某醫(yī)院臨床路徑管理工作手冊

1、總醫(yī)院 科臨床路徑管理工作手冊一、臨床路徑概念臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式與程序。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費用為主要目的。相對于臨床診療指南而言，臨床路徑針對特定疾病的診療全流程，重點關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時間順序性、各科室間的協(xié)同性、以及診療的結(jié)果，其內(nèi)容更簡潔、操作性更強(qiáng)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進(jìn)科室協(xié)作的重要手段。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑而言的，傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑即是每位醫(yī)師基于個人對疾病的診療經(jīng)驗積累而形成的診療

2、路徑，不同的醫(yī)師對疾病診療的業(yè)務(wù)水平存在差異、診療經(jīng)驗不同，因而形成不同的診療路徑。不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同治療組、不同醫(yī)師針對同一疾病可能采用不同治療方案，難以保證患者獲得最優(yōu)的診療方案。采用臨床路徑管理，可以避免傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑中不同醫(yī)生個人因素出現(xiàn)的不同治療方案，避免了隨意性，提高了診療費用及預(yù)后的可評估性。 二、實施臨床路徑管理目的（一）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。（二）提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院日。（三）體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在醫(yī)療服務(wù)全過程中的指導(dǎo)作用，保障醫(yī)療安全。（四）優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源，控制不合理醫(yī)療費用。（五

3、）為探索醫(yī)療服務(wù)付費制度改革奠定基礎(chǔ)。三、臨床路徑組織管理（一）成立臨床路徑實施小組（以下簡稱實施小組）。組長：成員：實施小組職責(zé)：1、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。2、負(fù)責(zé)提出本科室中臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本。3、結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。5、設(shè)立個案管理員：（住院總）個案管理員職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)實施小組與醫(yī)院管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（2）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實

4、施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（4）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室實施臨床路徑管理的變異、退出原因以及醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向科室實施小組報告。四、實施臨床路徑管理主要技術(shù)材料（一）衛(wèi)生部臨床路徑資料（二）臨床路徑表單。（三）實施臨床路徑管理患者的住院診療流程。（四）臨床路徑管理患者知情同意書。（五）臨床路徑管理工作的相關(guān)文件、制度、評估標(biāo)準(zhǔn)、管理表單等。（六）技術(shù)參數(shù)和評估指標(biāo)（各種指標(biāo)參數(shù)統(tǒng)計應(yīng)當(dāng)滿足衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的要求）。五、臨床路徑管理各級醫(yī)務(wù)人員職責(zé)（一）主任/副主任醫(yī)師職責(zé)1、負(fù)責(zé)確定就診患者是否納入臨床路徑管理；2、負(fù)責(zé)指導(dǎo)所在科室醫(yī)療

5、專業(yè)組具體實施臨床路徑管理；3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實施；4、查房時檢查患者治療情況與路徑表單要求是否相符，并對路徑的完成情況進(jìn)行評價；5、對實施臨床路徑管理的病例，在發(fā)生變異時及時進(jìn)行判斷，確定解決方案；6、每月對變異情況進(jìn)行匯總，以科室為單位形成變異分析報告提交醫(yī)院指導(dǎo)評價小組；7、對實施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見。（二）主治醫(yī)師職責(zé)1、每天巡查病床時，進(jìn)行患者病情評估，判斷是否符合臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度；2、檢查臨床路徑表單內(nèi)有關(guān)項目的執(zhí)行情況，分析并處理變異；3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)生實施臨床路徑。（三）住院醫(yī)師職責(zé)1、在患者入院時及時為其提供臨床路徑管理告知和

6、指導(dǎo)，并詳細(xì)進(jìn)行解釋和說明，使患者了解臨床路徑的內(nèi)容和意義，了解住院期間診療、護(hù)理計劃，對在治療中可能發(fā)生的變異及相應(yīng)處理情況進(jìn)行說明；2、每日查房時進(jìn)行患者健康評估，判斷是否符合臨床路徑預(yù)期進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)不符情況時，及時與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計劃實施治療；3、發(fā)生與路徑不符的變異情況時，應(yīng)在下達(dá)醫(yī)囑后通知責(zé)任（值班）護(hù)士并說明原因，同時，及時向患者進(jìn)行解釋。（四）護(hù)士長職責(zé)1、每周護(hù)理質(zhì)量查房時，檢查護(hù)理人員完成臨床路徑護(hù)理計劃情況，并對臨床路徑護(hù)理項目實施情況進(jìn)行點評；2、對護(hù)理相關(guān)變異進(jìn)行判斷，并確定解決方案；3、組織病區(qū)護(hù)士開展臨床路徑管理工作培訓(xùn)。（五）責(zé)任護(hù)士職責(zé)1、按時認(rèn)真

7、完成臨床路徑表單中護(hù)理項目，包括基礎(chǔ)護(hù)理和衛(wèi)生教育等；2、隨時核對醫(yī)囑和病歷記錄，檢查并標(biāo)記臨床路徑表單中規(guī)定項目的實施情況；3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療計劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中規(guī)定時，應(yīng)提醒有關(guān)醫(yī)生以便及時處理和糾正，對異常情況或嚴(yán)重的變異應(yīng)告知護(hù)士長；4、協(xié)助值班護(hù)士及時、詳細(xì)記錄臨床路徑實施中發(fā)生的變異情況，并向患者進(jìn)行解釋，必要時開展患者教育，避免發(fā)生誤解。六、細(xì)化、優(yōu)化臨床路徑應(yīng)遵循的原則（一）科室依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合服務(wù)區(qū)域疾病種類特點、診療水平和用于診療儀器設(shè)備、藥品、耗材供應(yīng)等實際情況，選擇常見病、多發(fā)病以及治療方案相對明確、技術(shù)相對成熟、費用相對穩(wěn)定、疾病診療過程

8、變異相對較少，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的病種，作為實施臨床路徑的病種。（二）科室根據(jù)本院醫(yī)療實際，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑診療流程標(biāo)準(zhǔn)，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。（三）循證醫(yī)學(xué)的運用應(yīng)基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時，應(yīng)基于規(guī)范、指南及專家(專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體)共識。制定臨床路徑的專家必須討論和評估證據(jù)的質(zhì)量，合理運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。七、實施臨床路徑管理醫(yī)院患者就診流程（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對該住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療計劃。根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表單實施診療項目，向患者介紹其

9、住院期間可能實施的診療服務(wù)計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組。（三）護(hù)理組對每一例進(jìn)入臨床路徑管理患者作入院介紹時，應(yīng)詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及患者需要給予配合的內(nèi)容。（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及患者病情變化情況，對當(dāng)日發(fā)生的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。（五）臨床路徑表單中的診療項目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄內(nèi)簽名。實施臨床路徑流程圖變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單，簽署臨床路徑知情同意書醫(yī)療計劃護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)部分退出臨床路徑

10、分析變異原因、提出改進(jìn)建議依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院八、臨床路徑的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：（一）依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M納入病例作出診斷。（二）擬納入病例能夠以第一診斷進(jìn)行臨床路徑管理，該病例所存在的合并癥及第二診斷以上疾病的處理不影響第一疾病診斷臨床路徑管理的實施。（三）能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。九、臨床路徑實施中“變異”概念及處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（一）記錄及分析醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明?？剖裔t(yī)療專業(yè)組分析變異原因并制訂處理措施。（二）報告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。（三）討論對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決變異方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專家進(jìn)行重點討論。十、臨床