周圍神經(jīng)損傷骨骼肌肉康復(fù)學(xué)

1、 第七章 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)n 第一節(jié)概述第一節(jié)概述n 第二節(jié)臨床特點(diǎn)第二節(jié)臨床特點(diǎn)n 第三節(jié)康復(fù)評(píng)定第三節(jié)康復(fù)評(píng)定n 第四節(jié)康復(fù)治療第四節(jié)康復(fù)治療n 第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷各論第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷各論n 周圍神經(jīng)分為腦神經(jīng)、周圍神經(jīng)分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、黏膜、遍及全身皮膚、黏膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。及內(nèi)臟等。周圍神經(jīng)顯微結(jié)構(gòu)第一節(jié) 概述n 周圍神經(jīng)損傷（周圍神經(jīng)損傷（peripheral nerve injuries）：是指周圍神經(jīng)干或其分支）：是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。受到外界直接或間接力量作用

2、而發(fā)生的損傷。n 周圍神經(jīng)損傷分類：周圍神經(jīng)損傷分類：n 1.Seddon分類法（分類法（1943）n 2.Sunderland分類法（分類法（1951）n 1.Seddon分類分類(1943)n (1)神經(jīng)失用神經(jīng)失用n (2)軸突斷裂軸突斷裂n (3)神經(jīng)斷裂神經(jīng)斷裂n 2.Sunderland分類法分類法(1951)n (1)I度損傷：髓鞘損傷度損傷：髓鞘損傷n (2)II度損傷：軸突斷裂度損傷：軸突斷裂n (3)III度損傷：神經(jīng)纖維斷裂，但神度損傷：神經(jīng)纖維斷裂，但神經(jīng)束膜保持完整經(jīng)束膜保持完整n (4)IV度損傷：神經(jīng)束膜損傷，未發(fā)度損傷：神經(jīng)束膜損傷，未發(fā)生神經(jīng)干離斷生神經(jīng)干離斷

3、n (5)V度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂第二節(jié)臨床特點(diǎn)n 一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)：一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)：1.運(yùn)動(dòng)功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙2.感覺(jué)功能障礙感覺(jué)功能障礙3.疼痛疼痛4.皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變5.血管功能障礙血管功能障礙6.骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松最常見(jiàn)于周圍神經(jīng)的高位完全性損傷神經(jīng)損傷的時(shí)間越長(zhǎng)，患肢的骨質(zhì)疏松越明顯神經(jīng)損傷的診斷1.病史：多有外傷史，合并四肢骨折或關(guān)節(jié)損傷。病史：多有外傷史，合并四肢骨折或關(guān)節(jié)損傷。2.體征：檢查患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙分布區(qū)域、有無(wú)明顯畸形？體征：檢查患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙分布區(qū)域、有無(wú)明顯畸形？3.叩擊試驗(yàn)（叩擊試驗(yàn)（Tinel征）：

4、即按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻征）：即按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感向神經(jīng)支配區(qū)放射為陽(yáng)性，表示為神經(jīng)損傷的部位。痛感向神經(jīng)支配區(qū)放射為陽(yáng)性，表示為神經(jīng)損傷的部位。4.汗腺功能的檢查：無(wú)汗表示神經(jīng)損傷，從無(wú)汗到有汗表示神經(jīng)功能恢復(fù)，而汗腺功能的檢查：無(wú)汗表示神經(jīng)損傷，從無(wú)汗到有汗表示神經(jīng)功能恢復(fù)，而且恢復(fù)早期為多汗。且恢復(fù)早期為多汗。5.神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查見(jiàn)電生理評(píng)定。見(jiàn)電生理評(píng)定。運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定感覺(jué)功能評(píng)定電生理評(píng)定ADL能力評(píng)定康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1.視診：皮膚是否完整、肌肉有無(wú)腫脹或萎縮、肢體有無(wú)畸形、步態(tài)和姿勢(shì)有無(wú)視診：皮膚是否完整、肌

5、肉有無(wú)腫脹或萎縮、肢體有無(wú)畸形、步態(tài)和姿勢(shì)有無(wú)異常。異常。2.肢體周徑測(cè)試。肢體周徑測(cè)試。3.肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定。肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定。運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)定表（英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)定表（英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)1954年頒布）年頒布）感覺(jué)功能評(píng)定n 感覺(jué)功能評(píng)定包括觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、壓覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、皮膚定位覺(jué)、感覺(jué)功能評(píng)定包括觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、壓覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、皮膚定位覺(jué)、皮膚圖形辨別覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（皮膚圖形辨別覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）等。征）等。感覺(jué)功能恢復(fù)評(píng)定表（英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)感覺(jué)功能恢復(fù)評(píng)定表（英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)1954年頒

6、布）年頒布）第三節(jié) 康復(fù)評(píng)定n 三、電生理評(píng)定三、電生理評(píng)定n （一）肌電圖檢查（一）肌電圖檢查n （二）神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定（二）神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定 利用肌電圖測(cè)定神經(jīng)在單位時(shí)間內(nèi)利用肌電圖測(cè)定神經(jīng)在單位時(shí)間內(nèi)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的距離傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的距離n （三）體感誘發(fā)電位檢查（三）體感誘發(fā)電位檢查 體感誘發(fā)電位（體感誘發(fā)電位（SEP）是刺激從周）是刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺(jué)區(qū)時(shí)在頭皮記錄的電位。層感覺(jué)區(qū)時(shí)在頭皮記錄的電位。n （四）強(qiáng)度（四）強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查時(shí)間曲線檢查 通過(guò)時(shí)值測(cè)定和曲線描記判斷肌肉通過(guò)時(shí)值測(cè)定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部

7、分失神經(jīng)支配為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配，并能對(duì)神經(jīng)損傷及正常神經(jīng)支配，并能對(duì)神經(jīng)損傷程度、恢復(fù)程度、損傷口的部位、程度、恢復(fù)程度、損傷口的部位、病因進(jìn)行判斷，對(duì)康復(fù)治療有指導(dǎo)病因進(jìn)行判斷，對(duì)康復(fù)治療有指導(dǎo)意義。意義。通過(guò)針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1.輕度失神經(jīng)支配2.中度失神經(jīng)支配3.中度失神經(jīng)支配4.完全失神經(jīng)支配周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)治療n 早期的康復(fù)主要是針對(duì)致病因素去除病因，消除炎癥、水腫，減少對(duì)早期的康復(fù)主要是針對(duì)致病因素去除病因，消除炎癥、水腫，減少對(duì)神經(jīng)的損傷，預(yù)防攣縮畸形的發(fā)生，為神經(jīng)再生準(zhǔn)備一個(gè)好的環(huán)境。神經(jīng)的損傷

8、，預(yù)防攣縮畸形的發(fā)生，為神經(jīng)再生準(zhǔn)備一個(gè)好的環(huán)境。n 急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)神急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量增強(qiáng)肌力、促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)和提高日常生活經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量增強(qiáng)肌力、促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)和提高日常生活活動(dòng)能力?；顒?dòng)能力。第四節(jié) 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)物理因子治療物理因子治療運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法感覺(jué)功能訓(xùn)練感覺(jué)功能訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練康復(fù)治療（以橈神經(jīng)損傷為例）n （一）物理因子治療（一）物理因子治療n 1.神經(jīng)損傷后早期神經(jīng)損傷后早期n 治療方法：治療方法：高頻電治療（無(wú)高頻電治療（無(wú)

9、/微熱量），如短波、超短波、微熱量），如短波、超短波、微波；微波；直流電碘離子導(dǎo)入；直流電碘離子導(dǎo)入；激光治療；激光治療；脈沖磁療；脈沖磁療；蠟療、水蠟療、水療等療等n 2.神經(jīng)損傷恢復(fù)期神經(jīng)損傷恢復(fù)期n 治療方法：治療方法：直流電碘離子導(dǎo)入；直流電碘離子導(dǎo)入；脈沖磁療；脈沖磁療；紅外線；紅外線；蠟療；蠟療；超聲音頻治療；超聲音頻治療；神經(jīng)肌肉電刺激、肌電生物反饋療法等。神經(jīng)肌肉電刺激、肌電生物反饋療法等。肌電生物反饋療法and神經(jīng)肌肉電刺激橈神經(jīng)支配區(qū)肌電生物反饋療神經(jīng)肌肉電刺激康復(fù)治療（以橈神經(jīng)損傷為例）n （二）運(yùn)動(dòng)療法（二）運(yùn)動(dòng)療法n 1.保持功能位：應(yīng)用支具使手保持功能位。保持功能位

10、：應(yīng)用支具使手保持功能位。n 2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：在橈神經(jīng)損傷后即應(yīng)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、各掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：在橈神經(jīng)損傷后即應(yīng)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、各掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（可由治療師或健手輔助完成）。關(guān)節(jié)粘連已經(jīng)發(fā)生時(shí)給與節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（可由治療師或健手輔助完成）。關(guān)節(jié)粘連已經(jīng)發(fā)生時(shí)給與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。n 3.肌力訓(xùn)練：橈神經(jīng)損傷主要累及上肢伸肌肌群。肌力訓(xùn)練：橈神經(jīng)損傷主要累及上肢伸肌肌群。n （1）當(dāng)肌力為）當(dāng)肌力為12級(jí)時(shí)，使用助力運(yùn)動(dòng)。由治療師或健肢輔助完成；借級(jí)時(shí)，使用助力運(yùn)動(dòng)。由治療師或健肢輔助完成；借助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮力等減輕重力運(yùn)動(dòng)。助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮

11、力等減輕重力運(yùn)動(dòng)。n （2）當(dāng)肌力為）當(dāng)肌力為23級(jí)時(shí)，采用范圍較大的助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸減級(jí)時(shí)，采用范圍較大的助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸減少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過(guò)度疲勞。少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過(guò)度疲勞。n （3）當(dāng)肌力增至）當(dāng)肌力增至34級(jí)時(shí)，就進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行速度、耐力、協(xié)級(jí)時(shí)，就進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練。多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練。多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械來(lái)抗阻負(fù)重。來(lái)抗阻負(fù)重。康復(fù)治療（以橈神經(jīng)損傷為例）n （三）感覺(jué)功能訓(xùn)練（三）感覺(jué)功能訓(xùn)練n 1.脫敏療法：神經(jīng)再生時(shí)常伴隨皮膚感覺(jué)過(guò)敏

12、，此時(shí)應(yīng)采用脫敏脫敏療法：神經(jīng)再生時(shí)常伴隨皮膚感覺(jué)過(guò)敏，此時(shí)應(yīng)采用脫敏療法。療法。n （1）教育病人使用敏感區(qū)。）教育病人使用敏感區(qū)。n （2）在敏感區(qū)逐漸增加刺激。）在敏感區(qū)逐漸增加刺激。n 2.感覺(jué)重建治療：適用于感覺(jué)喪失患者。感覺(jué)重建治療：適用于感覺(jué)喪失患者。n （1）早期訓(xùn)練：遵循閉眼）早期訓(xùn)練：遵循閉眼-睜眼睜眼-閉眼程序，讓病人重新認(rèn)識(shí)對(duì)閉眼程序，讓病人重新認(rèn)識(shí)對(duì)某一種特定的觸覺(jué)、溫度覺(jué)、定位覺(jué)等。某一種特定的觸覺(jué)、溫度覺(jué)、定位覺(jué)等。n （2）后期訓(xùn)練：同樣遵循閉眼）后期訓(xùn)練：同樣遵循閉眼-睜眼睜眼-閉眼程序，使患者觸摸不閉眼程序，使患者觸摸不同形狀、大小、質(zhì)地的物品，訓(xùn)練其辨別能力。直至日常生活物品的同形狀、大小、質(zhì)地的物品，訓(xùn)練其辨別能力。直至日常生活物品的識(shí)別。識(shí)別?？祻?fù)治療（以橈神經(jīng)損傷為例）n （四）作業(yè)療法（四）作業(yè)療法n 1.手功能訓(xùn)練：訓(xùn)練時(shí)以抓握動(dòng)作為主，但要強(qiáng)調(diào)放松。常用的手功能訓(xùn)練：訓(xùn)練時(shí)以抓握動(dòng)作為主，但要強(qiáng)調(diào)放松。常用的訓(xùn)練方法有：握球訓(xùn)練和握棒訓(xùn)練。訓(xùn)練方法有：握球訓(xùn)練和握棒訓(xùn)練。n 2.日常生活