重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄

1、XXX醫(yī)科大學(xué)xxx附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)XXX科（ICU相關(guān)科室科室：?。┠甓?2016年度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫(xiě)要求員。2、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，弁設(shè)有專職質(zhì)控本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 內(nèi)容。5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，弁做好 記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，弁對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任 審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量控制 總

2、結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)：XXX主任副組長(zhǎng)：XX護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控員：XXX主治醫(yī)師、XXXX主治醫(yī)師XXX主治醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師XXXX主治醫(yī)師、XXXX住院醫(yī)師XXXX住院醫(yī)師科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施 和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn) 行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：姓名職稱/職務(wù)責(zé)任與分工組長(zhǎng)XXXX主任醫(yī)師/主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理副組

3、長(zhǎng)XXXX護(hù)師/護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理質(zhì)量管理，醫(yī)護(hù)工作銜接組員XXXX主治醫(yī)師病歷質(zhì)控XXXX主治醫(yī)師/科秘書(shū)醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總，交接班管理XXXX主治醫(yī)師疑難病歷、單病種、臨床路徑XXXX主治醫(yī)師不良事件管理、出院患者管理XXXX主治醫(yī)師臨床帶教質(zhì)控XXXX住院醫(yī)師危急值管理、感染管理、重返質(zhì) 控、長(zhǎng)住管理質(zhì)控XXXX住院醫(yī)師輸血質(zhì)控2016年度XXXX科醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1 .重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論 制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷 書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥

4、物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2 .加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3 .加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意 識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4 .加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫(xiě)1 .病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2 .病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4 .上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5 .日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記 錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特

5、殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死 亡記錄和死亡討論記錄等）；6 .治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治 療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7 .治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8 .歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1.各班職責(zé)落實(shí)情況；3.?？谱o(hù)理到位情況；全；5.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；（7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；f9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；.11.抗菌藥物合理使用；

6、，13.多重耐藥菌的預(yù)防與控制；.2 .基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；4 .病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安5 .急救藥品、器械的管理；3.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；12. 一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；14.醫(yī)療廢物的管理；15.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1 .嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì) 量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2 .科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì) 量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓?理，嚴(yán)重藥物

7、不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī) 范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3 .認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋， 每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行 質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估， 半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4 .每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5 .加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn) 確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)

8、師、副主任醫(yī)師、 科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6 .提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：病歷書(shū)寫(xiě)二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理（一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.1.3檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值

9、管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題xxx轉(zhuǎn)出記錄書(shū)寫(xiě)不及時(shí)rxxxxx首程記錄完成超過(guò)8hrxx無(wú)不良事件危急值患者1名，xxx,血肌酉干危急值，記錄完善并處理輸血患者1名，xxx,符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：轉(zhuǎn)出匆忙，未重視；病歷書(shū)寫(xiě)制度落實(shí)差；漏寫(xiě)對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改，卜不為例；責(zé)令補(bǔ)齊效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于承認(rèn)個(gè)人工作失誤，并及時(shí)改正。告知其熟悉醫(yī)療 管理核心制度，并在實(shí)際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指 征，進(jìn)步規(guī)范危急值報(bào)告流程。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20

10、16.1.6檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計(jì)劃再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住管理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題無(wú)入徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)無(wú)長(zhǎng)住患者定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：本次檢查項(xiàng)目，未見(jiàn)突出問(wèn)題。對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：完善臨床路徑管理工作，加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控效果評(píng)價(jià)繼續(xù)在臨床路徑管理方面加強(qiáng)研究，盡早在我專業(yè)實(shí)施臨床路 徑；目前仍有部分醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)未做到全員熟悉，應(yīng)加強(qiáng)普及學(xué)習(xí)。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與

11、持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.1.11檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題XXX缺入院知情同意書(shū) ”XXXXX授權(quán)科書(shū)不決 -XXXX無(wú)不良事件危急值患者2名，均記錄完善并處理妥當(dāng)輸血患者2名，均符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改，卜不為例；責(zé)令補(bǔ)齊效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于承認(rèn)個(gè)人工作失誤，并及時(shí)改正。告知其熟悉醫(yī)療 管理核心制度，并在實(shí)際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指 征，危急值報(bào)告制度落實(shí)良好。質(zhì)控員簽字年 月日

12、科主任簽字年 月日（一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.1.15檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計(jì)劃再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住管理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題無(wú)入徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)長(zhǎng)住,患者1名，已記錄登記并報(bào)備醫(yī)務(wù)科定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：本次檢查項(xiàng)目，未見(jiàn)突出問(wèn)題。對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：避免長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào)。完善臨床路徑管理工作，加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控。效果評(píng)價(jià)我科室長(zhǎng)住患者不多見(jiàn)，要避免長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào)。

13、通過(guò)周期 性檢查，可招效避免此類事件發(fā)生。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.1.18檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題XXX缺手術(shù)記錄及術(shù)后首程-XXXXXX無(wú)轉(zhuǎn)出記錄-XXX無(wú)不良事件無(wú)危急值患者輸血患者2名，均符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改： 責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改，卜不為例效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于承認(rèn)個(gè)人工作失誤，并及時(shí)改正。告知其熟悉醫(yī)療 管理核心制度，并在實(shí)際工

14、作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指 征，危急值報(bào)告制度落實(shí)良好。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.1.21檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計(jì)劃再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住管理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題無(wú)入徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)無(wú)新在院長(zhǎng)住患者。既往長(zhǎng)住患者 1名，各項(xiàng)記錄完善 定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：本次檢查項(xiàng)目，未見(jiàn)突出問(wèn)題。對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：避免長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào)。完善臨床路徑

15、管理工作，加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控。效果評(píng)價(jià)我科室長(zhǎng)住患者不多見(jiàn)，對(duì)長(zhǎng)住患者要加強(qiáng)追蹤，尋找工作不 足，促進(jìn)患者盡快離院。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.1.25檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題XXX 無(wú)入院簽字-XXXXXXX缺手術(shù)記錄及術(shù)后首程X無(wú)不良事件無(wú)危急值患者輸血患者5名，均符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改，補(bǔ)寫(xiě)，批評(píng)教育效果評(píng)價(jià)

16、責(zé)任人勇于承認(rèn)個(gè)人工作失誤，并及時(shí)改正。告知其熟悉醫(yī)療 管理核心制度，并在實(shí)際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指 征，危急值報(bào)告制度落實(shí)良好。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.1.28檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計(jì)劃再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住管理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題無(wú)入徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)無(wú)新在院長(zhǎng)住患者。既往長(zhǎng)住患者 1名，各項(xiàng)記錄完善 定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：本次檢查項(xiàng)目，

17、未見(jiàn)突出問(wèn)題。對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：避免長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào)。完善臨床路徑管理工作，加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控。效果評(píng)價(jià)對(duì)長(zhǎng)住患者要加強(qiáng)追蹤，尋找工作不足，與各部門(mén)積極溝通，促 進(jìn)患者盡快康復(fù)出院。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（一月份）醫(yī)療工作總結(jié)門(mén)診人次21出院人數(shù)23開(kāi)放床位15床位使用率96%平均住院日12.5床位周轉(zhuǎn)次數(shù)1.3住院患者人均費(fèi)用53421.61住院患者藥品費(fèi)用11021.63實(shí)際藥占比19%藥占比定額19%危重患者例數(shù)0死亡患者例數(shù)0搶救次數(shù)0（我科）12（協(xié)助）搶救成功率-（我科）100%脅助）手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）-手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）-中等以上手

18、術(shù)例數(shù) （手術(shù)科室填寫(xiě)）-平均術(shù)前住院日 （手術(shù)科室填寫(xiě)）-甲級(jí)病歷率100%成分輸血率100%三日確診率92%主要診斷與 病埋診斷符合率-有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生本月無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛 發(fā)生的原因-科主任簽字（一月份）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)檢查日期2016.1.30檢查人員XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì) 控、長(zhǎng)住管理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控等重點(diǎn)內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控：存在無(wú)簽字、完成不及時(shí)、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有誤等問(wèn) 題不良事件質(zhì)控：本月無(wú)不良事件發(fā)生危急值管理：危急值流程不熟練輸血管理質(zhì)控：輸血管理規(guī)范，符合輸血指征，記錄完善長(zhǎng)住管理質(zhì)控：本月

19、有1例長(zhǎng)住患者，已經(jīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控：各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)良好，無(wú)超標(biāo)、不達(dá)標(biāo)情況出現(xiàn)改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改，補(bǔ)寫(xiě)，批評(píng)教育；及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)備長(zhǎng) 住患者，協(xié)調(diào)多部門(mén)工作，促使患者早日康復(fù)出院。效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于承認(rèn)個(gè)人工作失誤，并及時(shí)改正。告知其熟悉醫(yī)療 管理核心制度，并在實(shí)際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指 征，危急值才給制度落實(shí)良好。長(zhǎng)住患者給予積極治療，盡可 能縮短診療周期。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（一月份）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋主要檢查內(nèi) 容出院病歷抽查。醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題首頁(yè)信息填寫(xiě)

20、不完整科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制定整改措施整改措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令整改，補(bǔ)寫(xiě)，批評(píng)教育；加強(qiáng)監(jiān)督，避免類似問(wèn)題冉次出 現(xiàn)。效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于承認(rèn)個(gè)人工作失誤，并及時(shí)改正。告知其熟悉醫(yī)療 管理核心制度，并在實(shí)際工作中良好體現(xiàn)?？浦魅魏炞帜?月日每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：病歷書(shū)寫(xiě)二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二

21、月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理（二月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.2.2檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題完成良好無(wú)不良事件無(wú)危急值輸血患者2名，符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)： 無(wú)對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：無(wú)效果評(píng)價(jià)將二級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)到病歷書(shū)寫(xiě)當(dāng)中，在日常工作中嚴(yán)格 按照相關(guān)制度進(jìn)行工作，繼續(xù)加以保持。加強(qiáng)管床醫(yī)師責(zé)任 心，保證病歷質(zhì)量。培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)不良事件的意識(shí)，及時(shí) 登記上報(bào)。熟悉掌握危急值管理制度。嚴(yán)格掌控輸血指征，進(jìn) 一范危急值

22、報(bào)告流程。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（二月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.2.5檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計(jì)劃再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住管理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題無(wú)入徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)無(wú)長(zhǎng)住患者定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：本次檢查項(xiàng)目，未見(jiàn)突出問(wèn)題。對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：完善臨床路徑管理工作，加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控效果評(píng)價(jià)二級(jí)醫(yī)師查房制度是18項(xiàng)核心制度之一，對(duì)臨床工作有規(guī)范化 作用，應(yīng)了解具重要性

23、。繼續(xù)在臨床路徑管理方面加強(qiáng)研究，盡 早在我專業(yè)實(shí)施臨床路徑；目前仍有部分醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)未做到全員熟 悉，應(yīng)加強(qiáng)普及學(xué)習(xí)。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（二月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.2.8檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題XXX轉(zhuǎn)科前病程上級(jí)醫(yī)師未簽字-XXXXXX 化驗(yàn)單未粘貼-XXXXXX首程不規(guī)范，轉(zhuǎn)出記錄、手術(shù)同意書(shū)、耗材同意書(shū)未簽字-XXX無(wú)不良事件危急值患者2名，均記錄完善并處理妥當(dāng)輸血患者3名，均符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：

24、 轉(zhuǎn)出匆忙；工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改： 責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改，卜不為例效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于承認(rèn)個(gè)人工作失誤，并及時(shí)改正。告知其熟悉醫(yī)療 管理核心制度，并在實(shí)際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指 征，危急值報(bào)告制度落實(shí)良好。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（二月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.2.11檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計(jì)劃再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住管理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題無(wú)入徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)長(zhǎng)住,患者1名，已記錄登記并報(bào)備醫(yī)務(wù)科定期檢查，

25、保障醫(yī)療安全，各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：本次檢查項(xiàng)目，未見(jiàn)突出問(wèn)題。對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：避免長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào)。完善臨床路徑管理工作，加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控。效果評(píng)價(jià)對(duì)于長(zhǎng)住患者，要在二級(jí)醫(yī)師查房中體現(xiàn)出對(duì)其關(guān)注。我科室長(zhǎng) 住患者不多見(jiàn)，要避免長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào)。通過(guò)周期性檢查， 可招效避免此類事件發(fā)生。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（二月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.2.15檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題XXX缺手術(shù)記錄及術(shù)

26、后首程-XXXXX無(wú)轉(zhuǎn)出記錄-XX無(wú)不良事件無(wú)危急值患者輸血患者4名，均符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改： 責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改，卜不為例效果評(píng)價(jià)及時(shí)完成病歷并簽字，是二級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)的重要內(nèi)容。 責(zé)任人勇于承認(rèn)個(gè)人工作失誤，并及時(shí)改正。告知其熟悉醫(yī)療 管理核心制度，并在實(shí)際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指 征，危急值報(bào)告制度落實(shí)良好。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（二月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.2.19檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床

27、帶教質(zhì)控、非計(jì)劃再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住管理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題無(wú)臨床路徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)無(wú)長(zhǎng)住患者定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：本次檢查項(xiàng)目，未見(jiàn)突出問(wèn)題。對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：避免長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào)。完善臨床路徑管理工作，加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控。效果評(píng)價(jià)繼續(xù)在臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行二級(jí)醫(yī)師查房制度，并在書(shū)面內(nèi)容中 加以體現(xiàn)。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（二月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.2.23檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控、

28、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題XXX耗材同意書(shū)、輸血同意書(shū)、入院常規(guī)未簽字 -XXXXX手術(shù)記錄、術(shù)后骨科首程未打印、簽字 "XX無(wú)不良事件無(wú)危急值患者無(wú)輸血患者改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改，補(bǔ)寫(xiě)，批評(píng)教育效果評(píng)價(jià)我科人員能夠良好執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，轉(zhuǎn)科患者病歷問(wèn) 題，均為轉(zhuǎn)出科室問(wèn)題。責(zé)任人勇于承認(rèn)個(gè)人工作失誤，并及 時(shí)改正。告知其熟悉醫(yī)療管理核心制度，并在實(shí)際工作中良好 體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指征，危急值報(bào)告制度落實(shí)良好。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（二月份）科室

29、日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.2.27檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計(jì)劃再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住管理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題無(wú)入徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)無(wú)長(zhǎng)住患者。定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：本次檢查項(xiàng)目，未見(jiàn)突出問(wèn)題。對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：完善臨床路徑管理工作，加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控。效果評(píng)價(jià)在臨床工作中良好執(zhí)行二級(jí)醫(yī)師查房制度。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日（二月份）醫(yī)療工作總結(jié)門(mén)診人次18出院人數(shù)19開(kāi)放床位15床位

30、使用率93%平均住院日13.89床位周轉(zhuǎn)次數(shù)1.2住院患者人均費(fèi)用46387.67住院患者藥品費(fèi)用12361.23實(shí)際藥占比19.6%藥占比定額19%危重患者例數(shù)0死亡患者例數(shù)0搶救次數(shù)0（我科）16（協(xié)助）搶救成功率-（我科）100%脅助）手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）-手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）-中等以上手術(shù)例數(shù) （手術(shù)科室填寫(xiě)）-平均術(shù)前住院日 （手術(shù)科室填寫(xiě)）-甲級(jí)病歷率100%成分輸血率100%三日確診率92%主要診斷與 病埋診斷符合率-有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生本月無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛 發(fā)生的原因-科主任簽字（二月份）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)檢查日期2016.2.28檢查人員XXXX主要檢查

31、內(nèi) 容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì) 控、長(zhǎng)住管理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控等重點(diǎn)內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控：存在無(wú)簽字、完成不及時(shí)、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有誤等問(wèn) 題不良事件質(zhì)控：本月無(wú)不良事件發(fā)生危急值管理：危急值流程不熟練輸血管理質(zhì)控：輸血管理規(guī)范，符合輸血指征，記錄完善長(zhǎng)住管理質(zhì)控：本月有1例長(zhǎng)住患者，已經(jīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控：各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)良好，無(wú)超標(biāo)、不達(dá)標(biāo)情況出現(xiàn)改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改，補(bǔ)寫(xiě)，批評(píng)教育；及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)備長(zhǎng) 住患者，協(xié)調(diào)多部門(mén)工作，患者已經(jīng)康復(fù)出院。效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于承

32、認(rèn)個(gè)人工作失誤，并及時(shí)改正。告知其熟悉醫(yī)療 管理核心制度，并在實(shí)際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指 征，危急值才給制度落實(shí)良好。長(zhǎng)住患者給予積極治療，盡可 能縮短診療周期。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（二月份）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋主要檢查內(nèi) 容出院病歷抽查，醫(yī)療核心制度落實(shí)情況。醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量良好，繼續(xù)保持。各項(xiàng)核心制度落實(shí)良好，但個(gè) 別轉(zhuǎn)科患者存在病歷排序混亂，檢驗(yàn)單未粘貼情況。科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制定整改措施整改措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令整改，補(bǔ)寫(xiě)，批評(píng)教育；加強(qiáng)監(jiān)督，避免類似問(wèn)題冉次出

33、 現(xiàn)。效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于承認(rèn)個(gè)人工作失誤，并及時(shí)改正。告知其熟悉醫(yī)療 管理核心制度，并在實(shí)際工作中良好體現(xiàn)?？浦魅魏炞帜?月日每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：病歷書(shū)寫(xiě)二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理（三月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.3.2檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、

34、輸血管理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題完成良好無(wú)不良事件無(wú)危急值輸血患者2名，符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)： 無(wú)對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：無(wú)效果評(píng)價(jià)將二級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)到病歷書(shū)寫(xiě)當(dāng)中，在日常工作中嚴(yán)格 按照相關(guān)制度進(jìn)行工作，繼續(xù)加以保持。加強(qiáng)管床醫(yī)師責(zé)任 心，保證病歷質(zhì)量。培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)不良事件的意識(shí)，及時(shí) 登記上報(bào)。熟悉掌握危急值管理制度。嚴(yán)格掌控輸血指征，進(jìn) 一范危急值報(bào)告流程。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（三月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.3.5檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨

35、床帶教質(zhì)控、非計(jì)劃再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住管理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題無(wú)入徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)無(wú)長(zhǎng)住患者定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：本次檢查項(xiàng)目，未見(jiàn)突出問(wèn)題。對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：完善臨床路徑管理工作，加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控效果評(píng)價(jià)二級(jí)醫(yī)師查房制度是18項(xiàng)核心制度之一，對(duì)臨床工作有規(guī)范化 作用，應(yīng)了解具重要性。繼續(xù)在臨床路徑管理方面加強(qiáng)研究，盡 早在我專業(yè)實(shí)施臨床路徑；目前仍有部分醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)未做到全員熟 悉，應(yīng)加強(qiáng)普及學(xué)習(xí)。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（三月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改

36、進(jìn)記錄檢查日期2016.3.8檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、 控危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題XXX轉(zhuǎn)科前病程上級(jí)醫(yī)師未簽字-XXXXXX 化驗(yàn)單未粘貼-XXXXXX首程不規(guī)范，轉(zhuǎn)出記錄、手術(shù)同意書(shū)、耗材同意書(shū)未簽字-XXX無(wú)不良事件危急值患者2名，均記錄完善并處理妥當(dāng)輸血患者3名，均符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)： 轉(zhuǎn)出匆忙；工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改： 責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改，卜不為例效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于承認(rèn)個(gè)人工作失誤，并及時(shí)改正。告知其熟悉醫(yī)療 管理核心制度，并在實(shí)際工作中良好體

37、現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指 征，危急值報(bào)告制度落實(shí)良好。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（三月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.3.11檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計(jì)劃再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住管理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題無(wú)入徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)長(zhǎng)住,患者1名，已記錄登記并報(bào)備醫(yī)務(wù)科定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：本次檢查項(xiàng)目，未見(jiàn)突出問(wèn)題。對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改：避免長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào)。完善臨床路徑管理工作，加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī) 療

38、標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控。效果評(píng)價(jià)對(duì)于長(zhǎng)住患者，要在二級(jí)醫(yī)師查房中體現(xiàn)出對(duì)其關(guān)注。我科室長(zhǎng) 住患者不多見(jiàn)，要避免長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào)。通過(guò)周期性檢查， 可招效避免此類事件發(fā)生。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日（三月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.3.15檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題XXX缺手術(shù)記錄及術(shù)后首程-XXXXXX無(wú)轉(zhuǎn)出記錄-XXX無(wú)不良事件無(wú)危急值患者輸血患者4名，均符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問(wèn)題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下措施加以整改： 責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改，卜不為例效果評(píng)價(jià)及時(shí)完成病歷并簽字，是二級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)的重要內(nèi)容。 責(zé)任人勇于承認(rèn)個(gè)人工作失誤，并及時(shí)改正。告知其熟悉醫(yī)療 管理核心制度，并在實(shí)際工作中良