嚴重心律失常急診治療課件

1、嚴重心律失常急診治療 嚴重心律失常的急診治療嚴重心律失常的急診治療嚴重心律失常急診治療嚴重心律失常嚴重心律失常-嚴重心律失常急診治療嚴重心律失常嚴重心律失常-常見臨床類型常見臨床類型嚴重心律失常急診治療急診心律失常的處理急診心律失常的處理-嚴重心律失常急診治療急診心律失常的處理急診心律失常的處理-處理心律失常不只是著眼于心律失常處理心律失常不只是著眼于心律失常本身本身嚴重心律失常急診治療急診心律失常的處理急診心律失常的處理心動過緩：心率心動過緩：心率60次次/分分有異常臨床表現(xiàn)有異常臨床表現(xiàn) 維持氣道通暢，必要時評估呼吸，給氧維持氣道通暢，必要時評估呼吸，給氧心電監(jiān)護（心律、血壓、氧飽和度）心

2、電監(jiān)護（心律、血壓、氧飽和度）開放靜脈開放靜脈有心動過緩所致的低灌注癥狀或體征有心動過緩所致的低灌注癥狀或體征（意識障礙、進行性胸痛低血壓及其他休克征象）（意識障礙、進行性胸痛低血壓及其他休克征象） 準備經(jīng)皮起搏；給二準備經(jīng)皮起搏；給二型型度或度或AVAV阻滯阻滯 考慮阿托品考慮阿托品 0.5mg IV，等待起搏時用，可重復(fù)，總量，等待起搏時用，可重復(fù)，總量3mg.如無效即起搏。如無效即起搏。 考 慮 腎 上 腺 素 （考 慮 腎 上 腺 素 （ 2- 1 0 g / m i n ） 和 多 巴 胺 （） 和 多 巴 胺 （ 2 -10g/kg/min）在等起搏時或起搏無效時用。）在等起搏時或

3、起搏無效時用。 提示提示如發(fā)生無脈搏驟停，則按無脈搏驟停流程如發(fā)生無脈搏驟停，則按無脈搏驟停流程應(yīng)尋找及治療有關(guān)病因：低血容量應(yīng)尋找及治療有關(guān)病因：低血容量 、低氧血癥、低氧血癥 、心包填塞、酸中毒、低、心包填塞、酸中毒、低（高）鉀血癥（高）鉀血癥 、血栓（冠脈或肺）、低體溫，等、血栓（冠脈或肺）、低體溫，等監(jiān)護與觀察監(jiān)護與觀察 考慮經(jīng)靜脈起搏考慮經(jīng)靜脈起搏 治療有關(guān)病因治療有關(guān)病因 會診會診灌注適當(dāng)灌注適當(dāng)灌注差灌注差20052005年心肺復(fù)蘇指南年心肺復(fù)蘇指南心動過緩心動過緩嚴重心律失常急診治療1心動過速脈搏確定心動過速脈搏確定2評估和支持評估和支持ABC；給氧；給氧；心電監(jiān)護（證實心律）

4、，血壓，氧飽和度；確認和治療可逆因素心電監(jiān)護（證實心律），血壓，氧飽和度；確認和治療可逆因素4建立靜脈通道建立靜脈通道12導(dǎo)心電圖或心電監(jiān)護導(dǎo)心電圖或心電監(jiān)護是窄是窄QRS波（波（0.12s）嗎？）嗎？5立即做同步電轉(zhuǎn)復(fù)立即做同步電轉(zhuǎn)復(fù)建立靜脈通道，如清醒，給鎮(zhèn)靜；立即建立靜脈通道，如清醒，給鎮(zhèn)靜；立即電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)會診會診變?yōu)闊o脈搏驟停，見無脈搏驟停流程變?yōu)闊o脈搏驟停，見無脈搏驟停流程7迷走按摩迷走按摩腺苷：腺苷：6mg快速靜推；無效；快速靜推；無效；12mg快速靜推；快速靜推；12mg快速靜快速靜推，再次推，再次3穩(wěn)定嗎？穩(wěn)定嗎？不穩(wěn)定表現(xiàn)：意識障礙、進行性胸痛、不穩(wěn)定表現(xiàn)：意識障礙、進行性

5、胸痛、低血壓或休克征象。低血壓或休克征象。如心率如心率150次次/分，罕見心率相關(guān)癥分，罕見心率相關(guān)癥狀狀6窄窄QRS波：波：是規(guī)則的嗎？是規(guī)則的嗎？8 能轉(zhuǎn)復(fù)心律？能轉(zhuǎn)復(fù)心律？9. 如心律被轉(zhuǎn)復(fù)，可能是折返性如心律被轉(zhuǎn)復(fù)，可能是折返性SVT觀察復(fù)發(fā)觀察復(fù)發(fā)腺苷或長效腺苷或長效AV結(jié)阻滯劑（硫氮卓酮結(jié)阻滯劑（硫氮卓酮或或阻滯劑）阻滯劑）10. 如不能轉(zhuǎn)復(fù)，可能是房顫、房撲或異如不能轉(zhuǎn)復(fù)，可能是房顫、房撲或異位性房性心動過速或結(jié)性心動過速：位性房性心動過速或結(jié)性心動過速：控制心率（硫氮卓酮，控制心率（硫氮卓酮，阻滯劑，對阻滯劑，對肺部疾病或肺部疾病或CHF應(yīng)小心）應(yīng)小心）12寬寬QRS波：波：是

6、規(guī)則的嗎？是規(guī)則的嗎？11不規(guī)則窄不規(guī)則窄QRS心動過速心動過速可能房顫、房撲、或可能房顫、房撲、或MAT控制心率（硫氮卓酮或控制心率（硫氮卓酮或阻滯劑；阻滯劑；對肺部疾病或?qū)Ψ尾考膊』駽HF應(yīng)小心）應(yīng)小心）13如如VT或不定心律或不定心律胺碘酮胺碘酮 150mg, 10分鐘注入，分鐘注入，可重復(fù)，最大量可重復(fù)，最大量2.2g/24小時小時準備電轉(zhuǎn)復(fù)準備電轉(zhuǎn)復(fù)如如SVT伴差傳伴差傳腺苷腺苷14如房顫伴差傳如房顫伴差傳見框見框11如如AF+WPW避免避免AV結(jié)阻滯劑（腺苷、洋地結(jié)阻滯劑（腺苷、洋地黃、硫氮卓酮、維拉帕米）黃、硫氮卓酮、維拉帕米）用抗心律失常藥（胺碘酮）用抗心律失常藥（胺碘酮）如多

7、形性如多形性VT，請會診，請會診如尖端扭轉(zhuǎn)性室速，給硫酸鎂，如尖端扭轉(zhuǎn)性室速，給硫酸鎂，1-2g 5-60分鐘，后點滴。分鐘，后點滴。評估期間評估期間確保氣道通暢，開放靜脈確保氣道通暢，開放靜脈準備電轉(zhuǎn)復(fù)準備電轉(zhuǎn)復(fù)尋找病因?qū)ふ也∫虬Y狀持續(xù)癥狀持續(xù)是是窄窄寬寬規(guī)則規(guī)則不規(guī)則不規(guī)則規(guī)則規(guī)則不規(guī)則不規(guī)則否否能能不能不能心動過速心動過速20052005年心肺復(fù)蘇指南年心肺復(fù)蘇指南嚴重心律失常急診治療房顫房顫/ /房撲：房撲：類型與處理策略類型與處理策略嚴重心律失常急診治療房顫房顫/ /房撲：房撲：類型與處理策略類型與處理策略嚴重心律失常急診治療房顫房顫/ /房撲：房撲：類型與處理策略類型與處理策略嚴重

8、心律失常急診治療房顫房顫/ /房撲：房撲：類型與處理策略類型與處理策略嚴重心律失常急診治療房顫抗凝治療危險分層及治療方案房顫抗凝治療危險分層及治療方案陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF判斷卒中/血栓風(fēng)險中危中危年齡年齡65歲，無高危因素歲，無高危因素年齡年齡65歲，伴高血壓、糖歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病尿病或血管性疾病低危低危年齡年齡 65歲，無中?；蚋呶q，無中危或高危因素因素華法令抗凝治療考慮抗凝治療或阿司匹林如果無禁忌癥，阿司匹林75-300mg/d華法令禁忌癥？有無華法令治療，INR 2.5 (2.0-3.0)當(dāng)個體危險因素變化時，重新進行危險分層高危高危缺血性卒中缺血性卒中/TIA或血

9、栓性事件史或血栓性事件史年齡年齡75歲，伴高血壓、糖尿病歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超聲心動提示左瓣膜病、心衰或超聲心動提示左室功能受損的臨床證據(jù)室功能受損的臨床證據(jù)嚴重心律失常急診治療房顫：房顫：嚴重心律失常急診治療房顫：房顫：嚴重心律失常急診治療房顫：房顫：嚴重心律失常急診治療房顫：房顫：嚴重心律失常急診治療房顫：房顫：嚴重心律失常急診治療房顫：房顫：嚴重心律失常急診治療房顫：房顫：嚴重心律失常急診治療房顫房顫：嚴重心律失常急診治療房顫房顫伴預(yù)激綜合征伴預(yù)激綜合征同步直流電復(fù)律：首選同步直流電復(fù)律：首選，終止房顫發(fā)作。終止房顫發(fā)作。胺碘酮胺碘酮：150mg i

10、v150mg iv，必要時，必要時3030分鐘后重復(fù)分鐘后重復(fù)iv iv 7575150mg150mg。之后。之后1 11.5mg/1.5mg/分靜脈維持。如無分靜脈維持。如無效，應(yīng)立即電復(fù)律效，應(yīng)立即電復(fù)律。普羅帕酮普羅帕酮：70mg+5%GS 20ml70mg+5%GS 20ml，1010分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)iviv，無，無效者效者10101515分鐘后可重復(fù)，總量不宜超過分鐘后可重復(fù)，總量不宜超過210mg210mg。如無效，立即電復(fù)律。如無效，立即電復(fù)律。嚴重心律失常急診治療陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速嚴重心律失常急診治療陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速嚴重心律失常急診治療

11、陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速嚴重心律失常急診治療室性心律失常：室性心律失常：分類分類q 嚴重心律失常急診治療室性心律失常：室性心律失常：分類分類q 嚴重心律失常急診治療室性心律失常：室性心律失常：分類分類q 嚴重心律失常急診治療室性心律失常：室性心律失常：治療治療嚴重心律失常急診治療室性心律失常：室性心律失常：治療治療嚴重心律失常急診治療室性心律失常：室性心律失常：治療治療嚴重心律失常急診治療室性心律失常：室性心律失常：治療治療嚴重心律失常急診治療嚴重室性心律失常的急診治療嚴重室性心律失常的急診治療-終止發(fā)作終止發(fā)作嚴重心律失常急診治療嚴重室性心律失常的急診治療嚴重室性心律失常的急

12、診治療-終止發(fā)作終止發(fā)作嚴重心律失常急診治療嚴重室性心律失常的急診治療嚴重室性心律失常的急診治療-終止發(fā)作終止發(fā)作嚴重心律失常急診治療寬寬QRSQRS心動過速心動過速有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮嚴重心律失常急診治療單形性室速單形性室速嚴重心律失常急診治療多形性室速多形性室速p 嚴重心律失常急診治療多形性室速多形性室速嚴重心律失常急診治療和尖端扭轉(zhuǎn)性室速和尖端扭轉(zhuǎn)性室速嚴重心律失常急診治療和尖端扭轉(zhuǎn)室速和尖端扭轉(zhuǎn)室速嚴重心律失常急診治療：治療治療嚴重心律失常急診治療竇性心動過緩：竇性心動過緩：治療治療嚴重心律失常急診治療IIIIII度房室傳導(dǎo)阻

13、滯：度房室傳導(dǎo)阻滯：治療治療嚴重心律失常急診治療胺碘酮胺碘酮-藥理作用藥理作用嚴重心律失常急診治療p血流動力學(xué)作用血流動力學(xué)作用l直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量l降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量耗氧量l口服負性肌力作用輕或無口服負性肌力作用輕或無胺碘酮胺碘酮-藥理作用藥理作用嚴重心律失常急診治療胺碘酮胺碘酮-代謝特點代謝特點 脂溶性高，分布容積大脂溶性高，分布容積大 易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積 靜脈用藥達峰時間靜脈用藥達峰時間15-3015-30分鐘分鐘 口服需要數(shù)

14、月達到血漿穩(wěn)態(tài)口服需要數(shù)月達到血漿穩(wěn)態(tài) 清除半衰期變異大且長清除半衰期變異大且長: 35-110: 35-110天天 肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不經(jīng)腎臟肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不經(jīng)腎臟 主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長比胺碘酮的清除半衰期更長 血藥濃度與治療有效性和副作用間沒有相關(guān)性血藥濃度與治療有效性和副作用間沒有相關(guān)性嚴重心律失常急診治療) 應(yīng)用最廣泛應(yīng)用最廣泛 促心律失常作用小，不影響室內(nèi)傳導(dǎo)，不增加促心律失常作用小，不影響室內(nèi)傳導(dǎo)，不增加起搏域值起搏域值 無負性肌力作用無負性肌力作用p主要用于各種器質(zhì)性心

15、臟病、左室功能主要用于各種器質(zhì)性心臟病、左室功能不全、不全、ACS、心肌肥厚等抗快速心律失、心肌肥厚等抗快速心律失常。常。嚴重心律失常急診治療) 房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)以及轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)以及轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用藥物藥物 對快速房顫對快速房顫/房撲伴左室功能不全者，可作為房撲伴左室功能不全者，可作為一線使用控制心室率一線使用控制心室率 AMI伴房顫的心率控制伴房顫的心率控制 伴有伴有CHF的寬的寬QRS心動過速，除電復(fù)律，藥心動過速，除電復(fù)律，藥物首選胺碘酮物首選胺碘酮 對對VF、或持續(xù)性、或持續(xù)性VT患者，在電除顫和使用腎患者，在電除顫和使用腎上腺素后，使用胺碘酮上腺素后，使用

16、胺碘酮 可控制血流動力學(xué)穩(wěn)定的可控制血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT嚴重心律失常急診治療胺碘酮胺碘酮-給藥方法給藥方法 靜脈負荷劑量靜脈負荷劑量+滴注維持滴注維持 -靜脈負荷：靜脈負荷：150mg用用5%葡萄糖稀釋，葡萄糖稀釋，10 分鐘分鐘 注入，注入，1015分鐘后可重復(fù)分鐘后可重復(fù)150 mg -靜脈維持：靜脈維持：1 mg/min 維持維持6小時，后以小時，后以0.5 mg/min 維持維持18小時小時 -第一個第一個24小時內(nèi)用藥一般為小時內(nèi)用藥一般為1200mg -最高不超過最高不超過2000 mg -靜脈維持靜脈維持胺碘酮的時間一般不超過胺碘酮的時間一般不超過72小時小時 復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o

17、反應(yīng)，可以追加負荷量復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負荷量 VFVF時可時可300mg300mg快速快速iviv 嚴重心律失常急診治療胺碘酮胺碘酮-副作用副作用 胺碘酮的副作用主要是長期蓄積所致胺碘酮的副作用主要是長期蓄積所致 靜脈應(yīng)用胺碘酮，主要是靜脈炎、心動過靜脈應(yīng)用胺碘酮，主要是靜脈炎、心動過緩和血壓下降緩和血壓下降 -血壓下降與注射速度有關(guān)血壓下降與注射速度有關(guān) 近來靜脈滴注造成肝功能損害的報告有增，可近來靜脈滴注造成肝功能損害的報告有增，可能系助溶劑能系助溶劑(聚山梨醇酯聚山梨醇酯80)所致，需注意復(fù)查所致，需注意復(fù)查 短期靜脈胺碘酮主要是發(fā)揮了短期靜脈胺碘酮主要是發(fā)揮了、類抗類抗心律失常藥物的作用，對心律失常藥物的作用，對QT間期幾乎沒有影響間期幾乎沒有影響嚴重心律失常急診治療胺碘酮胺碘酮-應(yīng)用注意事項應(yīng)用注意事項 不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異 注意病因的治療與糾正誘發(fā)因素如電解質(zhì)紊亂注意病因的治療與糾正誘發(fā)因素如電解質(zhì)紊亂 在嚴密的臨床和心電