內分泌診療常規(guī)(共13頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上 內分泌科一、糖尿病分型：1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿病 妊娠期糖尿病檢查1 常規(guī)檢查：血常規(guī)血型 尿常規(guī)便常規(guī)潛血肝炎病毒相關檢查肝功、腎功、血脂、血糖（空腹及餐后、睡前），心肌酶譜、ECG 胸部CR PDE(結構+功能) 肝膽脾B超或彩超2 糖尿病確診實驗（糖尿病診斷已明確者，不必做此項檢查。）（1）OGTT試驗：方法 空服時抽血測血糖，之后口服葡萄糖粉75克（加300毫升水）或50%葡萄糖注射液150毫升（7支半），服糖后2小時抽血測血糖（注意 血糖標本盡快送檢，以免血糖被紅細胞消耗出現(xiàn)假象低值）。（2）空腹血糖及餐后（2兩飯）2小時血糖（3）以上兩

2、者任選其一3 胰島功能檢查 () 糖化血紅蛋白HbA1C() 簡易胰島功能檢測：空腹及餐后1小時、2小時血糖、胰島素(正在使用胰島素者檢測C肽)() 經(jīng)典胰島功能檢測：胰島素或C肽胰島素釋放試驗 方法：與OGTT試驗相同，空服時抽血測血糖，之后口服葡萄糖粉75克（加水300毫升）或50%葡萄糖注射液150毫升（7支半），服糖后半小時，1小時，2小時，3小時分別抽血測血糖及胰島素或C肽。除開血糖化驗單外，還要開胰島素或C肽化驗單（共10張或15張化驗單） 請注意: 1、患者近期空腹血糖控制在8mmol/l以內（如果空腹血糖在8mmol/l以上，等血糖控制于8mmol/l以內達5天之后做此檢查，可

3、以消除高血糖毒性對胰島功能的影響，反映患者真正的胰島功能） 2、應用胰島素治療的患者選擇C肽釋放試驗,其他患者可選擇胰島素釋放試驗 4 糖尿病分型（區(qū)別1型和2型）檢查：胰島自身抗體（三項）5 關于糖尿病微血管并發(fā)癥 眼： 請眼科會診，檢查眼底，必要時眼底熒光造影或激光治療。 腎：尿微量白蛋白；24小時尿蛋白定量；雙腎、輸尿管、膀胱彩超；腎圖 神經(jīng)、血管： 肌電圖；神經(jīng)傳導速度6 足： 根據(jù)需要攝病變部位X 光片，了解有無骨壞死7 關于糖尿病大血管并發(fā)癥1 心血管病變: 除定期檢查心電圖外，要檢查心臟PDE（結構和功能），必要時24小時動態(tài)心電圖、心臟ECT、冠脈造影及相關檢查治療。2 腦血管

4、病變：依病情需要做腦CT、腦MRI、腦血流圖3 腎動脈或其他動脈、靜脈病變：依病情需要做動脈彩超或動脈造影8 關于急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷）如果病人合并急性并發(fā)癥，要檢查尿酮體、血乳酸、血氣分析、血滲透壓等檢查。如果病人合并感染，必須做相關病原體的檢查。例如：細菌培養(yǎng)（痰、尿、便、膿汁）及藥物敏感試驗。如果合并腫瘤，必須做相關檢查。例如B超、CT、MRI、核素掃描等。診斷診斷標準時有變動，1999年WHO專家委員會報告的標準；以下條件之一：1、糖尿病癥狀（三多一少）+ 任意時間血糖11.1mmol/l2、糖尿病癥狀（三多一少）+ 空腹血糖7.0mmol/l3、糖尿病癥狀（三多

5、一少）+ OGTT 2小時血糖11.1mmol/l4、無糖尿病癥狀 + 2 次血糖值異常（任意時間血糖11.1mmol/l或空腹血糖7.0mmol/l或OGTT 2小時血糖11.1mmol/l）鑒別診斷1、 腎性糖尿：血糖正常但尿糖陽性。某種原因（如妊娠、家族遺傳）導致的腎糖閾降低。2、 尿崩癥：多尿多飲，低比重尿，由于抗利尿激素分泌減少或作用不足。3、 其他原因導致的一過性糖耐量減退或血糖升高，如胃空腸吻合術后、急性應激狀態(tài)等。治療飲食治療1 總熱量的制定：理想體重（公斤）= 身高（厘米）-105 體力活動量：休息（25-30千卡/kg）；輕體力（30-35千卡/kg）；中等體力（35-40

6、千卡/kg）； 重體力（40千卡以上/kg） 2 按上述醫(yī)囑填寫飲食通知單，表明總熱量卡數(shù)；蛋白質、脂肪、碳水化合物的克數(shù)及熱量分配方案交給配餐員轉送營養(yǎng)師。藥物治療：（1） 控制血糖如果病人空腹血糖8mmol/l；餐后血糖10mmol/l；HbA1C8，可以先用口服藥物治療。根據(jù)病人的現(xiàn)有的胰島功能及胰島素抵抗的程度及并發(fā)癥是否存在，酌情選用：1、促胰島素分泌劑：磺脲類藥物（格列本脲、格列美脲、格列喹酮、格列吡嗪、瑞格列奈、那格列奈）；2、雙胍類藥物（二甲雙胍）3、糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖）4、 胰島素增敏劑（羅格列酮、吡格列酮）。注意：病人有嚴重的肝腎功能障礙時，或伴有酮癥，即便

7、血糖未達到使用胰島素的標準也應該停用口服藥物而使用胰島素。如果病人空腹血糖8mmol/l；餐后血糖10mmol/l；HbA1C8，可選用胰島素制劑，依病情選用速效胰島素或中效胰島素或預混胰島素制劑。使用胰島素的同時，也可以酌情加用雙胍類藥物（二甲雙胍）或糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）或胰島素增敏劑（羅格列酮、吡格列酮）。（2） 控制并發(fā)癥根據(jù)病人并發(fā)癥的程度和種類，酌情使用相關的治療藥物。如針對冠心病的擴冠藥物；針對高血壓的降壓治療；針對糖尿病腎病的相關藥物；針對血脂異常的調脂治療；針對神經(jīng)病變使用維生素類及改善微循環(huán)藥物。（3） 控制伴發(fā)病變根據(jù)病人的伴發(fā)疾病進行相應治療。例如合并感染，依據(jù)其部位

8、及病變性質和程度，使用相應的抗感染藥物或同時局部用藥或外科相應治療。二、糖尿病酮癥酸中毒（1） 實驗室檢查1、 血尿常規(guī)2、 急檢血糖3、 血氣檢查（2） 影象學檢查 1、依據(jù)病情程度及伴發(fā)疾病判斷是否做X線、B超、CT等檢查（3） 診斷 病人有明確的糖尿病病史（或者本次發(fā)病才新診斷的糖尿?。?，有某種誘因（例如：合并感染；處于應急狀態(tài)；使用胰島素或口服藥物不當?shù)龋?，出現(xiàn)了相應的臨床癥狀，血糖明顯升高，尿酮體陽性，血PH7.35，即可作出診斷。（4） 鑒別診斷1、 其他原因導致的昏迷：例如腦血管意外等，有相應體征；血糖水平低于此?。谎狿H正常2、 高滲性非酮癥昏迷：血PH正常，尿酮體陰性或弱陽性

9、3、 低血糖昏迷：血糖低于正常（5） 治療1、補液及胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒的診斷確立之后，立即開始以每小時500-1000ml的速度補充生理鹽水，同時，以0.1U/kg/h的速度靜脈滴注胰島素，或一次性給予速效胰島素0.15U/kg靜注或10U皮下注射（也可無需一次性給予胰島素） 之后依0.1U/kg/h速度給與胰島素。如果治療的第一個小時，血糖下降速度達不到2.8-3.9mmol/l, 就應加快胰島素的給藥速度。一般是將胰島素的給藥速度調整為0.3U/kg/h持續(xù)靜注。當血糖降至13.9mmol/l之后，為了避免低血糖造成的腦水腫，應該將生理鹽水改為5的葡萄糖液體，輸液速度為每小時150

10、250ml。同時胰島素的給藥速度一般為0.05-0.1U/kg/h持續(xù)靜注，或者是每2小時510 U速效胰島素皮下注射。力爭使血糖控制于8.3-11.1mmol/l之間，直到急性代謝紊亂被糾正（HCO318mEq/l, 陰離子間隙12，pH7.3）。一般是第一個2小時輸液10002000 ml ，24小時輸液40005000ml（包括經(jīng)口攝取水分）。在酮癥、酸中毒等代謝紊亂糾正之后，在積極針對誘因等相關治療的同時，仍需繼續(xù)持續(xù)靜注胰島素。此階段，應每4小時測一次血糖，當血糖為13.9mmol/l時，可給予10U胰島素皮下注射。血糖高于16.7mmol/l，在繼續(xù)靜注胰島素的同時，最高可給予20

11、U胰島素皮下注射。病人能夠三餐正常進食后，參考血糖水平，改為皮下注射速效胰島素或預混胰島素。2、糾正酸堿失衡及電解質紊亂當血PH<7.1，HCO3<5mmol/l，可5%Na HCO384ml用250ml注射用水稀釋后、或5%Na HCO3100ml靜脈滴注。若酸中毒不緩解可以24小時后再給一次。當血PH>7.1，HCO3>5mmol/l，可不予Na HCO3當血鉀3.5meq/l，補液的同時，在有尿的情況下，每500ml液體中加入10KCL10-15ml, 直至血鉀恢復正常（定期檢測血鉀）。當血鉀3.5-5.5meq/l，在有尿的情況下，每500ml液體中加入10KC

12、L10ml，定期檢測血鉀，維持血鉀于3.5-5.5meq/l。當血鉀5.5meq/l，暫不補鉀，定期檢測血鉀。4、 對誘因治療就病人合并的感染等誘因，使用有效的抗生素治療和其他的相應治療。三、高滲性非酮癥昏迷1、 實驗室檢查（1） 血、尿常規(guī)（2） 急檢血糖（3） 血氣檢查2、 影象學檢查 依據(jù)病情程度及伴發(fā)疾病判斷是否做X線、B超、CT等檢查3、 診斷 病人有糖尿病病史（或者本次發(fā)病才新診斷的糖尿病），平素病情較輕，多為高齡，有某種誘因（例如：合并感染；處于應急狀態(tài)；缺水等），出現(xiàn)了相應的臨床癥狀，血糖明顯升高，血鈉升高，尿酮體陰性或弱陽性，血滲透壓大于330（血漿滲透壓的計算方法是：血漿滲

13、透壓(osm/kg)2 ×（血鈉血鉀）血糖尿素氮，上述公式的單位均為mmol/l），即可作出診斷。4、 鑒別診斷1、 其他原因導致的昏迷：例如腦血管意外等，有相應體征；血糖水平低于此?。谎狿H正常2、 糖尿病酮癥昏迷：血PH低于正常，尿酮體強陽性3、 低血糖昏迷：血糖低于正常 5、治療初始的胰島素給藥速度及給藥方法均和酮癥酸中毒相同。和酮癥酸中毒不同的是：當血糖水平降至16.7mmol/l時，輸入液體即由生理鹽水改為5的葡萄糖液體，而不是13.9mmol/l，這是為了避免血漿滲透壓的驟降引起腦水腫，加重精神神經(jīng)癥狀。同時胰島素的給藥速度調整為0.05-0.1U/kg/h持續(xù)靜注。治療

14、的第一個24小時，不應使血糖降到太低，這樣可以減少腦水腫的危險。調整胰島素用量時，除了參考血糖的下降速度和血糖的范圍，還有一個重要的參考指標是血漿滲透壓。糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷胰島素治療的注意點1、 在酮癥酸中毒的治療中，只有血糖下降而沒有其他指標如HCO3、血pH、尿酮體等的改善，不應該減慢胰島素的給藥速度。為了保證既定的胰島素注入速度又不使血糖過分降低，應適時使用5或10%的葡萄糖液體。2、 ?？梢姷接行┎±Y酸中毒的各項指標好轉而停止靜脈注射胰島素，又沒有給予作用時間能維持到第二日清晨的中效或長效胰島素，以致一度好轉的酮癥再次發(fā)生。四、低血糖昏迷1、 實驗室檢查急檢血糖常規(guī)

15、生化檢查2、 診斷血糖2.8mmol/l3、 鑒別診斷（1） 他原因導致的昏迷：例如腦血管意外等，有相應體征；血糖升高；血PH正常（2） 糖尿病酮癥昏迷：血糖明顯升高，血PH低于正常，尿酮體強陽性（3） 高滲性非酮癥昏迷：血糖明顯升高，血PH正常，尿酮體陰性或弱陽性4、 治療1）當血糖2.8mmol/l，若病人神志清醒，立即經(jīng)口喂食糖果或糖水，不清醒者，立即給予50葡萄糖60100ml靜脈推注，之后給予510葡萄糖500ml靜脈滴注，密切觀察血糖水平，直至血糖穩(wěn)定。2）糖尿病病人出現(xiàn)低血糖癥狀，但血糖大于2.8mmol/l，小于4.0mmol/l，可讓病人進食糖果或糖水或提早進餐，及時調整降糖

16、藥物的用量。五、妊娠糖尿病1、 實驗室檢查（1） 血糖（2） 常規(guī)生化檢查（3） 胰島功能檢查（包括糖化血紅蛋白）（4）參考糖尿病章節(jié)2、 影象學檢查B超檢查胎兒情況3、 診斷 既往無糖尿病病史，妊娠期間，空腹血糖大于6.1 mmol/l，或任意血糖大于11.1 mmol/l，或75克葡萄糖耐量實驗2小時血糖大于7.8 mmol/l4、 鑒別診斷糖尿病合并妊娠：既往有糖尿病病史基礎上，合并妊娠5、 治療不能服用任何降糖藥物，只能飲食控制或加用胰島素治療 可以依據(jù)病情選用短效或中效或預混胰島素治療（暫不宜用胰島素類似物，如諾和銳、來得時），血糖控制要更加嚴格，盡可能接近正常人。 六、甲狀腺機能亢

17、進癥分型1、 Graves?。◤浡约谞钕倌[伴甲亢）2、 其他原因導致的甲狀腺功能亢進實驗室檢查1. 血常規(guī)血型 尿常規(guī)便常規(guī)潛血肝炎病毒肝功、腎功、血脂、血糖ECG 胸部CR PDE(結構+功能) 肝膽脾彩超2. 注意初治患者定期復查血常規(guī)（每周一次）；肝功（每1-2周一次）3. 甲功五項：FT3FT4 TSH ATA（抗甲狀腺微粒體抗體） ATG（抗甲狀腺球蛋白抗體）。初治患者FT3FT4 TSH每月檢查一次。必要時做甲狀腺吸碘率檢查或锝攝取率4. 懷疑有甲亢心臟病者，伴有心律失常者，檢查24小時動態(tài)心電圖影象學檢查甲狀腺彩超、甲狀腺核素掃描（ECT）、甲狀腺明顯腫大壓迫氣管可做胸片或CT

18、診斷高代謝征群 + 相應體征 + FT3或FT4升高，TSH下降 鑒別診斷甲狀腺炎引起的甲狀腺毒癥（詳細見后面的相關章節(jié)）治療a) 一般治療：禁碘飲食；高熱量飲食；注意休息；可與安定類藥物鎮(zhèn)靜b) 藥物治療：1）丙基硫氧嘧啶 300mg400mg/d或 他巴唑 3040mg分23次口服，癥狀緩解或FT3FT4恢復正常減量，24W減量一次。每次減量為PTU50100mg 或 Tapazol 5mg10mg。維持量為：丙基硫氧嘧啶 50100mg/d 或他巴唑 5mg10mg/d.定期查白細胞，如外周血白細胞低于3×109L或中性粒細胞低于1.5×109L，應考慮停藥，并應嚴密

19、觀察病情變化。藥疹較常見，可用抗組織胺控制，不必停藥。如皮疹嚴重，應立即停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。2）.受體阻止劑：常用的有普萘洛爾10mg40mg，每日34次，支氣管哮喘或喘息性支氣管炎患者禁用，心功能不全者慎用，此時可選用1受體阻滯劑，如阿替洛爾，美托洛爾、比索洛爾等。c) 放射性131I治療。20歲以下者慎用d) 手術治療。要求甲功正常及心率在80次/分七、甲亢危象臨床分期：1、 危象前期（體溫38-39度；心率120-140次/分）2、 危象期（體溫39以上度；心率140次/分以上）實驗室檢查1、 甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）2、 其他常規(guī)生化檢查診斷甲亢病史 + 甲亢危象表現(xiàn)

20、（甲亢基礎上，某種誘因下，如嚴重感染、手術、放射性碘治療、創(chuàng)傷、嚴重藥物反因、心肌梗死等，甲亢癥狀明顯加重，表現(xiàn)為：高熱39度以上（38-39度為危象前期；心動過速140次/分以上（120-140次/分為危象前期）；躁動；呼吸困難；大汗淋漓；嘔吐腹瀉；休克；譫妄等鑒別診斷甲亢合并其他原因的休克或其他危重疾病治療：1. 抑制甲狀腺激素合成：首選丙基硫氧嘧啶，首次劑量600mg口服或經(jīng)胃管注入。（無丙基硫氧嘧啶時，可用等量的他巴唑 60mg）。繼用丙基硫氧嘧啶200mg或他巴唑 20mg，每日口服3次，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。2. 抑制甲狀腺激素釋放：服丙基硫氧嘧啶后12小時再加用復方碘口服

21、溶液，首劑3060滴，以后每68小時510滴，視病情逐漸減量，一般使用37日停藥。如患者對碘過敏，可用碳酸鋰0.51.5gd，分3次口服，連服數(shù)日。3. 抑制組織T4轉換為T3和（或）抑制T3與細胞受體結合：如患者無哮喘或心功能不全，加用普萘洛爾3050mg，每68小時口服一次，或1mg經(jīng)稀釋后緩慢靜脈注射，視情況可間歇給35次。氫化可的松100mg，每68小時一次，氫化可的松可抑制T4轉換為T3、阻滯TH釋放、降低周圍組織對TH的反應、增強機體的應激能力。4. 降低血甲狀腺激素濃度：在上述常規(guī)治療效果不滿意時，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施迅速降低血TH濃度。5. 支持療法：輸液；

22、補充電解質6. 對癥治療：針對引起甲亢危象的誘因積極治療7. 待危象控制后，應根據(jù)具體病情，選擇適當?shù)募卓褐委煼桨福⒎乐刮Ｏ笤俅伟l(fā)生。 八、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)多見30-50歲女性，甲狀腺腫大，質地硬，可有甲減或甲亢癥狀，或甲狀腺功能正常，以甲減表現(xiàn)為多。輔助檢查詳見甲亢章節(jié)診斷：30-50歲女性，甲狀腺腫大，質地硬，伴TPOAb 和 TgAb滴度明顯升高（一般為正常值5倍以上），不管甲功處于什么水平即可以診斷。鑒別診斷：Graves病、亞急性甲狀腺炎治療：1、處于甲亢狀態(tài)：半量的抗甲狀腺藥物，療程要短，不宜采用手術和放射性碘治療（以避免甲減的發(fā)生）。2、處于甲減狀態(tài)：甲狀腺激素替

23、代治療，從小劑量開始，緩慢逐漸加量至靶劑量（一般生理需要量為優(yōu)甲樂3片左右）3、處于甲功正常狀態(tài)：忌碘飲食，定期隨訪病情。九、亞急性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)多見40-50歲女性，病毒感染癥狀，甲狀腺區(qū)明顯疼痛，甲狀腺輕中或單側腫大，明顯觸痛，可有甲甲亢癥狀。輔助檢查詳見甲亢章節(jié)診斷：34-50歲女性，甲狀腺腫大，伴甲狀腺區(qū)明顯疼痛，F(xiàn)T3和FT4水平升高，吸碘率下降（分離現(xiàn)象），血沉升高。鑒別診斷：Graves病、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎治療：1、輕者只需服用非甾體類止痛藥物，重者可與強的松40-60mg/日，逐漸減量，維持4周。2、對于甲亢癥狀，只需給心得安即可，不必抗甲狀腺藥物治療十、高血壓原因待查

24、診斷標準為非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復血壓測定所得平均值為依據(jù)應注意鑒別原發(fā)和繼發(fā)性高血壓一、 常見的繼發(fā)性高血壓原因及檢查項目（除常規(guī)檢查之外的注意點）：查體注意并在病志中記載：分別測四肢血壓、腎動脈區(qū)血管鳴、撓動脈和足動脈搏動（有無無脈癥）、腹部和腋窩及大腿的皮膚紫紋，男性化體征 腎實質病變：血常規(guī)（貧血） 尿常規(guī)（蛋白） 低蛋白血癥 腎功 腎圖 腎B超若該患者為糖尿病病人,應注意檢查有無糖尿病腎病(所需檢查見糖尿病部分) 腎動脈狹窄：腎動脈彩超 靜脈腎盂造影 腎圖 腎動脈造影（可確診）血中腎素、血管緊張素、醛固酮水平（方法詳見原發(fā)性醛固酮增多癥檢查） 嗜鉻細胞瘤：高血壓發(fā)作日

25、的24小時血、尿兒茶酚胺（目前尚不能檢查）和 24小時尿香草基杏仁酸（VMA）（或發(fā)作后3小時尿尿兒茶酚胺和尿VMA）（無高血壓發(fā)作，可以正常）注意：留尿期間不得進食胡羅卜、香蕉、蘋果等含色素干擾檢查結果的食物。腎上腺彩超、CT或MRI 注意：高血壓發(fā)作時可做酚妥拉明試驗 原發(fā)性醛固酮增多癥：注意有無低鉀癥（連測3次）、高尿鉀（連測3次24小時尿鉀鈉氯），做血氣分析有無代謝性堿中毒血中腎素、血管緊張素、醛固酮水平（特殊管）三項可開在一張單上，開兩張化驗單，一張注明臥位，另一張注明立位。 采血2次，臥位采血要求臥位2小時以上，立位采血要求立位2小時以上，并于采臥位血之后立即肌肉注射速尿20mg。

26、站立2小時期間，病人可以飲食，除小便之外，要求保持立位，可以床邊走動。腎上腺彩超、CT或MRI 庫欣綜合癥 注意有無低鉀癥（連測3次）、高尿鉀（連測3次24小時尿鉀鈉氯） 皮質醇、ACTH水平及節(jié)律（兩項可開一張化驗單）（特殊管）需在早8點、 下午4點、夜內12點分別化驗，以檢查分泌節(jié)律性. 24小時尿皮質醇、17-羥、17-酮（目前不能做） 午夜1mg地塞米松抑制試驗（不打算做大劑量地塞米松抑制試驗者單做此） 方法：第一天測皮質醇、ACTH水平及節(jié)律（早8點、 下午4點、夜內12點分別抽血），夜內12點采血結束后立即口服1mg地塞米松，次日早8點測皮質醇、ACTH水平?。?mg）、大劑量（8mg）地塞米松抑制試驗 方法：第一天測皮質醇、ACTH水平及節(jié)律（早8點、 下午4點、夜內12點分別抽血），第2、3天8AM,4PM,12PM,分別口服地塞米松0.75mg（1片）, 共服6次，第4天8AM測皮質醇、ACTH水平，采血后連續(xù)2天（第4、5天）8AM,4PM,12PM,分別口服地塞米松3.0mg（8AM,4PM 各4片，12PM 3片）, 共服6次，第6天8AM測皮質醇、ACTH水平。注意：上述兩種地塞米松抑制試驗，服藥后的ACTH水平的檢查不是必需的，如果病人經(jīng)濟不允許可以省略。疑為