抗凝治療監(jiān)測(1)

1、抗凝治療監(jiān)測抗凝治療監(jiān)測一、肝素監(jiān)測；肝素并發(fā)出血的發(fā)生率平均為一、肝素監(jiān)測；肝素并發(fā)出血的發(fā)生率平均為7-10%7-10%。1. APTT1. APTT監(jiān)測：小劑量（監(jiān)測：小劑量（5000-10000u/24h5000-10000u/24h）可不監(jiān)測。）可不監(jiān)測。應(yīng)用中劑量以上必須監(jiān)測。應(yīng)用中劑量以上必須監(jiān)測。APTTAPTT較正常對照延長較正常對照延長1.5-1.5-2.52.5倍為宜。倍為宜。2. 2. 血漿肝素濃度為血漿肝素濃度為0.2-0.5u/ml0.2-0.5u/ml是最佳選擇。是最佳選擇。3. 3. 低分子肝素監(jiān)測：目前多用抗因子低分子肝素監(jiān)測：目前多用抗因子aa活性作為指標，

2、活性作為指標，以以0.5-4.00.5-4.0個抗個抗aa單位單位/ml/ml為最佳指標。為最佳指標。4. 4. 血小板計數(shù)：應(yīng)用肝素過程中需監(jiān)測血小板計數(shù)：應(yīng)用肝素過程中需監(jiān)測PLTPLT，應(yīng)在，應(yīng)在（50-6050-60）10109 9/L/L以上。以上。二、口服抗凝劑監(jiān)測二、口服抗凝劑監(jiān)測1. 1. 傳統(tǒng)監(jiān)測指標，傳統(tǒng)監(jiān)測指標，PTRPTR維持在維持在1.5-2.01.5-2.0為佳。目前美國胸為佳。目前美國胸科醫(yī)師學(xué)會推薦：科醫(yī)師學(xué)會推薦：DVTDVT、肺梗死、心梗等、肺梗死、心梗等INRINR為為2.0-3.02.0-3.0，PTRPTR為為1.3-1.51.3-1.5，而心源性血管

3、梗塞和機械性心瓣膜置換術(shù)，而心源性血管梗塞和機械性心瓣膜置換術(shù)患者患者INRINR在在2.5-3.52.5-3.5，PTRPTR在在1.5-2.01.5-2.0。2. 2. 凝血酶原片段凝血酶原片段F1+2F1+2的監(jiān)測：在口服抗凝劑的起始階段，的監(jiān)測：在口服抗凝劑的起始階段，首先是半壽期短的因子首先是半壽期短的因子活性迅速減低，隨后才是因子活性迅速減低，隨后才是因子和和的活性減低。因此當(dāng)?shù)幕钚詼p低。因此當(dāng)PTPT開始延長時，僅反應(yīng)因子開始延長時，僅反應(yīng)因子活活性減低，而不能全面反映其他因子活性，這也意味著盡管性減低，而不能全面反映其他因子活性，這也意味著盡管PTPT檢測值在有效治療范圍內(nèi)，患

4、者不一定達到足夠的抗凝檢測值在有效治療范圍內(nèi)，患者不一定達到足夠的抗凝目的。應(yīng)用小劑量口服抗凝劑治療時，目的。應(yīng)用小劑量口服抗凝劑治療時，PTPT也不夠敏感，為也不夠敏感，為了克服上述缺點，檢測使其穩(wěn)定在了克服上述缺點，檢測使其穩(wěn)定在0.1-1.5nmol/L0.1-1.5nmol/L之間較之間較為理想。為理想。五、溶栓治療的監(jiān)測五、溶栓治療的監(jiān)測1. Fg1. Fg、TTTT、D-DD-D、FDPFDP監(jiān)測監(jiān)測FgFg在在1.2-1.5g/L1.2-1.5g/L，TTTT是正常對照的是正常對照的1.5-3.51.5-3.5倍；倍；FDPFDP是是300-400mg/L300-400mg/L最

5、為合適；最為合適；D-DD-D在大劑量或持續(xù)溶栓的前在大劑量或持續(xù)溶栓的前3 3天，可能單獨高達天，可能單獨高達4000ug/L4000ug/L以上，但出血幾率不高，可以上，但出血幾率不高，可作為溶栓劑量的達標指標。作為溶栓劑量的達標指標。2. TAT2. TAT檢測檢測GulbaGulba等報道，溶栓治療開始的等報道，溶栓治療開始的120120分鐘內(nèi)，血漿分鐘內(nèi)，血漿TATTAT6ug/L6ug/L在鑒別血管持續(xù)開通和未通，溶栓治療的敏感性在鑒別血管持續(xù)開通和未通，溶栓治療的敏感性和特異性分別為和特異性分別為92.5%92.5%和和93.3%93.3%。故當(dāng)。故當(dāng)TATTAT20-40ug/

6、L20-40ug/L時，時，顯示發(fā)生溶栓后再栓塞，因此，顯示發(fā)生溶栓后再栓塞，因此，TATTAT也可作為觀察溶栓也可作為觀察溶栓治療療效的指標。治療療效的指標。三、抗血小板治療的監(jiān)測三、抗血小板治療的監(jiān)測 小劑量阿司匹林不需監(jiān)測，但在應(yīng)用噻氯小劑量阿司匹林不需監(jiān)測，但在應(yīng)用噻氯砒碇在砒碇在250-500mg/d250-500mg/d時，在開始用藥時，在開始用藥1-21-2周內(nèi)需要周內(nèi)需要每周檢測血小板聚集實驗，每周檢測血小板聚集實驗，1-21-2次使次使PagTPagT抑制率抑制率維持在維持在30-50%30-50%；出血時間（國際標準法參考值；出血時間（國際標準法參考值8min8min）延長

7、）延長1.5-21.5-2倍，倍，PLTPLT減低為減低為10010010109 9/L/L的的50-60%50-60%為宜。為宜。四、抗栓酶（蝮蛇抗栓酶或去纖酶）的監(jiān)測四、抗栓酶（蝮蛇抗栓酶或去纖酶）的監(jiān)測 FgFg維持在維持在1.2-1.5g/L1.2-1.5g/L，血小板為（，血小板為（50-6050-60）10109 9/L/L為宜。為宜。血小板檢查及質(zhì)量控制12/23/20216解放軍總醫(yī)院 八一血小板變形纖維蛋白原受體(b/a)(b/a)血小板血栓血小板聚集原理誘導(dǎo)劑(ADP(ADP或或AAAA)誘導(dǎo)劑受體baFiB血小板聚集率血小板的濃度藥物干擾抗凝劑種類抗凝劑用量PRP保存的條

8、件血小板聚集儀(比濁法)工作狀態(tài)聚集劑的研制與保存PRP保存的時間PRP的制備血漿的PH變化血小板聚集的質(zhì)量控制阿斯匹林治療過程血小板聚集、GMP-140GMP-140、TXBTXB2 2結(jié)果比較0 0101020203030404050506060707080802 24 46 68 810101212141416161818服藥后4d服開藥始后停4d藥服藥前停藥后10d停藥后2d停藥后4d停藥后6d停藥后8dAATXB2GMP-140 “PF-100”檢測 血小板粘附聚集功能F流式細胞術(shù)檢測血小板功能2. 2. 冠心病病人、高血壓病人血小板微粒上表達冠心病病人、高血壓病人血小板微粒上表達C

9、D62pCD62p、活化、活化GPb/aGPb/a的檢測。的檢測。 實驗結(jié)果 CD62pCD62p PACPAC- -1 1 正常對照（正常對照（n=10n=10） 75.575.54.44.4 76.376.35.35.3 冠心病病人冠心病病人(n=(n=1212) ) 85.185.13.73.7 85.985.93.83.8 高血壓病人高血壓病人(n=1(n=10 0) ) 86.386.35.85.8 86.486.45.75.7 冠心病、高血壓病人血小板微粒上表達冠心病、高血壓病人血小板微粒上表達CD62pCD62p、活化、活化GPb/aGPb/a（X XSDSD）100100 正常

10、對照正常對照冠心病冠心病高血壓高血壓服藥前服藥前服藥后服藥后5d停藥后停藥后3d4. 4. 冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上CD62pCD62p、活、活化化GPb/aGPb/a表達的動態(tài)變化表達的動態(tài)變化實驗結(jié)果冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上表達冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上表達CD62pCD62p、活化、活化GPb/aGPb/a（X XSDSD）100100 CD62pCD62p PACPAC- -1 1 服藥前服藥前 84.384.33.63.6 85.385.33.53.5 服藥后服藥后 4d4d 81.481.43.43.4 82.582.5

11、2.22.2 服藥后服藥后 5 5d d 70.370.32.72.7 72.372.33.53.5 服藥后服藥后 6d6d 70.670.63.23.2 72.472.43.33.3 停藥后停藥后 3d3d 83.583.52.82.8 85.485.43.43.4 停藥后停藥后 4d4d 85.485.42.12.1 86.086.03.83.8 凝血質(zhì)量控制實驗器材,.用一次性塑料采血管或硅化玻璃管注射管。,.采血針長度與口徑標準化，規(guī)定21G1.5或20G1.5,.收集血液應(yīng)用清潔塑料管或硅化玻璃管,避免表面激活,.最好使用真空采血管. 樣本采集,.采血技術(shù)要熟練,最好”一針見血”,最

12、好使用雙管法。,. 收集靜脈血,采血前不應(yīng)拍打前臂.,.抗凝劑合理使用,.止血帶不可束得太緊且不要超過5分鐘.F死腔對血小板活化和APTT的影響死腔概念 真空采血管中未被血液填滿的空腔采血量采血量5ml的采血管死腔的采血管死腔死腔死腔滿管標本滿管標本為什么產(chǎn)生這種現(xiàn)象？為什么產(chǎn)生這種現(xiàn)象？血小血小板板a a-顆粒顆粒 PF4死腔死腔PF4 釋放釋放PF4與標本內(nèi)與標本內(nèi)肝素分子結(jié)合肝素分子結(jié)合發(fā)生錯誤：發(fā)生錯誤：APTT值降低值降低 CD62p(GMP140)PAC-1(b/a復(fù)合物）復(fù)合物）抗凝劑的選擇-肝素抗凝血與AT-結(jié)合抑制許多凝血反應(yīng)-ICSH及ICTH推薦使用3.2g/dl（0.1

13、09mmol）枸櫞酸鈉-枸櫞酸鈉可保護因子、因子穩(wěn)定性-枸櫞酸鈉抗凝血的肝素治療病人APTT敏感性遠高于草酸鹽者-草酸鹽抗凝血，草酸與鈣離子形成不溶性沉淀，不能用儀器法-EDTA抗凝血能抑制或干涉纖維蛋白單體聚合12/23/202125抗凝劑與血液比例對PTPT的影響 紅細胞壓積(%) 抗凝劑:血液 PT（秒）4050 1:9 11.7 4050 1:5 18.7 47 1:9 10.8 72 1:9 12. 9 15.2 1:5 10.7 15.2 1:9 10.8抗 凝 劑 量 的 影 響HctHct對枸櫞酸鈉抗凝血漿APTTAPTT，PTPT的影響12/23/202126八一Hct (%

14、)1010202030304646505060607070808020304060APTT(s)Hct(%) PT (s) APTT(s) 10 10.00.58 24.33.2 20 10.40.17 28.21.4 46 11.10.66 33.34.3 60 13.51.46 37.24.0 70 14.90.98 38.53.1 80 52.57.74 60.510.3試 劑 的 選 擇抗凝劑的校正12/23/202127 采血采血, ,并使血漿中枸櫞酸鈉的濃度低至正常水并使血漿中枸櫞酸鈉的濃度低至正常水平平. .也可使用如下三種方法確定在收集高比積血標本也可使用如下三種方法確定在收集

15、高比積血標本時所用枸櫞酸鹽的體積時所用枸櫞酸鹽的體積: (1): (1)使用公式計算用量使用公式計算用量; ;抗凝劑用量抗凝劑用量= = 0.00185 0.00185血量血量(ml)(ml)(100-(100-病人紅細胞壓積）；病人紅細胞壓積）；根據(jù)Hct變化,抗凝劑用量效正圖12/23/202128 紅細胞比積1.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.01.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80試管內(nèi)枸

16、櫞酸鈉量ml抗凝劑的校正2ml5ml10ml紅細胞壓積與枸櫞酸鈉溶液濃度間的關(guān)系12/23/202129紅細胞壓積(%) 枸櫞酸鈉溶液濃度(g/dl)10 10-20205555606070705.635.233.22.692.191.57標本運送與保存,運送標本要避免陽光直射，減少震動。,原則上取血后立即送檢。因子(特別是因子)分析,最好在血檢實驗室取血。, 冰箱保存血漿要放在塑料管內(nèi)，防止冷激活。 ,取血后標本最好在4小時內(nèi)完成，室溫保存不超過4小時不同條件保存下對APTT的影響12/23/202131 420 320 06h6h12h12h24h24h262830323436384042

17、4446485052不同條件下保存血漿對因子，的影響12/23/202132（水箱內(nèi)）20（室溫）4（冰箱內(nèi)）0 6h 12h 24h0 6h 12h 24h0 6h 12h 24h95% 45% 29% 活性 134 65 55 7 134 122 56 41 134 127 61 3948% 41% 5%94% 42% 30%*125 121 112 106 活性 125 82 73 37 125 121 104 9397% 88% 90%70% 58% 29%96% 83% 74%*102 103 100 98 活性 102 87 82 63 102 101 99 91 100% 99%

18、 96%85% 80% 62%99% 97% 89%*101% 100% 102% 活性 85 84 85 82 85 87 83 8685 86 85 87 98% 100% 96% 102% 97% 101%* 不同條件保存血漿對凝血因子活性的影響 保存溫度 因子 因子 因子 因子 與時間（h） X（%） X（%） X（%） X（%） 33（水箱內(nèi)） 即刻 101 105 92 85 6 98 97 79 75 88 95 97 92 12 100 99 62 60 51 55 69 65 24 73 71 23 21 23 25 54 51 20（室溫） 即刻 101 105 92 10

19、5 6 101 100 85 80 92 100 105 100 12 104 102 65 61 72 78 102 97 24 104 102 45 42 63 63 98 93 4（冰箱內(nèi)） 即刻 101 105 92 105 6 105 103 104 100 93 100 103 99 12 100 100 99 94 94 100 82 78 24 102 101 95 91 91 99 82 78不同條件保存血漿對生理性抗凝物質(zhì)及纖溶系統(tǒng)成分的影響保存溫度 AT- 蛋白C 蛋白S 2-抗纖溶酶 纖溶酶原 與時間 X X# X X# X X# X X# X X# 32即刻 121

20、107 127 81 86 110 106 131 82 87 2h 107 88 96 91 125 98 80 99 82 95 102 93 96 91 128 98 84 102 84 976h 98 81 91 85 106 83 84 102 87 101 97 88 86 81 108 82 85 103 92 106 24h 94 78 59 55 104 82 95 116 105 122 86 78 45 42 101 77 93 114 104 120 20即刻 121 107 127 81 86 110 106 131 82 87 2h 115 95 101 94 11

21、5 91 81 100 94 109 106 96 94 89 120 92 84 102 92 106 6h 105 87 95 88 103 81 83 102 101 117 103 94 88 83 106 81 90 109 98 123 24h 97 80 74 69 98 77 91 111 93 108 90 82 59 56 93 71 100 122 100 115 不同條件保存血漿對生理性抗凝物質(zhì)及纖溶系統(tǒng)成分的影響 保存溫度 AT- 蛋白C 蛋白S 2-抗纖溶酶 纖溶酶原 與時間 X X# X X# X X# X X# X X# 4即刻 121 107 127 81 8

22、6 110 106 131 82 87 2h 99 82 97 91 112 88 81 100 89 103 92 84 92 87 117 89 84 102 91 104 6h 94 78 89 83 108 85 84 103 78 91 85 77 91 86 111 85 88 107 75 86 24h 84 69 81 76 102 80 89 109 86 100 86 78 85 80 105 80 90 109 92 106 -2024h 125 103 99 93 112 88 81 86 100 109 99 96 91 117 89 82 78 90 48h 122

23、 101 83 87 107 84 84 85 99 107 99 93 87 111 85 85 86 93表示用硅化玻璃管保存的樣本 表示用普通玻璃管保存的樣本表示此時結(jié)果相當(dāng)于即刻結(jié)果百分比不同條件下保存的血漿FDP及D二聚體假陽性數(shù)目（10例） 溫度 -20 4 20 32 時間 FDP D- FDP D- FDP D- FDP -D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 4 0 4 6 0 0 0 0 0 4 0 4 20 0 0 0 0 0 10 0 10標本的保存時間與溫度檢測項目 -80 -20 4 20 30以上APT

24、T 至少保存1個月 6h 6h 2h因子 至少保存1個月 保存24小時 6h 6h 即刻實驗因子.至少保存1個月 24h 6h 即刻實驗因子 至少保存1個月 24h 24hPT至少保存1年至少保存1個月 24h 6h 4h因子 至少保存1個月 至少保存1個月 24h 6h 即刻實驗因子 至少保存1個月 至少保存1個月 24h 6h 6h因子 至少保存1個月 至少保存1個月 24h 24h 6hAT-至少保存1個月 至少48h 6h 6hPC，PS 至少保存1個月 至少48h 6h 2h 2h纖溶酶原至少保存1個月 48h 24h 6h 6h試劑要求-以英國比較凝血活酶（parative thr

25、owboplastin.簡稱 BCT）為基礎(chǔ)，制備的人腦制品為WHO白原級凝血活酶參考品，編號為67/40（primary refereuce preparat:on）-WHO指定一些國家參考是實驗室以牛腦（68/434）兔腦（70/178）的制品用67/40標化后，作為次級參考品（secoudary refevercce preparation)。-自制或商品出售的凝血活酶必須標有ISI值。標本制備,.離心前注意標本的量，離心后注意血漿的量（HCT）以保證抗凝劑與標本最適比例。,.注意血漿有無明顯溶血黃疸及脂血癥,PT及APTT都使用PPP血漿試 劑 的 要 求,.氯化鈣（CaCL2）溶液：

26、濃度為25mmol/L,. 抗凝劑：109gmmol/L枸櫞酸鈉液（相當(dāng)于舍2個結(jié)晶水的枸櫞鈉3.2g/l）,.凝血活酶試劑 ,質(zhì)控物（正常及異常對照血漿） 試劑的選擇兩組患者三種試劑的PT結(jié)果FThrombotest 2.931.69 3.320.96FNycotest 3.381.76 2.951.32FNycoplastin 2.381.00 2.531.07肝病口服抗凝治療根據(jù)不同目的選擇不同APTT試劑 不同活化劑對檢測物的敏感性比較APTT試劑對因子敏感性對肝素敏感性對狼瘡抗凝物質(zhì)敏感性 硅藻土 + + + 白陶土 + + + 鞣花酸 + + + 正常對照血漿 許多實驗都需要對照，以避免實驗操作所造成的誤差。正常對照血漿通常將多份健康人血標本混在一起，以彌補個體誤差。正常對照血漿要求20份以上健康、年齡在18-55歲間的男女個體，且刪除服藥者，須在平靜、休息狀態(tài)抽血。樣本離心取出血漿后混勻，分裝小瓶，凍存于-80備用，或冷凍干燥。報告方式,. 以患者PT(S)/正常對照(S)的比 (PTR) 報告.,. 以PT的秒(S)數(shù)報告,. 在口服藥物治療監(jiān)控時以INR報告.,ICS