ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療及護(hù)理ppt課件

1、ppt課件.1ppt課件.2目錄12354ICU 患者為什么要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥常見(jiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理ppt課件.3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無(wú)必要?ppt課件.4 1 1自身嚴(yán)重疾病的影響自身嚴(yán)重疾病的影響病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。 2 2環(huán)境因素環(huán)境因素病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲聲），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世 3 3隱匿

2、性疼痛隱匿性疼痛-氣管插管及氣管切開(kāi)，長(zhǎng)時(shí)間臥床氣管插管及氣管切開(kāi)，長(zhǎng)時(shí)間臥床 4 4對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心 這一切都使得病人感覺(jué)到極度的這一切都使得病人感覺(jué)到極度的“無(wú)助無(wú)助”和和“恐懼恐懼”，構(gòu)成對(duì)病人的惡性刺激，增加著病，構(gòu)成對(duì)病人的惡性刺激，增加著病人的痛苦，甚至使病人因?yàn)檫@種人的痛苦，甚至使病人因?yàn)檫@種“無(wú)助與恐懼無(wú)助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎，危及生命安全而躁動(dòng)掙扎，危及生命安全 ppt課件.5ICU不良經(jīng)歷的后果：引發(fā)高度應(yīng)激 高度應(yīng)激焦慮和躁焦慮和躁動(dòng)動(dòng)可引可引發(fā)意外拔管發(fā)意外拔管

3、傷口裂開(kāi)傷口裂開(kāi)血壓升高、血壓升高、心肌缺血心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂紊亂氧供氧耗增加氧供氧耗增加心律失常心律失常ppt課件.6有調(diào)查顯示有調(diào)查顯示患者有痛苦的記憶！患者在ICU期間存在焦慮和躁動(dòng)！ICU患者有譫妄的癥狀！No place is more phobic than ICUNo place is more phobic than ICU！ 下輩子打死也不去下輩子打死也不去ICU!ICU!50%80%70%ppt課件.71 1、消除或減輕病人的疼痛及軀體不適、消除或減輕病人的疼痛及軀體不適2 2、幫助和改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人在、幫助和改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病

4、人在ICUICU治療期間病痛的記憶治療期間病痛的記憶3 3、減輕或消除病人焦慮，躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為，干擾治療，保證病人的生命安全、減輕或消除病人焦慮，躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為，干擾治療，保證病人的生命安全4 4、降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧、降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)輸送狀態(tài)，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)5 5、有少數(shù)報(bào)道還指出，對(duì)非常危重的病人，誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的、有少數(shù)報(bào)道還指出，對(duì)非常危重的病人，誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一

5、種低代謝的“休眠休眠”狀態(tài)，可減狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕對(duì)器官的損害少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕對(duì)器官的損害ppt課件.8鎮(zhèn)痛藥物：鎮(zhèn)痛藥物：?jiǎn)岱葐岱确姨岱姨崾娣姨崾娣姨崛鸱姨崛鸱姨崆R多曲馬多哌替啶等哌替啶等鎮(zhèn)靜藥物：鎮(zhèn)靜藥物：安定安定苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物（咪唑安定）（咪唑安定）異丙酚異丙酚右美托咪啶等右美托咪啶等ppt課件.9 理想的鎮(zhèn)痛藥物： 起效快，易調(diào)控，用量少，較少代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉 理想的鎮(zhèn)靜藥物： 作用迅速且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè) 對(duì)呼吸、循環(huán)影響小 具有遺忘作用以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用 無(wú)藥物蓄積作用 實(shí)施治療簡(jiǎn)單、藥供方便且價(jià)格低廉 具有拮抗劑pp

6、t課件.10鎮(zhèn)靜藥物的給藥方式 以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo) 經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠 間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人ppt課件.11鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)治療 患者的體位、姿勢(shì)的變化 各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等） 減少患者的視覺(jué)刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音 減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等） 建立接近正常的睡眠周期 對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度ppt課件.12ppt課件.13異丙酚 通 用 名：丙泊酚注射液 商 品 名：得普利麻/Diprivan 英

7、 文 名：Propofol Injection 主要成份： 1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、1.2%卵磷脂、10%大豆油、 EDTA 化學(xué)名稱：2，6-二異丙基苯酚特點(diǎn)：鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、起效迅速、作用時(shí)間短、清醒快、易于控制1993年在中國(guó)上市，被麻醉醫(yī)師廣泛運(yùn)用麻醉誘導(dǎo)、維持及門診麻醉廣泛應(yīng)用于ICU鎮(zhèn)靜ppt課件.14藥代學(xué)-異丙酚 分布半衰期：2-4分鐘 消除半衰期：1-3小時(shí) 代謝排泄：大部分通過(guò)肝臟代謝為水溶性葡萄糖醛酸和硫酸鹽結(jié)合物，由腎排出。實(shí)驗(yàn)表明丙泊酚的全身清除速度超過(guò)肝臟血流速度，由此證明其同時(shí)存在肝外代謝和腎外清除。反復(fù)給藥或靜脈輸注時(shí)無(wú)蓄積。ppt課件.15使用劑量與方法 麻

8、醉負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/kg，1-2分鐘起效，10-15分鐘蘇醒，維持劑量：4-9mg/kg/h，30分鐘左右蘇醒 鎮(zhèn)靜負(fù)荷劑量0.25-1 mg/kg，維持0.4-4 mg/kg/h 靶控輸注（Target control infusion TCI) 以藥代學(xué)和藥效學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥速率的變化，很快達(dá)到和維持所設(shè)定的血藥濃度ppt課件.16副反應(yīng) 注射痛：可用1%利多卡因?qū)瓜?劑量依賴性呼吸循環(huán)抑制 脂代謝負(fù)荷增加，提供1.1 kcal/mL的熱量，應(yīng)當(dāng)算入熱量來(lái)源 感染 術(shù)中知曉 偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng) 偶有患者無(wú)效 異丙酚輸注綜合征：長(zhǎng)時(shí)間（

9、48-72h后），大劑量（4-6ug/kg以上）輸注異丙酚后，引起的全身代謝紊亂綜合征，主要臨床表現(xiàn)為：非乳酸性代謝性酸中毒，橫紋肌包括骨骼肌和心肌的溶解變性，頑固性心衰，心律失常，高鉀，急性腎功衰等ppt課件.17 是最新一代的苯二氮卓類藥物 1973年首先合成 1982年用于臨床 1986年引入國(guó)內(nèi)臨床麻醉 目前被廣泛的應(yīng)用于臨床麻醉 術(shù)前用藥、ICU鎮(zhèn)靜 門診鎮(zhèn)靜麻醉下手術(shù) 口服催眠等咪唑安定 力月西 水溶性制劑，無(wú)注射痛 典型的苯二氮類藥理活性，可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用?？僧a(chǎn)生短暫的順行性遺忘 脂溶性高，起效快(2-3min)而持續(xù)時(shí)間短 無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)

10、痛藥有協(xié)同作用 毒性小，安全范圍大特點(diǎn)：ppt課件.18藥代動(dòng)力學(xué) 分布半衰期：2-4分鐘 消除半衰期：1.5-2.5小時(shí) 代謝排泄：大部分通過(guò)肝臟代謝主要代謝物為羥基咪達(dá)唑侖，然后迅速與葡萄糖醛酸結(jié)合，呈無(wú)活性的代謝物。 60%70%劑量由腎臟排出體外 藥效的消失主要通過(guò)血漿到組織的再分布，反復(fù)應(yīng)用器官消除更重要ppt課件.19使用劑量與方法 間斷靜脈注射：從小劑量開(kāi)始，2-5mg 20-30s內(nèi)靜脈推注，再間斷給藥至滿意鎮(zhèn)靜深度 持續(xù)靜注：0.03-0.2mg/kg/h（ 1.5-10mg/50kg/h） ppt課件.20副反應(yīng) 劑量依賴性呼吸、循環(huán)抑制 藥物蓄積 耐藥的產(chǎn)生 戒斷癥狀：躁

11、動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動(dòng)、震顫、惡心、嘔吐、出汗感覺(jué)異常、譫妄和癲癇發(fā)作。防止：停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量ppt課件.21丙泊酚 vsvs 咪唑安定可溶性好： 均好起效迅速： 均迅速清除快 ： 丙泊酚12分；咪唑安定1.5h長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)蓄積：丙泊酚、咪唑安定均無(wú)局部刺激?。?可方便進(jìn)行靜脈注射血藥濃度恒定： 丙泊酚，咪唑安定量效關(guān)系明確： 丙泊酚藥物耐受慢，個(gè)體差異小 順行性遺忘作用：咪唑安定占優(yōu)藥物間干擾作用：丙泊酚少，咪唑安定多ppt課件.22鎮(zhèn)痛藥 嗎啡：天然的阿片生物堿 芬太尼：合成阿片類藥物 哌替啶：合成阿片類藥物 曲馬多：合成阿

12、片類藥物ppt課件.23嗎啡 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 急慢性疼痛 呼吸抑制，心源性哮喘 鎮(zhèn)咳 可待因 胃腸道蠕動(dòng)減慢和膀胱括約肌松弛，禁用于膽道疾病 縮瞳作用 組胺釋放，禁用于哮喘 惡心嘔吐 皮膚瘙癢ppt課件.24芬太尼 廣泛應(yīng)用于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的80-120倍 比嗎啡副反應(yīng)明顯減少 常見(jiàn)副反應(yīng)：呼吸抑制（中樞性和延遲性）、心動(dòng)過(guò)緩、胸壁強(qiáng)直 ppt課件.25哌替啶 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1 /10，持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/2-3/4 阿托品樣作用 代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有藥理活性，CNS興奮作用曲馬多非阿片類中樞止痛藥，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，用藥過(guò)量會(huì)產(chǎn)生依賴 ppt課件.26（一）常見(jiàn)鎮(zhèn)痛

13、評(píng)估 數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS） 面部表情疼痛量表（FPS-R） 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)ppt課件.27（二）常見(jiàn)鎮(zhèn)靜評(píng)估 Ramsay評(píng)分 鎮(zhèn)靜-激動(dòng)評(píng)分（SAS) BIS（Bispectral index）ppt課件.28Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分 臨床特點(diǎn) 1、焦慮 激動(dòng)，躁動(dòng) 2、合作 安靜，接受機(jī)械通氣 3、鎮(zhèn)靜 有反應(yīng)能力，可接受命令 4、入睡 刺激眉間反應(yīng)迅速 5、入睡 刺激眉間反應(yīng)遲緩 6、入睡 刺激眉間無(wú)任何反應(yīng)ppt課件.29鎮(zhèn)靜-激動(dòng)評(píng)分（SAS） 評(píng)分 臨床特點(diǎn) 7、危險(xiǎn)躁動(dòng) 拉扯氣管插管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員 6、非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言勸阻，咬氣管插管

14、5、躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，勸阻可安靜 4、安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3、鎮(zhèn)靜 嗜睡狀態(tài) 2、非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1、不能喚醒 對(duì)惡性刺激無(wú)或有輕微反應(yīng)ppt課件.30鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的撤藥 使用大劑量的阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物治療超過(guò)一周，會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)性適應(yīng)或生理性依賴。 快速中斷這些藥物能導(dǎo)致戒斷癥狀。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥停用后戒斷癥狀發(fā)生率在ICU成人和兒童中均可發(fā)生。 住ICU超過(guò)7天、接受氯羥安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高風(fēng)險(xiǎn)。 ppt課件.31 阿片類藥物戒斷癥狀和體征： 瞳孔放大、出汗、流淚、流涕、心動(dòng)過(guò)速、嘔吐、腹瀉、高血壓

15、、打哈欠、發(fā)燒、呼吸增快、躁動(dòng)不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痙攣、肌肉痛和焦慮。 苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀和體征： 煩躁不安、震顫、頭痛、惡心、出汗、疲勞、焦慮、躁動(dòng)、聲光敏感性增加、感覺(jué)異常、肌肉痙攣、肌陣攣、睡眠障礙、譫妄和癲癇。 丙泊酚的戒斷癥狀可能類似苯二氮卓類。ppt課件.32 撤藥速度會(huì)影響戒斷癥狀。對(duì)阿片類戒斷癥狀高危病人推薦每日劑量減少不應(yīng)超過(guò)5%-10%。 從間斷使用改為長(zhǎng)效藥物會(huì)減輕戒斷癥狀。 兒童患者可采用間斷皮下注射方式逐漸撤除芬太尼和咪唑安定。 撤藥速度過(guò)慢，可導(dǎo)致病人治療管理費(fèi)用不必要的增加。ppt課件.33（一）準(zhǔn)確評(píng)估庝痛程度（一）準(zhǔn)確評(píng)估庝痛程度1病人主訴是黃

16、金標(biāo)準(zhǔn) 主動(dòng)詢問(wèn)，耐心傾聽(tīng)患者主訴庝痛 程度及部位，性質(zhì)2. 選擇合適的評(píng)分方法，避免評(píng)估誤差ppt課件.34（二）選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施二）選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施1.去除或減輕導(dǎo)致庝痛，焦慮和躁動(dòng)的誘因，如：精神因素：壓力大，悲傷，憂郁；環(huán)境因素：氣溫，噪音，強(qiáng)光；身體因素：不良姿勢(shì)，低氧狀態(tài)2.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對(duì)于合并庝痛患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療ppt課件.35 3.根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時(shí)觀察評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果 4.鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃：為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，應(yīng)每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜，宜在白天進(jìn)行，以評(píng)估患者的精神和神經(jīng)功能狀態(tài)，此可減少用藥量，減少機(jī)械

17、通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜 5.加強(qiáng)宣教：告訴病人及家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少病人在機(jī)械通氣時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的對(duì)抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)無(wú)明顯影響ppt課件.36（三）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及處理不良反應(yīng)，防止并發(fā)癥三）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及處理不良反應(yīng)，防止并發(fā)癥 1 實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù) 2 呼吸抑制 可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積， 應(yīng)密切觀察機(jī)械通氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo) 3 避免過(guò)度鎮(zhèn)靜 及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，實(shí)施每日喚醒 4 低血壓 鎮(zhèn)靜初期極易發(fā)生低血壓，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，心率，心律 5 尿潴留 6 皮膚瘙癢ppt課件.37(四四) 心理護(hù)理心理護(hù)理 （1）每個(gè)人都需要被認(rèn)識(shí)、被尊重，也就是病人希望能被重視。因此說(shuō)，我們應(yīng)主動(dòng)與病人進(jìn)行交流，了解病人情況，經(jīng)常巡視病人，關(guān)心病人的冷熱，做到態(tài)度誠(chéng)懇，使病人產(chǎn)生信任感。（2）需要提供信息和了解 我們應(yīng)主動(dòng)介紹一些情況 如各種治療，用藥的目的等，以取的病人的配合與合作（3）需要新鮮感 病人由于住院而與家