慢病防控的工作計(jì)劃

1、慢病防控的工作計(jì)劃導(dǎo)語：無論是單位還是個(gè)人，無論辦什么事情，事先都 應(yīng)有個(gè)打算和安排。有了工作計(jì)劃，工作就有了明確的目標(biāo) 和具體的步驟， 就可以協(xié)調(diào)大家的行動(dòng)， 增強(qiáng)工作的主動(dòng)性， 減少盲目性，使工作有條不紊地進(jìn)行。下面是由 XX 整理的 關(guān)于慢病防控的工作計(jì)劃。歡迎閱讀！慢病防控工作計(jì)劃 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改 變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等 慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率 高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉 重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的 防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有 效的手段

2、，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（ 站）要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （ 站） 的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走防 治結(jié)合，預(yù)防為主的道路。根據(jù) * 市 * 區(qū)慢性病防治相關(guān)文 件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、 腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào) 工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作， 責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對(duì)慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡(jiǎn)報(bào)2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種 方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖

3、尿病患者，提高高血壓、糖尿病 的早診率和早治率。3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高 血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病 患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病 并發(fā)癥的發(fā)生。4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （ 站） 為基礎(chǔ)， 從群體防治著眼， 個(gè)體防治入手，探索建立 * 區(qū)疾控中心管理、評(píng)價(jià)，綜合性 醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心（ 站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿 病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病 的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6

4、、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理 系統(tǒng)。1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率 大于 40%;2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記 錄、治療記錄及健康教育記錄。1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者 100 名;2、對(duì)至少 20 名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率60%;3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群 20 名;4、高危人群每年至少測(cè) 1 次血壓得比例達(dá) 50%;5、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià);6、35 歲以上居民 3 年至少測(cè) 1 次血壓得比例達(dá) 60%;7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30 名 ;2、至少對(duì)其中 15 名糖

5、尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到 60%;3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群 10 名，每年至少測(cè) 1 次血糖的 比例達(dá) 40%;4、 高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果 評(píng)價(jià)。建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度 ; 對(duì)社區(qū)一般人群、 高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、 糖尿病綜合防治機(jī)制。（ 一 ） 、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)， 對(duì)今年新發(fā)的冠心病、 糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病 報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。（ 二 ） 、高血壓、糖尿病的管理1、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

6、中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血 壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò) 所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、 糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行微 機(jī)化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格 檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范的要 求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫社區(qū)高血 壓患者管理卡 。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物 治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范中規(guī)定 的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性

7、醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （ 站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我 管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療 方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理， 并填寫社 區(qū)糖尿病患者管理卡 。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治 療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜 合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （ 站） 繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患 者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。（ 三 ） 、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢

8、出。 按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診 療、健康體檢、 建立健康檔案、 主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、 糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù) 對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開 展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危 人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健 康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。（ 四 ） 、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn) 根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖 尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改 變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖 尿病的發(fā)生。1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿

9、病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換 1 次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通 過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。3、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血 壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。4、在社區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。 按照高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 、中國(guó)高血壓防治指 南、中國(guó)糖尿病防治指南對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。1、過程評(píng)估 高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨 訪管理開展情況， 雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況， 35 歲患者首診測(cè)血壓 開展情況，就診者的滿意度等。2、效果評(píng)估 高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān) 危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況 和藥物規(guī)范治療情況。（ 一 ） 、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋 到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。（ 二） 、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （ 站） 要制定內(nèi)部的工作制度， 工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。（ 三 ）