘時(shí)常用，一和哮喘時(shí)常用，一般可小于般可小于1 1：2 2。 在在ARDSARDS時(shí)可適當(dāng)增大時(shí)可適當(dāng)增大I/EI/E，甚至采用反比，甚至采用反比通氣（通氣（I/EI/E）1 1），使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣），使

6、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，甚至使道壓升高，甚至使PEEPiPEEPi也增加，有利于改善也增加，有利于改善氣體分布和氧合。氣體分布和氧合。4 4I/EI/E 一般有方波，正弦波，加速波和減速波一般有方波，正弦波，加速波和減速波4 4種。于其他種。于其他3 3種波形相比，減速波使氣道峰種波形相比，減速波使氣道峰壓更低，氣體分布更佳，氧合改善更明顯，壓更低，氣體分布更佳，氧合改善更明顯，在臨床更為推崇。加速波應(yīng)用較少。在臨床更為推崇。加速波應(yīng)用較少。5 5流速波形流速波形 對(duì)于有自主呼吸的患者，理想的吸氣峰對(duì)于有自主呼吸的患者，理想的吸氣峰流速應(yīng)與自主呼吸相匹配，吸氣需求提高，流速應(yīng)與自主呼吸相

7、匹配，吸氣需求提高，則流速也相應(yīng)提高，以減少呼吸功耗。正常則流速也相應(yīng)提高，以減少呼吸功耗。正常值為值為40-50L/min40-50L/min。 6 6吸氣峰流速吸氣峰流速 指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時(shí)間，一般不指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時(shí)間，一般不超過呼吸周期的超過呼吸周期的20%20%。較長(zhǎng)的吸氣末正壓時(shí)間。較長(zhǎng)的吸氣末正壓時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，改善氧合，但使平有利于氣體在肺內(nèi)的分布，改善氧合，但使平均氣道壓升高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不利。均氣道壓升高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不利。 7 7吸氣末暫停時(shí)間吸氣末暫停時(shí)間 不同病種常規(guī)所需的不同病種常規(guī)所需的PEEPPEEP水平差別很大。水平差別很大。COP

8、DCOPD可以為可以為3-6cmH3-6cmH2 2O O，ARDSARDS則可以高達(dá)則可以高達(dá)10-15 10-15 cmHcmH2 2O O，甚至更高。而對(duì)于支氣管哮喘，以前趨，甚至更高。而對(duì)于支氣管哮喘，以前趨向于較高水平的向于較高水平的PEEPPEEP，而目前則趨向于較低水，而目前則趨向于較低水平的平的PEEPPEEP。在實(shí)際操作中，可根據(jù)病情和監(jiān)測(cè)。在實(shí)際操作中，可根據(jù)病情和監(jiān)測(cè)條件進(jìn)行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待條件進(jìn)行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。 8 8PEEPPEEP 可分為壓力和流速觸發(fā)可分為壓力和流速觸發(fā)2 2種。一般認(rèn)為，種。一般認(rèn)為，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣的時(shí)間越短越好。吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣的時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于壓力觸發(fā)很難低于110-120ms110-120ms，而流速觸發(fā)可，而流速觸發(fā)可低于低于100ms100ms。一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前。一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般于的情況下盡可能小。一般于PEEPPEEP之下之下1-3cmH1-3cmH2 2O O或或1-3L/min1-3L/min。 9 9同步觸發(fā)靈敏度（同步觸發(fā)靈敏度（TriggerTr