201x年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制最新

1、.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制 2012年10月.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAPVAP） n 定義：定義：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是是患者接受機(jī)械通氣患者接受機(jī)械通氣48 h后和停用機(jī)后和停用機(jī)械通氣械通氣48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。發(fā)癥之一。n 持續(xù)應(yīng)用時(shí)間持續(xù)應(yīng)用時(shí)間577天天50%50%；1010天天70%70%；n 4 4天內(nèi)發(fā)生的為早發(fā)性天內(nèi)發(fā)生的為早發(fā)性VAPVAP，5 5天天為晚發(fā)性為晚發(fā)性VAPVAP.VAPVAP發(fā)生機(jī)制與危險(xiǎn)因素

2、發(fā)生機(jī)制與危險(xiǎn)因素1 1 人工氣道的建立削弱了正常的氣道防人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御機(jī)制，如上呼吸道的加溫、加濕、過御機(jī)制，如上呼吸道的加溫、加濕、過濾纖毛運(yùn)動等濾纖毛運(yùn)動等2 2 人工氣道存在影響吞咽功能，并使得人工氣道存在影響吞咽功能，并使得咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止細(xì)菌侵襲呼吸道的作用；細(xì)菌侵襲呼吸道的作用；3 3 插管對呼吸道的影響：插管對呼吸道的影響：將口咽部定植菌直接帶入下呼吸道；將口咽部定植菌直接帶入下呼吸道；外界細(xì)菌繞過上氣道防御系統(tǒng)，侵入外界細(xì)菌繞過上氣道防御系統(tǒng)，侵入下呼吸道；下呼吸道；機(jī)械損傷氣管黏膜機(jī)械損傷氣管黏膜4 4

3、 內(nèi)源性因素：口、鼻、鼻竇、胃腸的內(nèi)源性因素：口、鼻、鼻竇、胃腸的分泌物分泌物+ +細(xì)菌遷徙；細(xì)菌遷徙；5 5 外源性因素：霧化、冷凝水、生物膜、外源性因素：霧化、冷凝水、生物膜、各種操作。各種操作。.VAPVAP病原菌病原菌n 細(xì)菌占細(xì)菌占90%90%以上以上n 混合感染占混合感染占40%40%n G G- -桿菌桿菌75%75%，包括銅綠假單孢菌、變形桿菌屬、不動桿菌屬n G G+ +球菌球菌52%.52%.主要為金黃色葡萄球菌。n 早發(fā)性早發(fā)性VAPVAP中主要是非多重耐藥菌。以肺炎鏈球以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌常見，晚發(fā)性菌、流感嗜血桿菌常見，晚發(fā)性 VAP 為多重耐藥菌。如銅綠假單孢

4、菌和鮑曼不動桿菌、MRSA等耐藥菌多見耐藥菌多見 近年來革蘭陽性球菌引起的近年來革蘭陽性球菌引起的VAP有增加趨勢，特有增加趨勢，特別是別是MRSA.VAP初步診斷初步診斷咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出現(xiàn)咳嗽、咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出現(xiàn)咳嗽、咳痰明顯加重或痰液性狀顯著改變咳痰明顯加重或痰液性狀顯著改變,并有下并有下列情況之一者列情況之一者1.發(fā)熱發(fā)熱2.白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高3.痰呈膿性痰呈膿性4.肺部羅音肺部羅音,或與入院時(shí)比較肺部體征或與入院時(shí)比較肺部體征有明顯惡化有明顯惡化線顯示肺部有炎癥性病變或與入院時(shí)線顯示肺部有炎癥性病變或與入院時(shí)比較

5、出現(xiàn)新病變比較出現(xiàn)新病變,并排除非感染性原因并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等等.【病例】患者男性，患者男性，76歲歲, 慢支呼衰入院慢支呼衰入院, 氣氣管插管和抗菌治療后一度好轉(zhuǎn)管插管和抗菌治療后一度好轉(zhuǎn), 近近1周咳周咳嗽明嗽明顯加重顯加重, 痰量痰量增多增多C，查體于右下肺少許濕性查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎羅音，胸片示右下肺炎經(jīng)人工氣道吸痰培養(yǎng)結(jié)果：經(jīng)人工氣道吸痰培養(yǎng)結(jié)果：不動桿菌不動桿菌 、腸球菌、腸球菌 . VAP預(yù)防預(yù)防減少囊上分泌物減少囊上分泌物+ +細(xì)菌負(fù)荷細(xì)菌負(fù)荷經(jīng)口插管（胃管經(jīng)口插管（胃管）口腔清潔聲門下吸引！

6、聲門下吸引！ 氣囊管理！氣囊管理！ 半臥位（半臥位（30-4530-45）減少制酸劑使用減少制酸劑使用. 氣囊管理氣囊管理經(jīng)氣囊吸入是導(dǎo)致經(jīng)氣囊吸入是導(dǎo)致VAPVAP的最主要途徑的最主要途徑口咽部定植菌多口咽部定植菌多為厭氧菌及耐藥為厭氧菌及耐藥菌，引起的下呼菌，引起的下呼吸道感染很難控吸道感染很難控制。制。.氣囊管理氣囊上方常常集聚著分泌物，帶有病原菌的分泌物氣囊上方常常集聚著分泌物，帶有病原菌的分泌物可以滲漏進(jìn)入下呼吸道。使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣可以滲漏進(jìn)入下呼吸道。使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，可以連續(xù)吸引聲門下氣囊上方分泌物管插管，可以連續(xù)吸引聲門下氣囊上方分泌物.氣囊管理高容低壓高容低

7、壓：氣囊直徑是病人氣氣囊直徑是病人氣管直徑的管直徑的1.5-21.5-2倍；氣囊內(nèi)壓力倍；氣囊內(nèi)壓力等于氣囊對氣管壁的壓力；等于氣囊對氣管壁的壓力；壓力壓力203333cmHcmH2 2O O引起支氣管黏膜引起支氣管黏膜血液循環(huán)障礙、黏膜水腫甚至壞血液循環(huán)障礙、黏膜水腫甚至壞死。死。建議：建議： 25 25cmHcmH2 2OO氣囊壓力氣囊壓力3030cmHcmH2 2O O。.氣囊管理 1 1 機(jī)械通氣時(shí)，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)補(bǔ)機(jī)械通氣時(shí)，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)補(bǔ)充；充； 2 2 用手指感覺充氣囊的充盈度；用手指感覺充氣囊的充盈度； 3 3 計(jì)算氣囊內(nèi)注入氣體的容量；計(jì)算氣囊內(nèi)注入氣體的容量； 4 4 最小封

8、閉壓力：理想的氣囊壓最小封閉壓力：理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力。最小壓力。 5 5 應(yīng)用氣囊測壓表。應(yīng)用氣囊測壓表。.VAP與氣囊管理小結(jié)1.有以下征象時(shí)提示氣囊封閉不足：呼吸機(jī)向病人肺內(nèi)送氣時(shí)，從口唇向外吐泡沫。呼吸機(jī)向病人肺內(nèi)送氣時(shí)，喉部有聲響出現(xiàn)。2.囊上及口咽部吸引：每次吸痰完畢常規(guī)進(jìn)行囊上及口咽部吸引，如分泌物較多，應(yīng)勤吸或持續(xù)吸引，分泌物較少時(shí)，可適當(dāng)延長吸引時(shí)間。.VAP與囊管理小結(jié)此氣囊管理是避免插管后及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵一環(huán)；嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。及時(shí)清除口咽部及囊上分泌物可切斷“痰湖”的源泉，封好氣囊是防止囊上分泌物下滲到

9、肺內(nèi)的關(guān)鍵。氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除囊上方的分泌物已被清除.預(yù)防VAP 的一般性預(yù)防措施洗手洗手 洗手是預(yù)防VAP 發(fā)生的最基本,有效的措施,能減少交叉感染。.體位體位仰臥仰臥VAP發(fā)發(fā)病率病率23半臥半臥VAP發(fā)發(fā)病率病率5 平臥位可增加胃液反流、口咽部細(xì)菌定植和誤吸的危險(xiǎn) 性,從而導(dǎo)致VAP 的發(fā)生。美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)以及許多研究者都推薦為病情允許的機(jī)械通氣病人采取半臥位(抬高床頭3045) , 特別是在腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)候,給病人采取半臥位可以預(yù)防誤吸和反流。除此之外,護(hù)士應(yīng)注意病人半臥位時(shí)的舒適度和皮膚情況,防止壓瘡。

10、.腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 少量多次或持續(xù)喂養(yǎng), 減少胃內(nèi)容物反流和誤吸 口腔護(hù)理口腔護(hù)理牙菌斑和口咽部上皮細(xì)胞黏附的呼吸道病原菌容易進(jìn)入下呼吸道,是導(dǎo)致VAP 的重要原因。國內(nèi)有人嘗試使用沖洗法代替擦拭法，患者取頭高位30。，有2名護(hù)士協(xié)助用50ml注射器或注洗器吸取生理鹽水,從一側(cè)口角向口腔各部位沖洗，同時(shí)在對側(cè)口角做同步負(fù)壓吸引將液體吸出。進(jìn)行2個(gè)循環(huán)的沖洗、吸引，然后應(yīng)用口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔衛(wèi)生。每日3次。研究表明：使用沖洗法代替擦拭法進(jìn)行口腔衛(wèi)生，沖洗液能不斷循環(huán)流動、震蕩、沖擊，使附著于咽部、口腔黏膜、舌、齒縫中的微生物脫落并隨著沖洗液被吸出，使VAP發(fā)生率從28.42%下降16.23%。翻

11、身拍背鼓勵(lì)病人咳嗽翻身拍背鼓勵(lì)病人咳嗽保暖，保持室內(nèi)通風(fēng)保暖，保持室內(nèi)通風(fēng).與機(jī)械通氣相關(guān)的預(yù)防措施與機(jī)械通氣相關(guān)的預(yù)防措施聲門聲門聲門下分泌物吸引聲門下分泌物吸引 氣管插管患者聲門下導(dǎo)管球囊上方積液是細(xì)菌繁殖的重要場所。其中細(xì)菌數(shù)量可以高達(dá)108 cfu /mL。球囊可預(yù)防套管周圍含有病原菌的滯留物漏入下呼吸道，當(dāng)定期將氣囊放氣時(shí),這些感染性分泌物便很容易進(jìn)入下呼吸道,引起肺部感染。故放氣時(shí)，一定將球囊上方的積液吸凈呼吸機(jī)管道的管理呼吸機(jī)管道的管理 呼吸機(jī)管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)傾去，呼吸機(jī)管道或集水瓶中的冷凝水是一個(gè)細(xì)菌留置及繁殖的場所，集水瓶應(yīng)放置在環(huán)路的最低部。不可使冷凝水流向病人氣道。.

12、冷凝水按污物處理,防止交叉感染。接觸或處理冷凝水之前應(yīng)戴手套,之后應(yīng)更換手套或手部消毒。定期更換呼吸機(jī)管道定期更換呼吸機(jī)管道研究表明，以每1000個(gè)機(jī)械通氣VAP的發(fā)生率(VAP /1000)來分析, 7 d更換呼吸機(jī)管路(此管路不包括氣管插管)的患者要比1 d或2 d更換者VAP的發(fā)生率低。嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)消毒、隔離.經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？VAP發(fā)病率發(fā)病率RR 0.52 (0.24, 1.13)經(jīng)口腔經(jīng)口腔6（9/51）經(jīng)鼻腔經(jīng)鼻腔11（17/149每日評估是否可以撤機(jī)和拔管，減每日評估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。少插管天數(shù)。.物品管理物品管理(1)呼吸機(jī)及附屬物

13、品：呼吸機(jī)及附屬物品：外殼用500mg/L含氯消毒劑擦拭，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天一次耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等首選壓耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等首選壓力蒸汽滅菌，不耐高熱的物品如呼吸機(jī)螺紋力蒸汽滅菌，不耐高熱的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器，用管、霧化器，用500mg/L含氯消毒劑浸泡消含氯消毒劑浸泡消毒，滅菌水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆?，呼吸機(jī)毒，滅菌水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆茫粑鼨C(jī)各部件消毒后，應(yīng)干燥后才可保存?zhèn)溆茫鞑考竞?，?yīng)干燥后才可保存?zhèn)溆?，效效期不能超過一周；期不能超過一周；不必對呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行不必對呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。常規(guī)消毒。.其他醫(yī)療儀器、診療、護(hù)理病人

14、過程中其他醫(yī)療儀器、診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性物品如監(jiān)護(hù)儀、輸液所使用的非一次性物品如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、聽診器、血壓計(jì)、氧氣流量表泵、聽診器、血壓計(jì)、氧氣流量表心電圖機(jī)等尤其是頻繁接觸的物體表面，如尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天應(yīng)每天仔細(xì)仔細(xì)消消毒擦拭，建議用毒擦拭，建議用75%酒精消毒酒精消毒，對于感，對于感染或攜帶染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。一用一消毒。.物品管理物品管理(2)護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、治療車、門把手每天用治療車、門把手每天用500mg/L含氯消含氯消毒劑擦拭，電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)毒劑擦拭，電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等應(yīng)定期用等應(yīng)定期用75%酒精擦拭消毒，當(dāng)這些酒精擦拭消毒，當(dāng)這些物品有血跡或體液污染時(shí)物品有血跡或體液污染時(shí),先用吸濕材料先用吸濕材料去除可見的污染物，再用去除可見的污染物，再用1000mg/L含氯含氯消毒劑擦拭消毒，為避免含氯消毒劑對消毒劑擦拭消毒，為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕，消毒一定的時(shí)間（通常物品的