糖尿病的胰島素治療

1、整理ppt整理ppt整理ppt如果時(shí)光將你載回到1920年。你可能會對當(dāng)時(shí)的科技留下深刻的印象科技正成為生活的一部分，早期模式的汽車、無線電、電影、電話、直升飛機(jī)、空調(diào)、醫(yī)學(xué)科學(xué)，甚至識別鑒定系統(tǒng)和標(biāo)識同位素。可是，你如果患了糖尿病怎么辦？盡管世界已經(jīng)開始了飛機(jī)旅行，但你仍不得不接受無望的治療，直到最終慢慢地死亡。自從1921年，那年二位加拿大人：班丁.費(fèi)雷克和貝斯特.奎里發(fā)現(xiàn)了胰島素的存在。從此改變了整個(gè)世界更不要說上百萬人的生活前景。整理ppt整理ppt整理pptl胰島素是人體自身胰腺分泌的唯一能降低血糖的物質(zhì)。整理pptl降低血糖良好的代謝控制。降低高血糖的中毒作用，降低細(xì)胞負(fù)荷預(yù)防延緩

2、大、小血管并發(fā)癥發(fā)送率。l維持兒童及青少年正常生長發(fā)育。l急救，降低糖尿病的急癥病死率。整理pptl抑制肝糖產(chǎn)生、輸出l促進(jìn)葡萄糖載體GIut4合成、位移l抑制脂肪分解l全局校正糖尿病代謝紊亂l由于上述作用，胰島素治療亦改善胰島素抵抗l在腎小管促進(jìn)水、鹽的重吸收。整理pptl胰島素是人體必不可少的物質(zhì)，沒有它血糖局高不下。l人體內(nèi)有多種升高血糖的激素，但只有胰島素一種物質(zhì)是能夠降血糖的。l當(dāng)人體不能正常地分泌和利用胰島素時(shí)，一定要通過注射外援性胰島素控制血糖整理pptl和人體自身分泌的胰島素完全相同。l純度、局部過敏反應(yīng)最少。l血糖控制穩(wěn)定l不產(chǎn)生胰島素抗體整理pptl1型糖尿病l2型糖尿病有

3、以下情況： 口服藥控制不佳 有糖尿病慢性并發(fā)癥 肝、腎功能不全 消瘦、體重在理想體重的90以下 非酮癥性高滲性昏迷，乳酸性酸中毒，酮癥酸中毒。 合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)。l妊娠糖尿病或糖尿病妊娠整理pptl最嚴(yán)重者為嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，老年非感知性低血糖反應(yīng)最危險(xiǎn)。l過敏反應(yīng)、全身性皮膚反應(yīng)偶見：局部紅腫、皮疹、過敏性休克。l注射部位皮下脂肪萎縮。l體重增加。l水腫。整理ppt整理ppt人胰島素是利用基因重組技術(shù)，從叫酵母細(xì)胞中生產(chǎn)出來的。和人體分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，且具單組分純度，無動物及大腸桿菌污染。胰島素原樣物1 ppm。中性酸堿度。不良反應(yīng)和胰島素抵抗最低。具備有最完備的劑型

4、，滿足糖尿病病人的不同需求。整理ppt酸堿度酸堿度：中性純度純度： 單組分使用使用： 一天注射二次或更多性狀性狀： 無色澄清溶液制劑制劑： 瓶裝 40單位/毫升10毫升/支 筆芯 100單位/毫升3毫升/支注射方法注射方法：皮下注射、肌肉注射、靜脈注射整理ppt作用時(shí)間：起初作用時(shí)間：半小時(shí)最大作用時(shí)間：1至3小時(shí)維持作用時(shí)間：8小時(shí)整理pptl低精蛋白鋅人胰島素。每天單獨(dú)注射兩次（部分病人一次）或與R混合使用。l酸堿度酸堿度：中性l純度純度： 單組分l性狀性狀： 搖均后呈白色均勻混懸液l制劑種類制劑種類：瓶裝40單位/毫升10毫升/支 筆芯100單位/毫升3毫升/支l注射方法注射方法：僅供皮

5、下注射整理ppt作用時(shí)間：起初作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)維持作用時(shí)間：24小時(shí)整理ppt30短效中性可溶性人胰島素與70中效低精精蛋白鋅人胰島素預(yù)先混合。酸堿度： 中性純度： 單組分使用： 一天注射兩次性狀： 無色澄清溶液制劑種類：瓶裝40單位/毫升10毫升/支 筆芯100單位/毫升3毫升/支注射方法：僅供皮下注射整理ppt作用時(shí)間：起初作用時(shí)間：半小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)維持作用時(shí)間：24小時(shí)整理ppt50短效中性可溶性人胰島素與50中效低精精蛋白鋅人胰島素預(yù)先混合。酸堿度： 中性純度： 單組分使用： 一天注射兩次性狀： 搖均后呈白色均勻混懸液制劑種類：瓶裝40單位/

6、毫升10毫升/支 筆芯100單位/毫升3毫升/支注射方法：僅供皮下注射整理ppt作用時(shí)間：起初作用時(shí)間：半小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)維持作用時(shí)間：24小時(shí)整理ppt1.沒開封的人胰島素2至8保存可達(dá)30個(gè)月。2.已開封的人胰島素2至8保存可達(dá)3個(gè)月。3.室溫中（ 25 ）瓶裝胰島素可保存6周，筆芯胰島素可保存4周。整理ppt整理pptl高度個(gè)體化l開始胰島素劑量為0.51U/公斤（體重）/天l每34天逐漸調(diào)整24單位，直到血糖滿意控制整理ppt基礎(chǔ)餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次諾和靈諾和靈R(瓶裝瓶裝,筆芯筆芯)諾和靈諾和靈N(瓶裝瓶裝,筆芯筆芯)諾和靈諾和靈R 20-45% 早餐前早餐前30分

7、鐘分鐘諾和靈諾和靈R 20-30% 早餐前早餐前30分鐘分鐘諾和靈諾和靈R 20-30% 早餐前早餐前30分鐘分鐘諾和靈諾和靈N 20-30% 睡前注射睡前注射每天總劑量減去諾和靈每天總劑量減去諾和靈N量作為量作為100%來分配早餐前來分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù)午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù)整理ppt預(yù)混型人胰島素預(yù)混型人胰島素(諾和靈諾和靈30R或諾和靈或諾和靈50R每日注射兩次每日注射兩次諾和靈30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈30R或50R=2/3日劑量 早餐前30分諾和靈30R或50R=1/3日劑量 晚餐前30分整理pptl胰島素補(bǔ)充治療 VSl常規(guī)胰島素替代治療整

8、理pptl指發(fā)生在開始治療的第一個(gè)月內(nèi)糖尿病未能得到控制。l由于殘存的細(xì)胞在OHA作用下仍不能產(chǎn)生足夠的胰島素。整理ppt指開始治療控制有效一年以上，以后發(fā)生控制失效達(dá)3個(gè)月以上。原因:-肝葡萄糖輸出（26.1）-胰島素抵抗（17.3）-細(xì)胞功能惡化（12.6）-原因不明（44）整理ppt目前普遍接受的失效標(biāo)準(zhǔn)是：1.FBG 7.8mmol/L2.HbA1C 8整理pptl每年大約有10的2型糖尿病患者出現(xiàn)繼發(fā)失效。l糖尿病病程為5年時(shí)，50 2型糖尿病需用胰島素。l糖尿病病程為15年時(shí)，60 2型糖尿病需用胰島素。l細(xì)胞功能衰竭后，任何口服降糖藥物均無法維持血糖控制。整理pptl矯正胰島素不

9、足l改善胰島素敏感性l改善內(nèi)源性胰島素分泌l抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出l降低葡萄糖對細(xì)胞的毒性作用整理ppt理想的胰島素治療方案 良好的血糖控制 最小的體重增加 低血糖危險(xiǎn)最小 胰島素用量盡可能少 沒有順應(yīng)性問題整理pptl口藥主要和輔助的作用仍然得到發(fā)揮。l內(nèi)源胰島素仍可直接進(jìn)入肝臟起作用。l節(jié)省外源性胰島素。l降低醫(yī)源性高胰島素血癥。l減少胰島素的副作用如體重增加、HT、心血管并發(fā)癥等。l低血糖危險(xiǎn)性減低。整理pptUKPDS UKPDS 研究中研究中 細(xì)胞功能的漸進(jìn)惡化細(xì)胞功能的漸進(jìn)惡化020406080100 10 9 8 7 6 5 4 3 2 10123456年限-細(xì)胞的功能 (

10、% )Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.整理ppt隨著糖尿病病程的進(jìn)展多數(shù)的2型糖尿病患者都將通過胰島素的治療來達(dá)到良好的血糖控制整理ppt整理ppt OHA聯(lián)合治療，血糖控制無法達(dá)標(biāo)聯(lián)合治療，血糖控制無法達(dá)標(biāo)第第1階段階段 白天白天OHA睡前胰島素睡前胰島素 血糖控制無法達(dá)標(biāo)血糖控制無法達(dá)標(biāo)第第2階段階段 停用停用OHA，每天二次胰島素，每天二次胰島素 血糖控制無法達(dá)標(biāo)血糖控制無法達(dá)標(biāo)第第3階段階段 每天多次胰島素（每天多次胰島素（MDI）整理ppt白天

11、OHA 睡前胰島素整理pptl磺脲類及苯甲酸衍生物（胰島素分泌激動磺脲類及苯甲酸衍生物（胰島素分泌激動劑）：劑）：增加肝臟內(nèi)源性胰島素水平并且增強(qiáng)飲食介增加肝臟內(nèi)源性胰島素水平并且增強(qiáng)飲食介導(dǎo)的胰島素釋放導(dǎo)的胰島素釋放l二甲雙胍（二甲雙胍（Metformin）：）：在肝臟增加胰島素的敏感性并且減少肝糖輸在肝臟增加胰島素的敏感性并且減少肝糖輸出出l噻唑烷二酮（胰島素增敏劑）：噻唑烷二酮（胰島素增敏劑）：在外周組織增強(qiáng)胰島素的作用并且增加外周在外周組織增強(qiáng)胰島素的作用并且增加外周組織對葡萄糖的攝取組織對葡萄糖的攝取l -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 ：延緩餐后葡萄糖的吸收延緩餐后葡萄糖的吸收整理ppt

12、飲食控制及運(yùn)動治療增加雙胍和/或糖苷酶抑制劑失敗失敗成功成功成功成功 失敗增加磺脲類降糖藥成功成功肥胖及超重的肥胖及超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者成功：成功：保持血糖控制達(dá)標(biāo)繼續(xù)原治療方案開始胰島素治療開始胰島素治療整理ppt飲食控制及運(yùn)動治療非肥胖的非肥胖的2型糖尿病患者型糖尿病患者增加磺脲類，雙胍類或糖苷酶抑制劑（單獨(dú)治療或聯(lián)合治療）失敗失敗成功成功成功成功：成功：保持血糖控制達(dá)標(biāo)繼續(xù)原治療方案開始胰島素治療開始胰島素治療整理ppt針對應(yīng)用針對應(yīng)用OHAOHA治療血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患治療血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者者 維持原OHA治療方案 睡前 (22:00), NPH (H), 0.1u

13、 0.2u/kg （或晚餐時(shí)應(yīng)用70/30預(yù)混胰島素）整理ppt每天二次胰島素（70/30預(yù)混胰島素）整理ppt針對應(yīng)用白天針對應(yīng)用白天OHAOHA睡前胰島素治療睡前胰島素治療血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者 停用先前OHA 每天二次胰島素治療方案 （70/30預(yù)混胰島素）整理pptRegularNPHBSLHS胰島素的作用B整理pptHenry, et al. Diabetes Care. 1993;16:21-31.2004001003000020060010004008000600060018002400120006000600180024001200單獨(dú)飲食控制每天二次

14、胰島素治療6個(gè)月血漿葡萄糖BLSmg/dLpmol/LBLS70/30預(yù)混胰島素血胰島素水平70/30預(yù)混胰島素整理ppt針對應(yīng)用二次胰島素治療針對應(yīng)用二次胰島素治療血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者 應(yīng)用每天三次或四次胰島素治療方案 三短一中 或二短二中（早晨70/30預(yù)混胰島素， 晚餐短效胰島素，睡前中效胰島素）整理ppt短效 NPH二短二中三短一中胰島素的作用BSLHSB胰島素的作用BSLHSB短效 NPH整理pptLindstrm, et al. Diabetes Care. 1992;15:27-34.0300250200150100500800 1200 1600 2

15、000 2400 0400 08000800 1200 1600 2000 2400 0400 0800血漿葡萄糖血胰島素水平RNRR0300200100正常對照OHA治療三短一中胰島素治療8周mg/dLpmol/LBLSBLSRNRRHSHS整理pptl胰島素注射一般位于皮下，取皮膚松的部位為宜。l每次注射要更換部位，兩次注射點(diǎn)最好間隔2厘米左右，確保胰島素穩(wěn)定吸收，且不易發(fā)生皮下脂肪萎縮。l一般胰島素必須在餐前半小時(shí)注射，以配合其功效。整理ppt當(dāng)前在當(dāng)前在2型糖尿病型糖尿病患者中進(jìn)行胰島素治療的患者中進(jìn)行胰島素治療的指南指南ADA：Clinical Practice Recommenda

16、tions 2001,Diabetes Care 2001;24(suppl 1)整理pptl適用一般適用一般2型糖尿病患者型糖尿病患者早期聯(lián)合應(yīng)用胰島素分泌激動劑及胰島素增敏劑早期聯(lián)合應(yīng)用胰島素分泌激動劑及胰島素增敏劑可根據(jù)簡便及效價(jià)比原則制訂臨床治療方案可根據(jù)簡便及效價(jià)比原則制訂臨床治療方案l小劑量聯(lián)合應(yīng)用磺脲類及雙胍類口服降糖藥小劑量聯(lián)合應(yīng)用磺脲類及雙胍類口服降糖藥l亞最大劑量磺脲類聯(lián)合雙胍類口服降糖藥（雙胍逐漸加量）亞最大劑量磺脲類聯(lián)合雙胍類口服降糖藥（雙胍逐漸加量）l適用明顯胰島素抵抗的適用明顯胰島素抵抗的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者聯(lián)合應(yīng)用雙胍類及胰島素增敏劑聯(lián)合應(yīng)用雙胍類及胰島

17、素增敏劑l假如仍然無法達(dá)到假如仍然無法達(dá)到HbA1c 7的血糖控制目的血糖控制目標(biāo)標(biāo)嘗試進(jìn)行三種嘗試進(jìn)行三種OHA聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案: No或者或者增加睡前胰島素治療增加睡前胰島素治療整理pptl繼續(xù)保持原有繼續(xù)保持原有OHA劑量（或最終適劑量（或最終適當(dāng)減量），同時(shí)增加睡前胰島素當(dāng)減量），同時(shí)增加睡前胰島素（610U） 130%標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重,70/30 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 (晚餐晚餐)l每周根據(jù)血糖情況逐漸增加胰島素每周根據(jù)血糖情況逐漸增加胰島素劑量劑量假如假如 FBG 180 mg/dL，則增加則增加 4 U 假如假如 FBG 140 mg/dL，則增加則增加 2 U l爭取達(dá)

18、到血糖控制目標(biāo)（爭取達(dá)到血糖控制目標(biāo)（FBG 120 mg/dL，HbA1c 7) ，假如仍然假如仍然無法達(dá)標(biāo)，則停用無法達(dá)標(biāo)，則停用OHA開始每天二開始每天二次直至每天多次胰島素治療次直至每天多次胰島素治療整理ppt整理ppt目前有關(guān)新式胰島素產(chǎn)品的研究方向，可歸納為3類：1.新的給藥方式，例如：口服、吸入2.改變藥物代謝機(jī)制3.改進(jìn)注射手段，讓使用者無痛整理pptl口服胰島素：國內(nèi)外研究報(bào)道很多，但至今未見到應(yīng)用與臨床。主要原因是口服生物利用度、制劑的穩(wěn)定性、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等問題尚未解決，一旦成功上市將是胰島素研究的重大突破。l經(jīng)肺吸入胰島素：胰島素吸入制劑在國外已進(jìn)入第二、三期臨床試驗(yàn)，相信在不久將來就會投入使用。整理