重型腦損傷基于ICP監(jiān)測(cè)的精準(zhǔn)治療

1、LOGOLOGO重型腦損傷基于ICP監(jiān)測(cè)的精準(zhǔn)治療LOGOLOGO第一部分：基本理論LOGOLOGO 由于社會(huì)發(fā)展，顱腦外傷日益增多，占全身各部位損傷的10-20%，外傷致死的病例中顱腦傷致死者占40%。 在手術(shù)方式?jīng)]有里程碑式進(jìn)展的背景下，重型顱腦損傷的死亡率由上世紀(jì)80年代的40%左右下降到目前的20%，得益于治療理念及監(jiān)護(hù)的發(fā)展。背景LOGOLOGOCCUCCU SBP、DBP、MAP、CVP、PA、PWP、CO、SVR、Sat、O2、CO2、pH、Hg、CK-MB、troponin、EKG、ECHO、Thallium 200 drugsNICU MAP、ICP 4 drug背景LOGO

2、LOGOn 顱 內(nèi) 壓 ( I C P ) 是 指 顱 腔 內(nèi) 容 物 對(duì) 顱 壁 產(chǎn)生 的 壓 力 ， 以 腦 脊 液 壓 力 為 代 表 ( 金 標(biāo)準(zhǔn) ) 。n 顱 內(nèi) 壓 增 高 特 別 是 難 以 控 制 的 顱 內(nèi) 高壓 是 導(dǎo) 致 重 型 顱 腦 損 傷 患 者 死 殘 的 主要 原 因 。n 嚴(yán) 重 的 顱 腦 損 傷 后 顱 內(nèi) 壓 可 以 異 常 顯著 的 增 高 ， 并 隨 著 時(shí) 間 動(dòng) 態(tài) 變 化 。n 傳 統(tǒng) 的 臨 床 觀 察 有 很 大 的 局 限 性 。ICP背景LOGOLOGO神志瞳孔神志瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀GCSGCS評(píng)分評(píng)分減壓窗皮瓣張力減壓窗皮瓣

3、張力影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查傳統(tǒng)臨床觀察背景LOGOLOGO 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛影響了神志及癥狀的觀察。 相對(duì)啞區(qū)早期可能無癥狀，甚至部分患者表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的好轉(zhuǎn)。 去骨瓣處皮瓣張力高，僅反映術(shù)區(qū)局部壓力。 顱內(nèi)壓增高往往早于神經(jīng)功能惡化，甚至“talk and die” 。 CT可提示顱內(nèi)壓增高但不能定量，觀察時(shí)間窗有關(guān)。 CT明顯異常的患者顱內(nèi)壓也可能正常，搬動(dòng)危重病人有風(fēng)險(xiǎn)。背景LOGOLOGO 當(dāng)我們治療高血壓的時(shí)候需要測(cè)量并監(jiān)測(cè)血壓。 同樣我們治療高顱壓的時(shí)候也需要測(cè)量并監(jiān)測(cè)顱壓。背景LOGOLOGO 自1960年以后Lundberg等將ICP監(jiān)測(cè)開始大量應(yīng)用于臨床，已經(jīng)有了60多年歷史。 是

4、現(xiàn)代創(chuàng)傷性腦損傷的里程碑式標(biāo)記。 已成為重型腦損傷患者重癥監(jiān)護(hù)的一項(xiàng)基本措施。 以此為主線的綜合性治療發(fā)揮著重要的作用。背景LOGOLOGOICP監(jiān)測(cè)指證ICP監(jiān)測(cè)部位ICP監(jiān)測(cè)應(yīng)用背景LOGOLOGO適應(yīng)征強(qiáng)烈推薦急性重型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS3-8分）行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。推薦急性輕中型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS9-15分）行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。指征LOGOLOGO適應(yīng)征GCS評(píng)分3-8分且頭顱CT掃描異常（B-2）評(píng)分3-8分但CT無明顯異常者，年齡40歲，SBP90mmHg且高度懷疑有顱內(nèi)病情進(jìn)展性變化時(shí)（C-3）GCS 9-12分，綜合評(píng)估有顱內(nèi)壓增高之可能，也行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（C-3）指征LOGOLOGO臨床

5、首選腦室植入探頭其次為硬膜外、硬膜下和腦內(nèi)放置探頭監(jiān)測(cè)部位LOGOLOGO 定義：腦動(dòng)脈血壓和矢狀竇出口前的腦靜脈床的壓力差。 過高引起腦充血，過低引起腦缺血。 通過公式間接計(jì)算出腦灌注壓CPP=MAP-ICP 通過ICP/CPP間接認(rèn)識(shí)顱內(nèi)情況，估計(jì)腦血流和腦代謝等情況。腦灌注壓（CPP）應(yīng)用LOGOLOGO 一旦顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)建立，即可獲得實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)數(shù)值，是量化了的評(píng)判指標(biāo)。 不同的病理生理機(jī)制導(dǎo)致ICP升高，需應(yīng)用一個(gè)系統(tǒng)化的方法來針對(duì)性處理。 從“低技術(shù)”到“高技術(shù)”遞增，避免“激進(jìn)”的方法。 降顱壓的階梯治療。應(yīng)用LOGOLOGO控制ICP的階梯治療LOGOLOGO ICP的數(shù)值常常卻取決

6、于體位，直立時(shí)ICP可能下降到-5mmHg。 增加靜脈回流、加強(qiáng)腦脊液引流降低顱內(nèi)壓。 過高頭位可能導(dǎo)致CPP下降。 傳統(tǒng)上采用一個(gè)二者兼顧的高度。 有20-30和30-45兩種主張。 結(jié)合臨床狀況和ICP，個(gè)體化處理。控制ICP的階梯治療頭位：頭高腳低位30 LOGOLOGO 保持頸部和軀干軸性正位伸直。 避免頸部靜脈扭曲，保持頸靜脈引流通暢。 氣管切開的病人還應(yīng)注意氣管套管固定物的松緊度，避免頸靜脈受壓。控制ICP的階梯治療體位：頭部置于正中位LOGOLOGO 積極處理發(fā)熱，目標(biāo)體溫35-37。 體溫升高可提高腦代謝及腦血流，加重腦水腫。 早期可使用美林，控制吸收熱。 吲哚美辛收縮腦血管，

7、不提倡長(zhǎng)期使用。 物理方法降溫：冰帽、降溫毯、降溫服，血管內(nèi)降溫，注意寒戰(zhàn)的控制。控制ICP的階梯治療體溫：控制于正?；蚱?，降低腦代謝率LOGOLOGO 保持適當(dāng)?shù)捏w循環(huán)血壓。 低血壓直接引起腦血管擴(kuò)張、ICP升高。 低血壓時(shí)腦灌注壓下降影響腦供血，腦缺血加重腦水腫。 嚴(yán)重影響預(yù)后，應(yīng)盡量避免或及早處理低血壓。 高血壓對(duì)ICP的危害沒有低血壓重，當(dāng)腦自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損時(shí)，可導(dǎo)致區(qū)域性腦血流增加、腦水腫及ICP升高?？刂艻CP的階梯治療血壓和有效血容量的維持：LOGOLOGO 有氣道梗阻表現(xiàn)、通氣氧合障礙的病人及早建立人工氣道。 必要時(shí)早期氣管切開，減低呼吸道阻力。 重視氣道的濕化和溫化，不建議

8、常規(guī)使用支氣管擴(kuò)張劑。 重視聲門下吸引的使用。 制定個(gè)體化得肺部綜合性的物理治療?？刂艻CP的階梯治療氣道的管理氣道的管理LOGOLOGO 重型腦損傷后兒茶酚胺大量分泌、炎性反應(yīng)等機(jī)制。 腦損傷后急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征造成對(duì)腦組織的“二次打擊”，加重繼發(fā)性損害?？刂艻CP的階梯治療腦保護(hù)性通氣及血?dú)夥治觯耗X保護(hù)性通氣及血?dú)夥治觯荷窠?jīng)源性肺水腫LOGOLOGO 在結(jié)合血?dú)夥治龅那闆r下，目標(biāo)氧分壓60mmHg，目標(biāo)二氧化碳分壓35-40mmHg（ICP控制不滿意時(shí)，可允許32-35mmHg的輕度過度通氣）。 避免腦組織缺氧、長(zhǎng)期過度通氣、腦血管收縮減少腦血流量。 在神經(jīng)源性肺水腫、ARDS

9、時(shí)指導(dǎo)肺保護(hù)性通氣時(shí)peep等參數(shù)設(shè)置。控制ICP的階梯治療腦保護(hù)性通氣及血?dú)夥治觯耗X保護(hù)性通氣及血?dú)夥治觯篖OGOLOGO 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分 應(yīng)用目的在于提高患者的舒適度、減輕應(yīng)激反應(yīng)、利于醫(yī)療護(hù)理操作、更重要的是腦保護(hù)作用。 是低溫治療的常規(guī)輔助用藥?！袄淅?靜靜” 控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。重中之重，無監(jiān)護(hù)勿鎮(zhèn)靜。控制ICP的階梯治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜LOGOLOGO 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛先行。 根據(jù)治療的目的，合理的設(shè)定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的程度。 采用滴定的方式，給予合理的劑量，輕度鎮(zhèn)靜。 長(zhǎng)期（使用超過7天）使用應(yīng)采用逐步減量，避免出現(xiàn)戒斷癥狀?？刂艻CP的階梯治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

10、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜LOGOLOGO丙泊酚右美托咪定咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜控制ICP的階梯治療l如果需要靜脈給予阿片類止痛劑，推薦使用芬太尼。l用于急性疼痛患者的快速止痛，首選芬太尼l嗎啡作用時(shí)間長(zhǎng)，可產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物可能誘發(fā)抽搐，并不適合腦損傷患者應(yīng)用。LOGOLOGO 在結(jié)合血?dú)夥治龅那闆r下，目標(biāo)氧分壓60mmHg，目標(biāo)二氧化碳分壓35-40mmHg（ICP控制不滿意時(shí)，可允許32-35mmHg的輕度過度通氣）。 避免腦組織缺氧、長(zhǎng)期過度通氣、腦血管收縮減少腦血流量。 在神經(jīng)源性肺水腫、ARDS時(shí)指導(dǎo)肺保護(hù)性通氣時(shí)peep等參數(shù)設(shè)置?？刂艻CP的階梯治療腦保護(hù)性通氣及血?dú)夥治觯耗X保護(hù)性通氣及血?dú)夥治?/p>

11、：LOGOLOGO 自1960年開始高滲療法即被應(yīng)用于腦占位效應(yīng)和ICP增高的治療，迄今為止仍是主要手段。 理想的滲透性制劑應(yīng)該是潴留在血管中，減輕腦水腫。 歷來最常用的是甘露醇，會(huì)通過受損的BBB堆積在腦組織中，導(dǎo)致水分彌散到腦組織中產(chǎn)生“反跳性”ICP增高。滲透性治療：目標(biāo)300-320mOsmol/L控制ICP的階梯治療LOGOLOGO 高滲鹽水（HTS）最早用于創(chuàng)傷性低血壓患者的液體復(fù)蘇。 相比甘露醇更不易透過完整的BBB，持續(xù)擴(kuò)容無繼發(fā)性利尿的作用。 通過增加晶體滲透壓發(fā)揮作用。 3%高滲氯化鈉的滲透壓為1027mmol/L接近甘露醇（1098mmol/L） 目標(biāo)血清鈉離子濃度控制在

12、145-155 mmol/L滲透性治療：目標(biāo)300-320mOsmol/L控制ICP的階梯治療LOGOLOGO 血漿滲透壓：280-300mOsmol/L 間接計(jì)算：2*（NA+K）+Glu/18+BUN/2.8 血?dú)夥治?腎臟病實(shí)驗(yàn)室控制ICP的階梯治療LOGOLOGO 當(dāng)以上手段均無法較好的控制ICP，開放腦脊液引流。 主張少量釋放每次3-5ml，每天100-150ml。 避免短期內(nèi)大量釋放，導(dǎo)致ICP驟降，CPP過高，加重腦水腫。 有利于水腫液的廓清。 注意腦室引流管的管理?？刂艻CP的階梯治療腦脊液外引流腦脊液外引流LOGOLOGO 階梯治療的目標(biāo)：綜合控制顱內(nèi)壓20mmHg，保障腦灌

13、注壓50-70mmHg。 重型顱腦損傷救治指南（2016版）推薦CPP應(yīng)控制在60-70mmHg（IIB）。 如果不能達(dá)標(biāo)，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)。 可考慮行去骨瓣減壓，甚至內(nèi)減壓術(shù)。 將傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性治療，變?yōu)榫珳?zhǔn)數(shù)據(jù)的目標(biāo)化治療。控制ICP的階梯治療LOGOLOGO第二部分：病例匯報(bào)LOGOLOGO病例匯報(bào) 患者呂*，男，45歲，因“外傷后人事不省、嘔吐75分鐘自外院轉(zhuǎn)來。 傷后即處昏迷, 嘔吐，右耳有血性液體流出。 致傷原因：騎電動(dòng)車與卡車相撞 轉(zhuǎn)業(yè)軍人，體質(zhì)好，無長(zhǎng)期使用抗凝藥物，受傷前未飲酒。病史LOGOLOGO P89次分，R26次分， BP105 98mmHg，SaO2 98% 中昏迷，

14、無躁動(dòng)，GCS=E1+V1+M3=5分，右側(cè)頂枕頭皮血腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，頸抵抗，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。 全身多處皮膚擦挫傷，左側(cè)大腿中段腫脹畸形，有骨摩擦感。病例匯報(bào)查體LOGOLOGO 頭顱CT（傷后2小時(shí)）示：左側(cè)額顳頂枕顱骨內(nèi)板下低高混雜密度影，中線明顯右移，基底池受壓，右側(cè)顳骨骨折。影像學(xué)檢查病例匯報(bào)LOGOLOGO 胸部CT：兩下肺挫傷、肋骨骨折。 X片：左股骨干骨折、左側(cè)腓骨骨折。影像學(xué)檢查病例匯報(bào)LOGOLOGO1.復(fù)合傷 1.1特急性特重型內(nèi)開放性顱腦損傷 1.1.1左側(cè)額顳頂硬腦膜下血腫 1.1.2對(duì)沖性左額顳頂廣泛腦挫裂傷 1.1.3急性腦疝（顳葉鉤

15、回疝） 1.1.4創(chuàng)傷性彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血 1.1.5右顳骨線形骨折、右中顱窩骨折 1.1.6原發(fā)性腦干傷？ 1.2閉合性肢體損傷 1.2.1左股骨干骨折 1.2.2左腓骨骨折 1.3閉合性胸部損傷 1.3.1兩肺挫傷 1.3.2右側(cè)6、7肋骨骨折 病例匯報(bào)LOGOLOGO 左側(cè)額顳頂大骨瓣開顱+硬膜下血腫清除+腦挫裂傷清除+去骨瓣減壓。 Codman基本型，置于非減壓區(qū)硬膜下。 手術(shù)過程血壓平穩(wěn)，未使用升壓藥。 術(shù)后首次測(cè)得ICP 6 mmHg 自主呼吸恢復(fù)，保留氣管插管 昏迷，無躁動(dòng)，雙側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，皮瓣張力不高。手術(shù)治療病例匯報(bào)LOGOLOGO 頭顱CT（術(shù)后20分鐘

16、）：右側(cè)幕上下騎跨性巨大硬膜外血腫，血腫呈低高混合密度，環(huán)池明顯受壓，中線明顯左移，左額腦內(nèi)血腫。復(fù)查CT病例匯報(bào)LOGOLOGO 入手術(shù)間測(cè)得BP11060mmHg ，P 80次分，ICP 38mmHg 后矢狀竇及橫竇交界處出血洶涌。 術(shù)中出血800ml，減壓后血壓一度下降。輸紅細(xì)胞懸液、血漿1200ml。 術(shù)后測(cè)得ICP 10 mmHg 自主呼吸恢復(fù)，保留氣管插管 昏迷，無躁動(dòng)，雙側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，皮瓣張力不高再次手術(shù)病例匯報(bào)LOGOLOGO再次復(fù)查CT 頭顱CT：環(huán)池受壓及中線移位改善，左額右枕腦內(nèi)血腫。病例匯報(bào)LOGOLOGOICP、CPP的監(jiān)測(cè)n無躁動(dòng)，未用脫水藥，二氧

17、化碳分壓 40.0 mmHg 氧分壓 140.0 mmHg n躁動(dòng)，二氧化碳分壓 30.0 mmHg ，予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，腦保護(hù)性通氣n高熱39.8，予冰毯，滲透性治療。病例匯報(bào)LOGOLOGOICP、CPP的監(jiān)測(cè)n脫水藥物減量 n停用脫水藥物n拔除探頭病例匯報(bào)LOGOLOGO滲透壓mOsm/kg.H20Nammol/LKmmol/LBUNmmol/LAlbuming/L術(shù)后當(dāng)日304.04147.82.985.2850.3術(shù)后第1天307.19148.14.156.1140.8術(shù)后第2天297.94143.93.236.2441.2術(shù)后第3天305.78147.63.797.2254.7術(shù)后第4天

18、311.94150.73.816.8751.6術(shù)后第5天304.21146.83.767.7349.5術(shù)后第6天302.571463.827.4047.6滲透壓的監(jiān)測(cè)個(gè)體化高滲性脫水藥物使用病例匯報(bào)LOGOLOGO肺 部 感 染 : 是 危 重 病 人 難 以 回 避 的 話 題 傷 后 誤 吸 ， 兩 肺 挫 傷 ， 吸 煙 史 ， 機(jī) 械通 氣 早 期 氣 管 切 開 （ 術(shù) 后 第 2 天 ） 痰 培 養(yǎng) 肺 炎 克 雷 伯 菌 ， 敏 感 抗 生 素 治療 加 強(qiáng) 氣 道 管 理 術(shù) 后 5 天 脫 機(jī) 術(shù) 后 2 5 天 拔 除 氣 管 套 管術(shù)后綜合性治療病例匯報(bào)LOGOLOGO營(yíng) 養(yǎng) 治 療n 術(shù) 中 留 置 胃 管 ， 胃 腸 減 壓n I f t h e g u t w o r k s , u s e i t ！n 術(shù) 后 第 2 天 滋 養(yǎng) 性 腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng)n 個(gè) 性 化 選 擇 營(yíng) 養(yǎng) 制 劑 和 喂 養(yǎng) 途 徑n 5 - 7 天 不 能 達(dá) 標(biāo) 時(shí) ， 補(bǔ) 充 腸 外 營(yíng) 養(yǎng) 。n 注 意 維 生 素 及 微 量 元 素 的 補(bǔ) 充n 免 疫 營(yíng) 養(yǎng) ： 谷 氨 酰 胺 、 - 3 脂 肪 酸 的補(bǔ) 充 。術(shù)后綜合性治療病例匯報(bào)LOGOLOGO嚴(yán)格控制血糖 術(shù)中同時(shí)行