感覺(jué)信息處理及自我調(diào)節(jié)能力檢核表

1、填寫(xiě)指引請(qǐng)?jiān)谧钅芊从硟和袨楸憩F(xiàn)頻率的方格上填上“V”請(qǐng)回答所有題目，如果你無(wú)法作出選擇，（如：你沒(méi)有察覺(jué)此種行為或該項(xiàng)目并不適當(dāng)?shù)孛枋鰞和那闆r，請(qǐng)?zhí)钌稀皒”）在每段分題下，可寫(xiě)上其他評(píng)語(yǔ)。請(qǐng)按照以下的評(píng)分方法作出選擇：總是1100%勺時(shí)間作出此等行為反應(yīng)常常275%勺時(shí)間作出此等行為反應(yīng)有時(shí)350%勺時(shí)間作出此等行為反應(yīng)很少425%勺時(shí)間作出此等行為反應(yīng)從不50%勺時(shí)間作出此等行為反應(yīng)感覺(jué)注冊(cè)與辨析(Sensory Registration&Discrimination)A.聽(tīng)覺(jué)注冊(cè)與辨析 (Auditory Registratio n & Discrimi natio n

2、)總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)牟?23451 .對(duì)突然而來(lái)或嘈雜聲有負(fù)面反應(yīng)（例如：聽(tīng)到吸塵機(jī)聲、狗吠聲、風(fēng)筒聲時(shí)會(huì)哭泣或 躲藏起來(lái)）2.用手掩耳逃避聲音3.無(wú)法在周遭有干擾聲音或音樂(lè)（如收音機(jī)）的環(huán)境卜兀成活動(dòng)4.在吵雜的環(huán)境下，會(huì)分心或無(wú)法從事活動(dòng)5.在有冃景聲音的情況下不能集中（例如：風(fēng)扇或雪柜引擎聲）6.對(duì)于你所說(shuō)的好像聽(tīng)不到（例如：未能適當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)你的說(shuō)話、好像忽略你的存在）7 .叫他的名字時(shí)沒(méi)有反應(yīng)，但兒童的聽(tīng)覺(jué)是正常的8 .喜歡不尋常的響聲或?yàn)樽非竽承╉懧暥桃庵圃煸胍舴诸}總分?jǐn)?shù)其他意見(jiàn)或觀察B . 視覺(jué)注冊(cè)與辨析 (Visual Registration &Discrim i

3、n atio n)總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)牟?23459 .較喜歡處身于陰暗的環(huán)境中10 .對(duì)于亮光（如從車窗射入的陽(yáng)光）會(huì)表現(xiàn)出不舒服或逃避111 .待在光線暗的地方會(huì)很比較咼興12 .試著從復(fù)雜背景中（如凌亂的抽屜）找物品時(shí)易表現(xiàn)挫折情緒13 .與冋齡的孩子相比較，拼圖表現(xiàn)較差或會(huì)有困難14 .當(dāng)其他人都已適應(yīng)（環(huán)境中）較明亮的光線時(shí)仍表現(xiàn)難以適應(yīng)15 .會(huì)將眼睛遮住或著瞇著眼睛來(lái)避光16 .小心及十分留神地注視物件或人（例如：定神凝視）17在混雜的環(huán)境中尋找物件會(huì)有困難（例如：在凌亂的房間中找鞋、 在雜物柜里找玩具）分題總分?jǐn)?shù)其他意見(jiàn)或觀察C.前庭處理(Vestibular Proces

4、sing )總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)牟?234518.雙腳離地時(shí)會(huì)顯得惶恐焦慮或苦惱無(wú)助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空時(shí)）19.不喜歡頭部倒置的活動(dòng)（如：翻跟斗、彎低身洗頭）或身體互相碰撞的游戲（如：被抱起來(lái)丟到空中或與人一起在地板上翻滾）20.避免玩游樂(lè)場(chǎng)中各種會(huì)移動(dòng)的游樂(lè)設(shè)施（如：秋千或旋轉(zhuǎn)木馬）21.不喜歡拾乘汽車或其他形式的交通工具22.即使在彎腰或身體倚靠的情形下，依然會(huì)直挺挺地抬著頭（如：在活動(dòng)中會(huì)維持較為僵硬的姿勢(shì)，似乎害怕著什么 ）23.從洗臉槽或桌子下彎腰起身后會(huì)昏頭轉(zhuǎn)向（如：會(huì)跌倒或頭暈）24.不停的噪動(dòng)/坐立不安以致于影響到日常生活25.持續(xù)地尋求/進(jìn)行各種動(dòng)態(tài)游戲

5、（如：要求大人抱著他旋轉(zhuǎn)， 坐旋轉(zhuǎn)木馬，玩游戲場(chǎng)中 會(huì)動(dòng)的設(shè)施，或跑跳個(gè)不停 ）26.經(jīng)常自轉(zhuǎn)或快速轉(zhuǎn)動(dòng)（例如：喜歡眩暈感覺(jué)）27.不經(jīng)意地?fù)u光身軀（例如：一邊看電視一邊搖）28.坐在椅子/地板上時(shí)會(huì)搖晃自己的身體（如：借椅角搖動(dòng)椅子）分題總分?jǐn)?shù)其他意見(jiàn)或觀察：D . 觸覺(jué)注冊(cè)與辨析(TactileRegistration&Discrim in ati on)總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)?不1234529.避免弄臟自己（如：避免用漿糊、膠水、膠紙、玩沙、手指畫(huà)）30.梳洗時(shí)顯得苦惱（例如：剪頭發(fā)、洗臉、剪指甲時(shí)會(huì)反抗或大哭）31.不會(huì)隨天氣穿衣（天暖穿長(zhǎng)袖衣服或天冷穿短袖衣服的現(xiàn)象）32.

6、刷牙/醫(yī)師檢查牙齒時(shí)會(huì)非常不舒服 （如：會(huì)哭鬧/逃避抗拒）33.對(duì)某些布料（例如：某件衣服或床單）有敏感反應(yīng)34.穿鞋子或襪子會(huì)覺(jué)得癢或不舒服，甚至因此出現(xiàn)抗拒行為35.避免赤腳，尤其抗拒赤腳在沙或草地上行走36.當(dāng)被碰觸時(shí)會(huì)有情緒化或攻擊（打人仃為或粗暴口語(yǔ)）的反應(yīng)37.潑水或弄起水花時(shí)會(huì)刻意避開(kāi)（例如：在泳池拍打玩水）38.排隊(duì)或靠近別人時(shí)會(huì)感到為難、不安或不舒服/不喜歡39.會(huì)擦或抓被觸摸的身體部位，好像要消除那被觸摸的感覺(jué)40.喜歡一直碰觸別人及物件，甚至令人反感41.不尋常地觸摸某些玩具，物件表面或質(zhì)感物料（例如：不停地觸摸該物件）42.不易察覺(jué)冷熱、痛覺(jué)（如：痛覺(jué)遲鈍）或輕觸等刺激

7、43.好像不太留意別人碰觸他的手或背（例如：完全不察覺(jué)）44.逃避穿上鞋走路，喜歡赤腳45.有喜歡觸摸人及物品的行為表現(xiàn)46.對(duì)于臉及手弄臟了的情形難以主動(dòng)地意識(shí)/察覺(jué)到分題總分?jǐn)?shù)其他意見(jiàn)或觀察E . 多感覺(jué)辨析處理(Multi-se nsoryDiscrimi nationProcessing )總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)牟?234547.即使在熟悉的環(huán)境中也容易迷路48.難以維持住注意力49.在活動(dòng)中會(huì)分心去注意房間里的任何動(dòng)靜（如人在房間走動(dòng)）50.活動(dòng)中顯得漫不經(jīng)心、表現(xiàn)地好像難以融入活動(dòng)（如未察覺(jué)到活動(dòng)正在進(jìn)行 ）51 .不敢離開(kāi)熟悉的人、事、物（如過(guò)度喜歡粘著人、家具或物體）52.會(huì)

8、踮著腳尖走路53.衣服穿得皺巴巴/沒(méi)穿好的也無(wú)所謂（難以察覺(jué)衣服的變化）分題總分?jǐn)?shù)其他意見(jiàn)或觀察：F . 口腔感覺(jué)處理 (Oral SensoryProcessing )總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)牟?234554.對(duì)于某些食物的材質(zhì)或餐具會(huì)出現(xiàn)噎到或想吐的感覺(jué)55.不吃一般兒童飲食常見(jiàn)食物中某些口味或氣味的食物56.只吃某些固定味道（指味覺(jué)）的食物（如只吃拌有醬油的食物）（請(qǐng)列出：）57.只接受某些特定口感（指觸覺(jué)/粗糙質(zhì)感）或特定溫度的食物（請(qǐng)列 出：）58.針對(duì)某些材質(zhì)的食物會(huì)出現(xiàn)挑食（如軟的茄子、黏的毛豆、豌豆、扁豆等）59.習(xí)慣去聞非食物的物品（如聞木頭）60.會(huì)特別喜歡聞某些特殊氣味（

9、如橡皮、鞋臭/腳臭）（請(qǐng)列出：）161 .特別喜歡/偏好吃某些特殊口味的食物（請(qǐng)列出：）62.熱切渴求得特定的食物（例如某種零食）（請(qǐng)列出：）63.會(huì)想要吃某些特定氣味的食物或聞特殊氣味的東西（請(qǐng)列出：）64.會(huì)嚼或舔不能吃的東西65.常將物件放入口（例如：鉛筆、手）分題總分?jǐn)?shù)其他意見(jiàn)或觀察：總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)牟籊.與耐力及肌肉張力有關(guān)的感覺(jué)調(diào)控(Se nsory Modulation Related to En dura nee and1234566ne)活動(dòng)時(shí)動(dòng)作顯得僵硬、不自然67.容易累或顯得疲倦（尤其是在站立時(shí)或維持某種姿勢(shì)的時(shí)後）68.孩子會(huì)有彎腰駝背、腹部前突的姿勢(shì)，或活動(dòng)

10、中經(jīng)常使用手肘過(guò)度外彎或膝蓋前彎的 打直/固定姿勢(shì)來(lái)維持身體穩(wěn)定69.肌肉顯得軟弱無(wú)力70.抓握力弱，握持物件時(shí)好像沒(méi)有力71 .無(wú)法抬舉重物（力氣顯得比冋齡的孩子小）72.在活動(dòng)中會(huì)將身體倚靠著外物來(lái)尋求支撐（如：坐的時(shí)候用手托住下巴，站著時(shí)靠著墻壁）73.參與活動(dòng)的持久力弱/容易疲憊74看起來(lái)懶洋洋（如沒(méi)有精神、懶散、能躺則躺/能靠則靠）分題總分?jǐn)?shù)其他意見(jiàn)或觀察：感覺(jué)調(diào)節(jié)(Sensory Modulation )H.與身體位置及動(dòng)作有關(guān)的感覺(jué)調(diào)控(Se nsory Modulation Related to Body Position andMoveme nt)總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)牟?

11、234575.似乎常常發(fā)生意外/受傷（如碰撞、摔跤）76.特別小心翼翼地上下樓梯（如上下階梯時(shí)會(huì)停頓、小心探索 ）77.很怕跌倒或位于高處178.會(huì)逃避攀爬、跳躍或是避免行走于凹凸不平得路面79.會(huì)特意地扶著墻或欄桿走路80.游戲時(shí)過(guò)于冒險(xiǎn)（例如：爬上很高的樹(shù)上，從家具的高處跳下來(lái)）81.游戲中會(huì)做出危害自身安全 （沒(méi)有危險(xiǎn)意識(shí)）的動(dòng)作82.無(wú)法單純轉(zhuǎn)頭/回頭看人（需整個(gè)身體一起轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)才能后方）83.不顧安危、找到機(jī)會(huì)就會(huì)做摔跌的動(dòng)作（似乎在追求刺激）84.似乎喜歡摔倒的感覺(jué)分題總分?jǐn)?shù)其他意見(jiàn)或觀察：1 .影響活動(dòng)水平的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)(Modulation of Moveme nt Affecti

12、ng ActivityLevel )總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)牟?234585.幾乎整天都在從事靜態(tài)活動(dòng) （如：室內(nèi)安靜事物）86.喜歡安靜、坐著的活動(dòng)（例如：看電視、看書(shū)、玩電腦）87.偏好選擇靜態(tài)或活動(dòng)量少的游戲活動(dòng)88.會(huì)偏好靜態(tài)類的活動(dòng)89.在動(dòng)態(tài)游戲中會(huì)變得過(guò)度興奮90.整天都顯得精力旺盛、動(dòng)個(gè)不停91.會(huì)避開(kāi)安靜的游戲活動(dòng)分題總分?jǐn)?shù)其他意見(jiàn)或觀察：J .影響情緒反應(yīng)的感覺(jué)輸入調(diào)節(jié)(Modulation of Sen sory In put Affecti ng Emotio nalResponses)總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)牟?234592.較其他的小孩需要更多的保護(hù) （如情緒或身體

13、上無(wú)防衛(wèi)能力 ）93.有固定形式的衛(wèi)生習(xí)慣（如堅(jiān)持刷完牙之后洗臉，不能對(duì)調(diào)順序；堅(jiān)持牙膏及牙刷擺放 的位置等）94.對(duì)別人/他人（非熟悉的家人）過(guò)度親密95.似乎無(wú)法理解別人的肢體語(yǔ)言或臉部表情分題總分?jǐn)?shù)其他意見(jiàn)或觀察：K.影響活動(dòng)水平及情緒反應(yīng)的視覺(jué)輸入調(diào)節(jié)(Modulation of Visual In putAffect ing Emoti onal Resp on ses and Activity Level)總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)牟?234596.逃避眼神接觸97.會(huì)一直盯著人或物件看98.喜歡望著在房間內(nèi)走動(dòng)的人（喜歡所帶來(lái)的視覺(jué)刺激）99.不會(huì)注意/難以意識(shí)到有人進(jìn)入房間分題總

14、分?jǐn)?shù)其他意見(jiàn)或觀察行為及情緒反應(yīng)(Behavior and Emotional Response)L .情緒或社交反應(yīng) (Emotional/SocialResponse)總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)?不12345100.好像不太喜歡自己（例如：自我形象較低或不喜歡照鏡子）101 .好像“長(zhǎng)不大” / “不成熟”的樣子（如：幼稚的行為/情緒反應(yīng)）102.對(duì)批評(píng)十分之敏感103.對(duì)某事物懷著明確/可預(yù)料的恐懼（如：害怕打雷/留胡子的人）104.顯得焦慮/焦躁不安的樣子105.從事的活動(dòng)出現(xiàn)不順心時(shí)，會(huì)立即放棄或爆發(fā)情緒106 .覺(jué)得自己什么事都做不好（自我形象扭曲/不良，自信心不足）107 .固執(zhí)及

15、不合作108 .脾氣不好、會(huì)鬧情緒109 .挫折忍受度低，不能忍受不如意的情況110 .容易哭111 .做事情過(guò)度認(rèn)真/偏執(zhí)、謹(jǐn)慎112 .在交朋友上有困難（如：無(wú)法參與團(tuán)體或與團(tuán)體成員產(chǎn)生互動(dòng)）113 .常做噩夢(mèng)114 .有某種恐懼感而明顯影響日常生活（如：害怕黑暗而不敢獨(dú)睡）:115 .缺之幽默感（難以被他人逗笑或去和他人開(kāi)玩笑/逗弄他人）116 .不懂得表達(dá)情緒（如表情呆滯、默然，情緒冷淡 ）分題總分?jǐn)?shù)其他意見(jiàn)或觀察：M.感覺(jué)辨析處理的行為結(jié)果(Behavioral Outcomes of Sen sory Discrimi nationProcess ing)總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)?

16、不12345117 .一邊做事一邊自言自語(yǔ)118 .寫(xiě)的字很丑不易辨識(shí)（或無(wú)法書(shū)寫(xiě)整齊對(duì)稱的文字 ）119 .著色或?qū)懽謺r(shí)無(wú)法良好控制使其涂在線內(nèi)或?qū)懺诟褡觾?nèi)120 .做事沒(méi)效率（例如：常浪費(fèi)時(shí)間，動(dòng)作緩慢，用較難卻不必要的方法去做事）121 .難以忍受計(jì)劃/期望的改變（本要出游因故取消而大發(fā)雷霆 ）122 .難以忍受已習(xí)慣的作息方式被改變分題總分?jǐn)?shù)其他意見(jiàn)或觀察N.顯示反應(yīng)啟動(dòng)閾值的項(xiàng)目(Items In dicati ng Threshold forResponse)總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)?不12345123.在游戲中會(huì)隨意更換活動(dòng)而影響游戲的進(jìn)行124.會(huì)刻意去聞東西的味道125.似乎

17、聞不到強(qiáng)烈氣味（如發(fā)膠/香水氣味、煮菜油煙味/燒焦味）分題總分?jǐn)?shù)其他意見(jiàn)或觀察：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)以下部分：兒童從小至今持續(xù)出現(xiàn)的困難行為： 兒童目前（最近一年之內(nèi)）的主要困難行為:兒童從曾經(jīng)一段時(shí)間消失，現(xiàn)在又重新出現(xiàn)的困難行為:兒童的強(qiáng)項(xiàng):因素分析(Factor )尋求 感覺(jué)刺激易引起 情緒反應(yīng)耐力/肌肉張力低口部感覺(jué) 敏感度不專注/易分心項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù):項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)8926655324100675642510168575261026958644103705974510471604846105726149511067362:分?jǐn)?shù)80107746381108分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)821098311084

18、111891129012194122123分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)感覺(jué)敏感性慣于久坐不動(dòng)精細(xì)運(yùn)動(dòng)/知覺(jué)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)188513198611877871197888分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)不易注冊(cè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)3542439599115116125分?jǐn)?shù)因素分析總結(jié)因素原始一般表現(xiàn)有偏差可冃匕確定偏差1、尋求感覺(jué)刺激(Se nsory Seek in g)/8585 .6362 .554 12、易引起情緒反應(yīng)(Emotio nally Reactive)/8080 .5756 .447 13、耐力 / 肌肉張力低(Low Endurance/Tone )/4545 .3938 .3354、口部敏感度(Oral Sens

19、ory Sensitivity )/4545 .3332 .2265、不 專心 /易分 心/3535 .2524 .2216、不易注冊(cè)(Poor Registration)/4040 .3332 .3297、感覺(jué)敏感度(Se nsory Sen sitivity)/2020 .1615 .113&慣于久坐不動(dòng)(Sedentary)/2020 .1211 .199、精細(xì)運(yùn)動(dòng) / 知覺(jué)(Fine Motor/Perceptual )/1515 .109 87感覺(jué)注冊(cè)與辨析(Sen soryRegistration&Discrimination)原始分?jǐn)?shù)一般表現(xiàn)有偏差可冃匕確定偏差A(yù)

20、、匸匕 ww z聽(tīng)覺(jué)注冊(cè)與辨析/4040 3029 .2625 .8B視覺(jué)注冊(cè)與辨析/4T45 3231 .2726 .9C前庭處理/4555 4847 .4544 .11D觸覺(jué)注冊(cè)與辨析/9090 7372 .6564 .18E多感覺(jué)處理/3535 2726 .2423 .7F口腔感覺(jué)處理/6060 4645 .4039 .12感覺(jué)調(diào)節(jié)(Sensory Modulation)G與耐力及肌肉張力有關(guān)的感覺(jué)調(diào)控/4545 3938 .3635 .9H與身體位置及動(dòng)作有關(guān)的感覺(jué)調(diào)控/5050 4140 .3635 .10I影響活動(dòng)水平的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)/3535 2322 .1918 .7J影響情緒反應(yīng)的感覺(jué)輸入調(diào)節(jié)/2020 1615 .1413 .4K影響活動(dòng)水平及情緒反應(yīng)的視覺(jué)輸 入調(diào)節(jié)/2020 1514 .1211 .4行為及情緒反應(yīng)(Behavior and Emotional Response)L情緒或社交反應(yīng)/8585 .6362 .5554 .17M感覺(jué)辨析處理的行為結(jié)果/3030.2221.1918 .6N顯示反應(yīng)啟動(dòng)閾值的項(xiàng)目/1515.1211 93臨床行為表現(xiàn)與感覺(jué)信息處理障