重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見(jiàn)

1、重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見(jiàn)重癥患者腸道功能障礙歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（ESICM）2021推薦意見(jiàn)一、推薦意見(jiàn)制定背景（一）胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確（二）重癥患者胃腸道 功能障礙發(fā)生率高（三）胃腸道功能障礙的評(píng)估方法不足（四）胃腸道功能障礙與患者預(yù)后顯著相關(guān)二、方法一般認(rèn)為，器官功能障礙是一個(gè)持續(xù)的病理變化過(guò)程。“胃腸道功能障礙”是描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等） 和診斷（胃腸炎等），因此對(duì)于重癥患者，“急性胃腸損傷（AGD”概念應(yīng)運(yùn)而生。目前 關(guān)于胃腸道功能障礙的概念和治療推薦意見(jiàn)，是建立在對(duì)現(xiàn)有證據(jù)和病理生理充分理解基礎(chǔ)上制定的。表1證據(jù)質(zhì)量和推

2、薦強(qiáng)度分級(jí)證據(jù)質(zhì)量A高原理RCT或Meta分析BC D 1級(jí)2級(jí)中低很低信用等級(jí)下降的RCT或信用等級(jí)升高的觀察性研究完成得很好的觀察性研究病例分 析或?qū)＜乙庖?jiàn)推薦強(qiáng)度強(qiáng)弱推薦建議RCT隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)三、共識(shí)內(nèi)容1.胃腸功能（gastrointestinal function） 2.急性胃腸損傷3.喂養(yǎng)不 耐受綜合征4.腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征5.胃腸道癥狀6.喂養(yǎng)方案7.AGI患者治 療指南1 .得腸功能（gastrointestinal function）：正常胃腸道功能包括促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和液 體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能O灌注、分泌、運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)的腸道微生物相

3、互作用是足夠功能的先決條件。2 .急性月腸損傷（acute gastrointestinal injury, AGI）急性胃腸損傷是指由了重 癥患者急性疾病 本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。AGI嚴(yán)重程度分級(jí)：AGI I級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）AGIH級(jí)（胃腸功能 障礙）AGI 1【1級(jí)（胃腸功能衰竭）AGI IV級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）AGII級(jí)：有明確病因，胃腸道功能部分受損?；驹恚何改c道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有 暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)。舉例：腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動(dòng)力減弱。AGI1級(jí)的處理：1、建議損傷后24

4、-48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（1B）。2、盡可能減 少損傷胃腸動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用（1C）。AGII級(jí)：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需 求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。基本原理：AGI通常發(fā)生在沒(méi)有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGI11級(jí)。AGII級(jí)的舉例：胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓 （IAH） I 級(jí)（腹內(nèi)壓（IAP） 1215mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見(jiàn)出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑72小時(shí)未達(dá) 到 20kcal/kgBW/day

5、目標(biāo)）oAGIH級(jí)的處理：1、IAH的治療（ID）; 2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥（1C）; 3、開(kāi)始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給少量 的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2D）;4、胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無(wú)效時(shí)，考慮給廣幽門后營(yíng)養(yǎng)（2D）。AGI IH級(jí)：給P干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒(méi)有改善?；驹恚号R床常見(jiàn)于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不 到改善，導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化。AGI IH級(jí)的舉例：持續(xù)喂養(yǎng)不耐受一一大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴(kuò)張出 現(xiàn)或惡化、IAH進(jìn)展至n級(jí)（IAP 1520mmHg）、腹腔灌注壓下降（APP

6、） «60mmHg） o喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。AGI W級(jí)的處理：1、監(jiān)測(cè)和處理IAH （ID）o 2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹 膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物（1C）。3、避免給早期的腸外營(yíng)養(yǎng) （住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率（2B） o 4、需常規(guī)嘗試性給F少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （2D）oAGI IV級(jí)：AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。基本原理：患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。AGI IV級(jí)：舉例：腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥（ACS） .處理：1、保守治療無(wú)效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）（1D）0由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩?。?引起的消化道出血、腹瀉等癥狀時(shí)，建議使用與急性胃腸道疾