職業(yè)衛(wèi)生三同時竣工驗收備案申請書示范文本

1、建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗收（備案）申請書示范文本建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗收（備案）一、受理范圍：市安監(jiān)局負(fù)責(zé)對市級人民政府投資主管部門和市級人民政府授權(quán)的有關(guān)部門審批、核準(zhǔn)或備案的建設(shè)項目和跨市（縣）、區(qū)行政區(qū)域的建設(shè)項目的職業(yè)病危害預(yù)評價審核或備案、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗收或備案。負(fù)責(zé)對上級安監(jiān)部門委托的建設(shè)項目的職業(yè)病危害預(yù)評價審核或備案、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗收或備案。二、申報資料：1、申請建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗收或備案的公函2份；2、建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗收（備案）申請書2份； 3、建設(shè)項目立項預(yù)審批相關(guān)證明文件（復(fù)印件）

2、2份；4、建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告1份；5、建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（影印件）1份；6、建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告的批復(fù)或備案通知書（復(fù)印件）1份； 7、建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計的批復(fù)（復(fù)印件）1份；8、對職業(yè)病危害控制效果評價報告的評審意見和自驗收總結(jié)1份； 9、委托申報的，應(yīng)提供委托申報證明1份；10、其他相關(guān)材料。申報資料請按以上順序排列，裝訂成冊送審。復(fù)印件由申請單位存檔，原件送至安監(jiān)部門審批。三、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：不收費(fèi)。四、法律依據(jù)：中華人民共和國職業(yè)病防治法（中華人民共和國主席令第52號） 第十七條 新建、擴(kuò)建、改建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項目（以下統(tǒng)

3、稱建設(shè)項目）可能產(chǎn)生職業(yè)病危害的，建設(shè)單位在可行性論證階段應(yīng)當(dāng)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提交職業(yè)病危害預(yù)評價報告。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)自收到職業(yè)病危害預(yù)評價報告之日起三十日內(nèi)，作出審核決定并書面通知建設(shè)單位。未提交預(yù)評價報告或者預(yù)評價報告未經(jīng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審核同意的，有關(guān)部門不得批準(zhǔn)該建設(shè)項目。職業(yè)病危害預(yù)評價報告應(yīng)當(dāng)對建設(shè)項目可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素及其對工作場所和勞動者健康的影響作出評價，確定危害類別和職業(yè)病防護(hù)措施。建設(shè)項目職業(yè)病危害分類管理辦法由國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門制定。第十八條 建設(shè)項目的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施所需費(fèi)用應(yīng)當(dāng)納入建設(shè)項目工程預(yù)算，并與主體工程同時設(shè)計，同時施工，同時

4、投入生產(chǎn)和使用。職業(yè)病危害嚴(yán)重的建設(shè)項目的防護(hù)設(shè)施設(shè)計，應(yīng)當(dāng)經(jīng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審查，符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的，方可施工。建設(shè)項目在竣工驗收前，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)進(jìn)行職業(yè)病危害控制效果評價。建設(shè)項目竣工驗收時，其職業(yè)病防護(hù)設(shè)施經(jīng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門驗收合格后，方可投入正式生產(chǎn)和使用。建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理暫行辦法（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局第36號令）第五條 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局對全國建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”實施綜合監(jiān)督管理，并在國務(wù)院規(guī)定的職責(zé)范圍內(nèi)承擔(dān)國務(wù)院及其有關(guān)主管部門審批、核準(zhǔn)或者備案的建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”的監(jiān)督管理。縣級以上地方各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對本

5、行政區(qū)域內(nèi)的建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”實施綜合監(jiān)督管理，并在本級人民政府規(guī)定的職責(zé)范圍內(nèi)承擔(dān)本級人民政府及其有關(guān)主管部門審批、核準(zhǔn)或者備案的建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”的監(jiān)督管理?？鐑蓚€及兩個以上行政區(qū)域的建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”由其共同的上一級人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門實施監(jiān)督管理。上一級人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)工作需要，可以將其負(fù)責(zé)監(jiān)督管理的建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”工作委托下一級人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門實施監(jiān)督管理。無錫市建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查暫行辦法第四條 市安監(jiān)局負(fù)責(zé)對市級人民政府投資主管部門和市級人民政府授權(quán)的有關(guān)部門審批、核準(zhǔn)或備案的建設(shè)項目和跨市（縣）、區(qū)

6、行政區(qū)域的建設(shè)項目的職業(yè)病危害預(yù)評價審核或備案、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗收或備案。負(fù)責(zé)對上級安監(jiān)部門委托的建設(shè)項目的職業(yè)病危害預(yù)評價審核或備案、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗收或備案。各市（縣）、區(qū)安監(jiān)局負(fù)責(zé)對本級政府及其授權(quán)部門審批、核準(zhǔn)或備案的建設(shè)項目的職業(yè)病危害預(yù)評價審核或備案、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗收或備案。五、受理條件：職業(yè)病危害一般或嚴(yán)重的新建、擴(kuò)建、改建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項目，申請竣工驗收。 備案通知書六、公示流程：發(fā)意見書備案 職業(yè)病危害 通過受理資料審查申請 輕微項目 技術(shù)審查書面通知現(xiàn)場驗收 職業(yè)病危害一 未

7、通過 般或嚴(yán)重項目七、 服務(wù)指南：（一）服務(wù)承諾：自受理之日起20個工作日內(nèi)辦結(jié)（整改期不計入工作日）。（二）受理地點：市民中心12號樓，市行政服務(wù)中心一樓安監(jiān)局窗口， ：81825681。（三）申報資料均以使用A4規(guī)格紙張打?。ńㄗh中文用宋體小4號字，英文用12號字）或復(fù)印，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，不得涂改。表格式資料，表格中若無相關(guān)項目，請?zhí)疃虣M線“”或無，不要空項。 同一項目的填寫應(yīng)當(dāng)前后一致。（四）申報資料（包括復(fù)印件）請逐頁加蓋申請單位公章。（五）具體資料要求詳述如下： 1、建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗收（備案）申請的公函；公函以“關(guān)于XX公司XX項目職業(yè)病危害控制效果評價報告審核和職業(yè)病防護(hù)

8、設(shè)施竣工驗收申請的函”格式為題；2、建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗收（備案）申請書（格式見附件一）。本申請表內(nèi)容請打印，格式完整，內(nèi)容準(zhǔn)確，不得涂改；凡文字前或后有者，請選擇與申請資料內(nèi)容相符的方框中打。簽字為手簽體。簽章、簽字處的日期不要遺漏。 （1）項目名稱：應(yīng)填全稱，并與封面所填項目名稱一致。 （2）項目性質(zhì)：請按實際情況在相應(yīng)的類別項目方框里打。（3）職業(yè)病危害類別：請按實際情況在相應(yīng)的類別項目方框里打。（4）申請類別：請按實際情況在相應(yīng)的類別項目方框里打。（5）職業(yè)衛(wèi)生管理制度：請按實際情況在相應(yīng)的類別項目方框里打。（6）申報材料：請按實際情況在相應(yīng)的類別項目方框里打。（7）主管部門意

9、見：主管部門填寫同意或不同意并加蓋公章：如無主管部門，請注明：無主管部門，并加蓋單位公章。3、建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告為原件。4、委托申報的，應(yīng)提供委托申報證明（格式見附件二）。委托申報證明應(yīng)載明委托事項、受委托單位名稱和委托日期，并蓋有委托單位公章。附件一 建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗收（備案）申請書項目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 項目名稱工程地址項目性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 技術(shù)改造 技術(shù)引進(jìn) 法定代表人項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系 總投資概算(萬元) 其中：職業(yè)衛(wèi)生投資 萬元實際總投資(萬元) 其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資 萬元建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核或備案報告編制單

10、位審核或備案機(jī)關(guān)審核或備案時間審核批準(zhǔn)或備案文號職業(yè)病危害類別無 輕微 一般 嚴(yán)重嚴(yán)重職業(yè)病危害建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查設(shè)計單位審查機(jī)關(guān)審查時間 審查批準(zhǔn)文號職業(yè)病危害控制效果評價單位申請類別備案 驗收職業(yè)健康檢查職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌癥人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實際培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計劃和實施方案有 無設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有 無職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有 無職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案有 無職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有 無申報材料： 1. 申請建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗收或備案的公函 （2份） 2

11、. 建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗收（備案）申請書 （2份） 3. 建設(shè)項目立項預(yù)審批相關(guān)證明文件（復(fù)印件） （2份） 4. 建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告 （1份） 5. 建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（影印件） （1份） 6. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告的批復(fù)或備案通知書（復(fù)印件） （1份） 7. 建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計的批復(fù)（復(fù)印件） （1份） 8. 對職業(yè)病危害控制效果評價報告的評審意見和自驗收總結(jié) （1份） 9. 委托申報的，應(yīng)提供委托申報證明 （1份） 10. 其他相關(guān)材料 （1份）主管部門意見： 主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）： （單位公章）年 月 日附件二委托代理書茲委托代理人在 安監(jiān)局 辦理 事宜