中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎) 新版

1、中華中醫(yī)藥學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)(T / CACM 12292019)中醫(yī)骨傷科臨床診療指南膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)中華中醫(yī)藥學(xué)會 (2019 年 1 月 30 日發(fā)布; 2019 年 1 月 30 日實施) 中華中醫(yī)藥學(xué)會骨傷科分會膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)臨床診療指南制定工作組* 通訊作者:陳定家,E-mail:sncdj;劉軍,E-mail:liujun.tcm基金項目：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床診療指南制定項目(SATCM-2015-BZ115) DOI:10.3724 / SP.J.1329.2019.03001 摘要 膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)(KOA)多發(fā)于 40 歲以上的中老年人,而該病最終致殘率為 53%

2、基于循證醫(yī)學(xué) 制定的 KOA 中醫(yī)臨床實踐指南具有極其重要的意義,有助于規(guī)范中醫(yī)藥臨床診療技術(shù),取得更好的療效本 指南體現(xiàn)了辨證論治的特色和優(yōu)勢, 內(nèi)容主要基于循證醫(yī)學(xué)原則及中醫(yī)文獻依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合專家共 識專家論證同行征求意見臨床評價等,按照臨床診療指南編寫規(guī)則編寫 本指南從范圍術(shù)語和定義診 斷辨病分期與辨證分型治療等方面對 KOA 的診療流程進行了規(guī)范,旨在為中醫(yī)骨傷科中西醫(yī)結(jié)合骨 科中醫(yī)科針灸科推拿科風(fēng)濕免疫科康復(fù)科等相關(guān)臨床醫(yī)師提供診療指導(dǎo)和參考 治療部分指出 KOA 的治療原則,分為非藥物治療藥物治療及手術(shù)治療 3 個部分,并闡述各種治療方法的適應(yīng)證及推薦級別 非藥物治療部分主要有

3、健康教育練功手法針灸針刀理療及器具等療法;藥物治療部分則分別從外用 藥注射藥中藥辨證論治中成藥控制癥狀的口服藥骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥(DMOAD)及軟骨保護劑方面展 開論述;手術(shù)治療部分主要包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)截骨術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)等 本指南具有較好的臨 床適用性安全性及有效性 關(guān)鍵詞 膝痹病;膝骨關(guān)節(jié)炎;臨床診療;中醫(yī)骨傷科;指南本標(biāo)準(zhǔn)按照 GB / T 1.1-2009 給出的規(guī)則起草 本標(biāo)準(zhǔn)由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口 本標(biāo)準(zhǔn)由福建省漳州市中醫(yī)院負(fù)責(zé)起草,廣東 省中醫(yī)院天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院河北省 中 醫(yī) 院六 安 市 中 醫(yī) 院廈 門 市 中 醫(yī) 院河 北 醫(yī) 科 大學(xué)附屬石家莊市中醫(yī)院

4、泉州市中醫(yī)院福建中 醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院漳浦縣中醫(yī)醫(yī)院等參加 起草 本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人:陳定家劉軍張俐劉維 王金榜胡繼功張建新梁暉李民蘇再發(fā)張向 前陳古樹潘建科陳志 本標(biāo)準(zhǔn)于 2019 年 1 月首次制定發(fā)布 1 范圍 本指南提出膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)(knee osteo arthritis, KOA)的診斷辨證治療和健康管理 本指南適用于膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)的診斷和 治療 本指南適合中醫(yī)骨傷科中西醫(yī)結(jié)合骨科中 醫(yī)科針灸科推拿科風(fēng)濕免疫科康復(fù)科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用 2 術(shù)語和定義 下列術(shù)語和定義適用于本指南 膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎),屬于中醫(yī)“骨痹”“痹 證” 范疇,是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變軟骨下骨病變

5、和滑 膜炎癥為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病1 3 診 斷 3.1 病史 有膝關(guān)節(jié)過度負(fù)重等勞損史,多見于中老年人 3.2 癥狀體征 主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛,活動后加重,下樓梯 更明顯,休息后緩解 根據(jù)病癥不同,關(guān)節(jié)或有疼痛 重著;或紅腫熱痛;或疼痛如刺;或隱隱作痛及酸痛 不適 嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形 關(guān)節(jié)局 部有腫脹壓痛屈伸運動受限,晨起時有關(guān)節(jié)僵硬 及發(fā)緊感,持續(xù)時間常為幾分鐘至十幾分鐘,很少 超過 30 min 多數(shù)在關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)骨摩擦感,有 骨摩擦音 3.3 實驗室檢查 伴有滑膜炎 的患者可出 現(xiàn) C 反應(yīng)蛋白(CRP) 和紅細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高,出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液一 般關(guān)節(jié)液透明淡黃色

6、黏稠度正?；蚵越档?但黏 蛋白凝固良好 可顯示輕度白細(xì)胞增多,以單核細(xì) 胞為主 滑液分析有助于排除其他關(guān)節(jié)疾病 3.4 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查不僅可以幫助確診 OA,而且有助 于評估關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度,評價疾病進展性和治 療反應(yīng),及早發(fā)現(xiàn)疾病或相關(guān)的并發(fā)癥2X 線片是常規(guī)檢查,早期多見正常,中晚期可 見關(guān)節(jié)間隙不對稱性變窄, 軟骨下骨硬化和 / 或囊 性變,關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成,部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見 游離體或關(guān)節(jié)變形 影像學(xué)分級可參照 Kellgren 和 Lawrence 影像分級方法分為 5 級: 0 級正常; I 級可能有骨贅,關(guān)節(jié)間隙可疑變窄; 級有明顯 骨贅,關(guān)節(jié)間隙可疑變窄; 級中等量

7、骨贅,關(guān)節(jié) 間隙變窄較明確,有硬化性改變; 級大量骨贅, 關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形磁共振檢查有助于發(fā)現(xiàn)和評估關(guān)節(jié)相關(guān)組織 的病變程度,如軟骨損傷關(guān)節(jié)滑液滲出軟骨下骨 髓水腫滑膜炎和半月板或韌帶損傷,還可用于排 除腫瘤和缺血性骨壞死等 3.5 診斷要點 診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)患者的癥狀體征影像學(xué)檢查及實驗室檢查 目前采用美國風(fēng)濕病協(xié)會 1995 年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn), 該標(biāo)準(zhǔn)包含臨床放射學(xué)和實驗室標(biāo)準(zhǔn)(見表 1) 其中 KOA 分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和 特異性分別為 91%和 86%3.6 鑒別診斷 主要與以下疾病鑒別3 3.6.1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 多為對稱性小關(guān)節(jié)炎,以 近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)

8、節(jié)及腕關(guān)節(jié)受累為主,晨僵 明顯,可有皮下結(jié)節(jié),類風(fēng)濕因子陽性 X 線片以關(guān) 節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹?.6.2 強直性脊柱炎 好發(fā)于青年男性,主要侵犯 骶髂關(guān)節(jié)和脊柱,膝踝髖關(guān)節(jié)也常累及,晨僵明 顯,患者常同時有炎性下腰痛 放射學(xué)檢查顯示骶 髂關(guān)節(jié)炎,常有人類白細(xì)胞抗原陽性 3.6.3 銀屑病關(guān)節(jié)炎 好發(fā)于中年人,起病較緩慢, 以遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)跖關(guān)節(jié)及膝和腕 關(guān)節(jié)等四肢關(guān)節(jié)受累為主, 關(guān)節(jié)病變常不對稱,可 有關(guān)節(jié)畸形 病程中可出現(xiàn)銀屑病的皮膚和指(趾) 甲改變 3.6.4 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 多發(fā)于中年以上男性,急性 關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作,最常累及第一跖趾關(guān)節(jié)和跗骨關(guān) 節(jié),也可侵犯 膝踝肘腕 及 手

9、關(guān) 節(jié),表 現(xiàn) 為 關(guān) 節(jié) 紅腫熱和劇烈疼痛 血尿酸水平升高,滑液中可 查到尿酸鹽結(jié)晶 慢性者可出現(xiàn)腎臟損害,在關(guān)節(jié) 周圍和耳廓等部位可出現(xiàn)痛風(fēng)石 4 辨病分期與辨證分型 4.1 辨病分期 4.1.1 發(fā)作期 膝關(guān)節(jié)中度以上疼痛,或呈持續(xù)性, 重者疼痛難以入眠;膝關(guān)節(jié)腫脹,功能受限,跛行甚 至不能行走4 4.1.2 緩解期 膝關(guān)節(jié)輕度疼痛,勞累或天氣變化 時 加 重,或 以 酸 脹乏 力 為 主,或 伴 膝 關(guān) 節(jié) 活 動 受 限4 4.2 辨證分型 本辨證分型參考相關(guān)文獻4-5及中藥新藥 臨床研究指導(dǎo)原則(試行)6 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)7 ,在中醫(yī)骨傷科常見病診療指南8 的基礎(chǔ)上 結(jié)合前期

10、的文獻整理進一步完善, 歸納如下證型 臨癥或有不同證型,或有兼證,可據(jù)臨床實際,予以 辨證 4.2.1 寒濕痹阻證 主癥:關(guān)節(jié)疼痛重著,遇冷 加劇,得溫則減 次癥:腰身重痛 舌質(zhì)淡,苔白 膩,脈濡緩 4.2.2 濕熱痹阻證 主癥:關(guān)節(jié)紅腫熱痛,屈伸 不利,觸之灼熱,步履艱難 次癥:發(fā)熱,口渴不欲 飲,煩悶不安 舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù) 4.2.3 氣滯血瘀證 主癥:關(guān)節(jié)疼痛如刺,休息 后痛反甚 次癥:面色黧黑舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑, 脈沉澀 4.2.4 肝腎虧虛證 主癥:關(guān)節(jié)隱隱作痛 次 癥:腰膝酸軟無力,酸困疼痛,遇勞更甚 舌質(zhì)紅,少 苔,脈沉細(xì)無力 4.2.5 氣血虛弱證 主癥:關(guān)節(jié)酸痛不

11、適 次 癥:少寐多夢,自汗盜汗,頭暈?zāi)垦?心悸氣短,面色 少華 舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱 5 治 療 5.1 治療原則 膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)是一種慢性退行性關(guān)節(jié) 疾病,臨床分為發(fā)作期和緩解期 按照“急則治其 標(biāo),緩則治其本”的基本原則進行臨床遣方用藥,辨 證施治 發(fā)作期治療重點在于改善癥狀,緩解疼痛; 緩解期以延緩病情發(fā)展為目的 總體治療原則是非 藥物與藥物治療相結(jié)合,必要時手術(shù)治療,治療應(yīng) 個體化 健康教育練功是治療和鞏固療效的重要 措施4 5.2 非藥物治療 非藥物治療在膝痹病的治療中有很重要的作 用,是藥物治療及手術(shù)治療的基礎(chǔ) 5.2.1 健康教育 消除患者思 想 顧 慮,樹 立 信 心;

12、教育患者自我管理,避免各種不利因素影響, 建立合理生活方式; 規(guī)范用藥,了解所用藥品的 用法和不良反應(yīng); 體質(zhì)量指數(shù)超過 25 的患者,建 議控制體質(zhì)量(推薦級別:C)9 5.2.2 練功 在醫(yī)生指導(dǎo)下進行直腿抬高太極拳 八段錦等練功療法(推薦級別:B)10 5.2.3 手法 采用推揉點按拔伸屈膝搖轉(zhuǎn)屈膝 拿捏彈撥等理筋整骨多種手法(推薦級別:B)11-12 5.2.4 針灸 采用毫針刺法刺絡(luò)拔罐法溫針 療 法灸法等 以局部取穴和循經(jīng)取穴相結(jié)合 常用穴 位有血海膝眼委中陽陵泉陰陵泉梁丘足三 里等,配穴選用所屬經(jīng)脈絡(luò)穴及阿是穴(推薦級別: A)13 適應(yīng)證14 : 毫針刺法:適合膝痹病各期,膝關(guān)

13、 節(jié)疼痛晨僵腫脹功能受限者; 刺絡(luò)拔罐法:適 于氣滯血瘀證,癥見關(guān)節(jié)疼痛如刺休息后痛反甚; 溫針療法:適于寒濕痹阻證,癥見關(guān)節(jié)疼痛重著,遇冷加劇,得溫則減; 灸法:適于肝腎虧虛氣血 虛弱證,癥見關(guān)節(jié)隱隱作痛,酸痛不適禁忌證:氣血嚴(yán)重虧虛者(大出血大吐大瀉 大汗者);形體極度消瘦者(如癌癥慢性肝炎晚期 等患者);傳染性強的疾病和凝血機制障礙患者5.2.5 針刀 應(yīng)用針刀技術(shù)在髕上囊 髕下脂 肪 墊內(nèi)膝眼外膝眼脛側(cè)副韌帶髂脛束鵝足囊等 部位實施針刀療法(推薦級別:B)15 適應(yīng)證:膝關(guān)節(jié)炎肌肉粘連功能受限疼痛 晨僵攣縮屈膝畸形明顯的患者14 禁忌證: 部位有皮膚感 染,肌肉壞死 者; 凝血機制不良

14、或有其他出血傾向者; 體質(zhì)極度虛 弱不能耐受手術(shù)者 5.2.6 理療 常用方法包括熱療電療磁療紅外 線照射水療蠟療超聲波臭氧等各種理療及離 子導(dǎo)入法等(推薦級別:D) 5.2.7 輔具 減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷: 可使用手 杖助步器等協(xié)助活動16 ; 保護關(guān)節(jié):可戴保護關(guān) 節(jié)的彈性套,如護膝等;對髕骨關(guān)節(jié)腔室骨關(guān)節(jié)炎 采用髕骨內(nèi)側(cè)貼扎治療可顯著減輕疼痛;對膝關(guān)節(jié) 內(nèi)側(cè)室骨關(guān)節(jié)炎可用楔形鞋墊輔助治療(推薦級別: D)17-19 5.3 藥物治療 經(jīng)非藥物治療無效,可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇 藥物治療 5.3.1 外用藥 中 草藥外用主 要 包 括 熏 洗熏 蒸敷貼熱熨和離子導(dǎo)入等(推薦級別:B)20 中成

15、藥外用主要包括各種貼膏膏藥藥膏及酊劑 等(推薦級別:B)21-23 非甾體類抗炎制劑局部外 用,不 良 反 應(yīng) 小,可 減 輕 關(guān) 節(jié) 疼 痛 和 壓 痛(推 薦 級 別:D)24 5.3.2 注射藥 根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和患者 具體 病情決定是否采用玻璃酸鈉醫(yī)用幾丁糖(關(guān)節(jié)腔 注射液)等關(guān)節(jié)黏彈性補充療法25-27 關(guān)節(jié)腔注射長 效糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛減少滲出 療效持續(xù)數(shù) 周至數(shù)月,反對在同一關(guān)節(jié)反復(fù)注射,以免加劇關(guān) 節(jié)軟骨損害,注射間隔時間不應(yīng)短于 46 個月 根 據(jù)最新文獻研究顯示,此為結(jié)果“不確定”的治療, 醫(yī)生應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究 以幫助臨床決策 并根據(jù)患者的意愿決定

16、是否采用 此療法 5.3.3 辨證用藥 5.3.3.1 中藥(推薦級別:D) 寒濕痹阻證 治法:溫經(jīng)散寒養(yǎng)血通脈 主方:蠲痹湯( 醫(yī)宗金鑒)加減 常用藥:羌活防風(fēng)當(dāng)歸炙甘草赤芍白芍 炙黃芪姜黃生姜蘇木(推薦級別:D)28-29 濕熱痹阻證 治法:清熱除濕通絡(luò)止痛 主方:四妙湯(丹溪心法)加減 常用藥:黃柏蒼術(shù)薏苡仁牛膝知母忍冬 藤絡(luò)石藤豨薟草透骨草大棗甘草(推薦級別: D)28-29 氣滯血瘀證 治法:活血化瘀通絡(luò)止痛 主方:桃紅四物湯(醫(yī)壘元戎)加減 常用藥:熟地黃當(dāng)歸 白芍 川芎 桃仁紅 花(推薦級別:D)28-29 肝腎虧虛證 治法:滋補肝腎 主方:獨活寄生湯(備急千金要方)加減 常用藥

17、:獨活桑寄生杜仲牛膝細(xì)辛秦艽 茯苓肉桂心防風(fēng)川芎人參甘草當(dāng)歸芍藥 干地黃(推薦級別:D)28-29 氣血虛弱證 治法:補氣養(yǎng)血 主方:八珍湯( 丹溪心法)加減 常用藥:人參肉桂川芎熟地黃茯苓白術(shù) 炙甘草黃芪當(dāng)歸白芍(推薦級別:D)28-29 5.3.3.2 中成藥 可根據(jù)辨證選用相應(yīng)中成藥治療 (推薦級別:D)30-32 5.3.4 控制癥狀的口服藥 對乙酰氨基酚:由于 老年人對非甾體抗炎藥(NSAIDs)易發(fā)生不良反應(yīng), 且膝骨關(guān)節(jié)炎的滑膜炎在發(fā)病初期并非主要因素 故輕癥可短期使用對乙酰氨基酚 NSAIDs:既有 止痛作用又有抗炎作用,是最常用的一類控制 OA 癥狀的藥物 其主要不良反應(yīng)有胃

18、腸道癥狀,腎或 肝功能損害,影響血小板功能,可增加心血管不良 事件發(fā)生的風(fēng)險 如患者有發(fā)生心血管不良事件的 危險則應(yīng)慎用 阿片類藥物:對于急性疼痛發(fā)作 的患者,當(dāng)對乙酰氨基酚及 NSAIDs 不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時,可考慮用弱阿片類藥物,這類 藥物耐受性較好而成癮性小 如口服可待因或曲馬 多等,該類制劑應(yīng)從低劑量開始,每隔數(shù)日緩慢增 加劑量,可減少不良反應(yīng)(推薦級別:B)24,33-35 5.3.5 骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥(DMOAD)及軟骨保護劑 此類藥物一般起效較慢,需治療數(shù)周才見效,故稱 骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥 此類藥具有降低基質(zhì)金屬蛋白 酶膠原酶等活性的作用,既可抗炎止痛,又可保 護關(guān)節(jié)軟

19、骨,有延緩膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用 但目 前 尚 未 有 公 認(rèn) 的 理 想 的 藥 物,常 用 藥 物 氨 基 葡 萄 糖雙醋瑞因硫酸軟骨素等可能有一定的作用(推 薦級別:D)36-41 5.4 手術(shù)治療 反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)積液,經(jīng)非藥物 療法及藥物療法治療效果欠佳, 疼痛進行性加劇, 病變嚴(yán)重及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮手 術(shù)治療,以校正畸形和改善關(guān)節(jié)功能 5.4.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 經(jīng)規(guī)范保守治療仍無效者,可 予 關(guān) 節(jié) 內(nèi) 灌 洗 來 清 除 纖 維 素軟 骨 殘 渣 及 其 他 雜 質(zhì);或通過關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片,以減輕癥狀(推薦 級別:D)42-43 適應(yīng)證: 骨性關(guān)節(jié)炎并有滑膜炎

20、引起疼痛; 骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腔清理和沖洗; 剝脫性骨關(guān) 節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除 禁忌證: 患膝局部或全身有明顯感染灶,術(shù) 后可能引起關(guān)節(jié)感染者; 關(guān)節(jié)間隙特別狹窄甚至 消失的患者 5.4.2 截骨術(shù) 可改善關(guān)節(jié)力線平衡,有效緩解患 者的關(guān)節(jié)疼痛(推薦級別:C)44 適應(yīng)證: 骨性關(guān)節(jié)炎引起疼痛功能障礙,嚴(yán) 重影響工作與生活; 負(fù)重位 X 線片顯示退行性 關(guān)節(jié)炎局限于單間室, 并有相應(yīng)的內(nèi)翻或外翻畸 形; 術(shù)后患者有使用拐杖的能力,并有完成康復(fù) 訓(xùn)練所需的足夠肌肉強度與活動度; 有良好的血 供,沒有嚴(yán)重的動脈供血不足或大的靜脈曲張 禁 忌 證: 內(nèi) 側(cè) 或 外 側(cè) 間 室 軟 骨 間 隙 消 失; 脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)半脫位>1 cm; 脛骨內(nèi)側(cè)或 外側(cè)骨丟失>23 mm; 屈曲攣縮畸形>15° 膝 關(guān) 節(jié) 屈 曲 度<90° ; 需 矯 正 的 角 度>20° 炎性關(guān)節(jié)病; 明顯的外周血管疾病 5.4.3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 對 60 歲以上正規(guī)藥物治 療反應(yīng)不佳的進展性終末期的 OA 患者可予以關(guān)