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體格檢查表姓 名性別出年 月曰生半免 身冠 一相 寸片文化程度民族藉貫既往病史眼科視力裸眼:右左矯正:右fe_色覺色覺單色識別能力一醫(yī)師意見簽名:眼病其他耳鼻咽喉科聽力右耳m左耳m嗅覺醫(yī)師意見簽名:耳病鼻病咽喉病其它口 腔 科踴齒牙周炎開舲、反舲、超舲、深覆舲醫(yī)帥意見簽名:缺齒牙列不齊其它口腔疾病外科身高Cm體重Kg醫(yī)師意見簽名:頭頸部脊柱胸、腹部四肢關(guān)節(jié)泌尿、生殖皮膚病、性病肛門淋巴其他內(nèi)科血壓毫米汞柱次/分醫(yī)師意見簽字:發(fā)育及營養(yǎng)狀況神經(jīng)及精 神肺 及 呼吸道心臟及血 管腹 部器 管肝脾其 它化驗(yàn)檢査(要附化驗(yàn)單據(jù))血肝功乙肝五項(xiàng)胸部放射線檢査醫(yī)師簽字:其他檢査體檢結(jié)論及意見醫(yī)帥簽字(蓋章)體檢醫(yī)院(蓋章)備注注:正常記號為(一)。體檢日期:年 月 日如有侵權(quán)請聯(lián)系告知刪除,感謝你們的配合!
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