醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準

1、精品word文檔值得下載值得擁有醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標 準得分一、質(zhì)量管理(20)81、科主任負責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作， 落實 “醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求， 建立科室質(zhì)量管理小組與制度，制定科室質(zhì)量 控制標準，定期進行質(zhì)量評價，體現(xiàn)全面質(zhì)量 管理與持續(xù)改進，建立完善的影像信息管理系 統(tǒng)(1)科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì) 量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性1(2)缺科室質(zhì)量管理小組及制度1(3)缺科室質(zhì)量控制標準1(4)缺疋期進仃質(zhì)量評價的記錄1(5)科室質(zhì)量管理小組未按P DCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管 理活動1(6)科室質(zhì)量存

2、在冋題，改進力度不夠，相同質(zhì)量冋 題重復(fù)出現(xiàn)無改進2(7)未建立完善的信息管理系統(tǒng)132、制定全員培訓(xùn)計劃，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計劃， 有記錄，突出“以患者為中心”的服務(wù)理念， 全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程(1)未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議或臨床科 室聯(lián)席會議1(2)缺改進工作措施及督辦記錄1(3)未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理143、制定全員培訓(xùn)計劃，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計劃， 有記錄，突出“以患者為中心”的服務(wù)理念， 全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程(1)缺全員培訓(xùn)計劃1(2)缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計劃1(3)員工對總體質(zhì)量監(jiān)控指標與持續(xù)改進的措施1(4)缺培訓(xùn)記錄154、制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計劃

3、，做到知識不 斷更新，診斷醫(yī)師具備本科以上學(xué)歷，開展新 技術(shù)新業(yè)務(wù)要進行事先培訓(xùn)，有代表科室特色 及水平的技術(shù)項目，有本科工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料， 有與院外先進水平比較的項目(1)無人員知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容1(2)缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目1(3)缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料1(4)無與院外先進水平比較的診治項目0.5(5)新技術(shù)新業(yè)務(wù)未進行事先培訓(xùn)1(6)診斷醫(yī)師學(xué)歷不符合要求0.551、有常規(guī)、急診的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)檢查服務(wù)項目 清單，能夠提供2h急診服務(wù)，專業(yè)設(shè)置及設(shè)備 能夠滿足臨床工作需要(1)缺科室檢查服務(wù)項目清單1(2)缺急診服務(wù)項目清單1(3)不能提供24h急診服務(wù)1(4)不能滿足臨床工作

4、需要262、有報告簽發(fā)制度，有復(fù)核制度，能夠按規(guī)定 時間、中文形式出具正確報告，急診報告時限< 30min報告，簽發(fā)人資質(zhì)經(jīng)過程序認定(1)缺報告簽發(fā)制度1(2)未落實報告簽發(fā)制度或出現(xiàn)錯誤報告2(3)出具報告時間超過規(guī)定時限1(4)未以中文形式出具報告1(5)報告、簽發(fā)人不符合資質(zhì)規(guī)定183、診斷報告的內(nèi)容和書寫符合基本規(guī)范， 有集 體讀片會制度并落實到位，有影像診斷與臨床 病例討論會的規(guī)定與記錄，為患者提供咨詢服 務(wù)，與臨床病例的診斷符合率有專人管理，有 記錄(1)診斷報告的內(nèi)容與書寫不符合基本規(guī)范2(2)缺影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)定或記錄2(3)缺集體讀片會制度或未落實集體讀片

5、會制度2(4)未向患者提供咨詢服務(wù)1(5)缺臨床診斷符合率的有關(guān)記錄1144、建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標 準，員工知曉科室總體和專業(yè)質(zhì)量監(jiān)控指標， 影像資料的質(zhì)量指標符合要求，對質(zhì)量缺陷有 整改記錄，對錯誤報告有上級醫(yī)師更正重新報 告制度，特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的 復(fù)核、更正報告制度，有保存圖像作依據(jù)，有 專人負責(zé)臨床陽性率統(tǒng)計、分析，有規(guī)范的圖 像資料的保存、使用流程及制度，保管條件適 宜，普通X線甲片率40%廢片率W 3%普通 X線陽性率50% CT/MR1陽性率80%(1)未建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準1(2)未落實影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準2(

6、3)員工不熟悉相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控指標1(4)缺質(zhì)量缺陷整改記錄1.5(5)對錯誤報口未落實上級醫(yī)師更正重新報口制度1.5(6) 上級醫(yī)師未對特殊陽性發(fā)現(xiàn)與陰性進行復(fù)核、更 正報告1.5(7)未保存特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性結(jié)果的圖像1.5(8)臨床陽性率的管理不到位1(9)圖像資料保存、使用存在缺陷1(10)甲片率、廢片率、陽性率等指標每項不達標扣0.5分255、有臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度，(1)缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度1、工作規(guī)范(50)精品word文檔值得下載值得擁有12三、醫(yī)療安全(20)有為臨床提供咨詢的服務(wù)，有臨床對醫(yī)學(xué)影像 服務(wù)項目質(zhì)量的評價記錄，科主任與各專業(yè)負 責(zé)人、

7、臨床醫(yī)師密切聯(lián)系，定期召開影像診斷 與臨床病例討論會，有記錄6、認真執(zhí)行國家現(xiàn)行的法律、法規(guī)、科室環(huán)境 與防護符合國家有關(guān)標準，安全防護措施符合 規(guī)范并落實到位，有市防疫站、技術(shù)監(jiān)督局及 其他執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報告，有人員 體檢合格上崗證，有設(shè)備保養(yǎng)、維護、檢修制 度和記錄，操作人員對儀器設(shè)備維修情況進行 評價，有大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備使用與維修記錄， 有設(shè)備不足或出現(xiàn)故障時的應(yīng)急保障制度，有 放射安全方案并得到落實，定期進行劑量、基 準監(jiān)測校正，有記錄1、醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內(nèi)容要 求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重 點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處 理制度”，建立醫(yī)療

8、差錯及事故登記本，對發(fā) 生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登 記、討論，有保護患者隱私的制度并落實到位， 有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并 落實到位(2)缺臨床隨訪、下科室征求意見的記錄或缺陷改進 工作記錄1(3)缺為臨床提供咨詢服務(wù)制度1(4)缺為臨床提供咨詢服務(wù)記錄1(5)未定期召開影像診斷與臨床病例討論會或缺有關(guān) 記錄1(1)科室環(huán)境與防護不符合國豕有關(guān)標準或缺安全防 護措施或安全防護措施落實不到位2(2)缺執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備檢測報告1(3)缺設(shè)備保養(yǎng)、維護、檢測制度1(4)缺設(shè)備保養(yǎng)、檢修記錄1.5(5)缺操作人員對儀器設(shè)備維修情況進行評價的記錄1(6)缺大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備

9、的相關(guān)資料與維修記錄1(7)缺設(shè)備應(yīng)急保障制度1(8)缺放射安全方案或未落實放射安全方案1.5(9)缺定期進行劑量、基準監(jiān)測校正的記錄1(10)人員存在無資格上崗情況1(1)缺科室組織學(xué)習(xí)條例計劃及記錄1(2)員工對條例內(nèi)容不了解1(3)醫(yī)護人員不掌握緊急封存反應(yīng)標本的程序1(4)未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”1(5)醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理 程序0.5(6)未建立醫(yī)療差錯及事故登記本1(7)醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分1(8)未登記、討論發(fā)生的差錯事故1(9)缺保護患者隱私的制度或落實不到位0.5（10）缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序

10、或落 實不到位132、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請 示報告，增加工作的危機感和機敏性（1）員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解1（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報， 每漏報1次扣0.5分263、履行各項告知程序，落實操作告知義務(wù)，充 分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治 療和操作項目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng) 熟悉目錄內(nèi)容，有保障患者隱私的制度并落實 到位（1）對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分2（2）未落實告知程序，每例次扣0.5分2（3）科室未列出告知項目目錄1（4）未維護和尊重患者的權(quán)益124、科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要 告知值班人員去向，有

11、明確的“人員緊急替代 制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各 種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位（1）未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗1（2）缺人員緊急替代制度0.5（3）替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通0.5四、服務(wù)品質(zhì)調(diào)查（10）101、門診患者滿意度隨機調(diào)查10名患者，檢查服務(wù)質(zhì)量102、門診患者等候時間3、急診患者對服務(wù)及時性的滿意度4、患者對報告時限的評價5、患者對告知進行放射線檢查有害身體健康的 知曉程度6、患者獲得放射防護的程度7、患者對咨詢服務(wù)的滿意度5771001803090012095 579036822859633082 5771001803090012386 576137399

12、735760696 5771001803090013594 578077579902515512 5771001803090012387 577164982601818051 5771001803090012138 572131192158918326 5771001803090012359 579036822361076053 5771001803090012356 576135286143791742 5771001803090012355 57508786970469327917088100343355274 101229944325833379 17088100343355275 101866732938832008 17088100343356107 101581152501500522 17088100343356108 101000180059871732 17088100343354295 101074194142687017 17088100343356184 101878660869628802 17088100343356185 101775831174086674 17088100343356109 10