醫(yī)生注冊申請表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年 月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清 木木3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫,封面 的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、相片 一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時

2、，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu) 診療科目名單二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi) 生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考 核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組 織的意見欄目。11.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。12、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫。姓 名性另1照片一出生年月民族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號申請執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資

3、格的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時 間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康 狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)1時間及 考核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字：年 月 日考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織 的意見（包 括培訓(xùn)時間 及考核結(jié)果印章負(fù)責(zé)人：年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見級別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意 見級別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意 見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注江西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名性別出生

4、日期近期 一寸免冠 正面半身 彩色照片 （加蓋體驗 醫(yī)院公章）身份證號!_1工作單位出生地民族婚否既往病史家庭史裸眼視力醫(yī)師意見：矯正視力左右眼疾簽名：色覺聽力醫(yī)師意見：耳耳疾左右鼻鼻及鼻竇嗅覺喉咽簽名：喉口粘膜醫(yī)師意見：牙及牙齦腔舌簽名：呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：內(nèi)發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管科肝、脾、雙腎腹部包塊簽名：其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請在以下項目號前打“表示選定該項體檢結(jié)果）健

5、康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明：體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名：體檢日期：年 月 日填報日期：年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填報日期：年 月 日江西省醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明姓 名性別出生年月近期 二寸 免冠 正面半身 彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電話移動電話醫(yī)師資格 證書編碼 醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生）擬聘用單位