成分輸血在急性大量失血中的應(yīng)用

1、正確估計(jì)失血量正確估計(jì)失血量 n用稱重法和容積法來(lái)測(cè)量出血量用稱重法和容積法來(lái)測(cè)量出血量稱重法稱重法： 總量（稱重）總量（稱重）- -原紗布量原紗布量/1.05(/1.05(血液比重血液比重) )容積法容積法: : 雙層單雙層單: 16cmx17cm /10ml: 16cmx17cm /10ml 單層單單層單: 17cmx18cm /10ml: 17cmx18cm /10ml 四層紗布?jí)|四層紗布?jí)|: 11cmx12cm /10ml : 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm /10ml 10cmx10cm /10ml 15cmx15cm /15ml 15cmx15cm /15ml

2、正確估計(jì)失血量正確估計(jì)失血量 休克程度休克程度 代償代償 輕度輕度 中度中度 重度重度失血量失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 15-25% 25%-35% 35-45%血壓血壓 無(wú)無(wú) 輕度下降輕度下降 明顯下降明顯下降 極度下降極度下降 (收縮壓收縮壓) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg癥狀、體征癥狀、體征 心悸心悸 虛弱虛弱 焦躁不安焦躁不安 休克休克 頭昏眼花頭昏眼花 出冷汗出冷汗 蒼白蒼白 呼吸困難呼吸困難 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 少尿少尿 無(wú)尿無(wú)尿正確估計(jì)失血量正確

3、估計(jì)失血量 n用休克指數(shù)估計(jì)失血量用休克指數(shù)估計(jì)失血量 休克指數(shù)休克指數(shù)=心率心率/收縮壓收縮壓（mmHg）（正常）（正常0.5） 休克指數(shù)休克指數(shù) 估計(jì)失血量估計(jì)失血量（ml） 占血容量占血容量 0.60.9 500750 150mg）。）。冷沉淀的成分冷沉淀的成分n因子因子（約（約100IU）；）；n因子因子nvWFvWF因子（因子（血管性血友病因子）血管性血友病因子）n纖維蛋白原纖維蛋白原（200300mg）；）；n纖維結(jié)合蛋白纖維結(jié)合蛋白冷沉淀的輸注指征冷沉淀的輸注指征|先天性凝血因子缺乏：輕型甲型血友病、血先天性凝血因子缺乏：輕型甲型血友病、血管性血友病、血管性假血友病、因子管性血友

4、病、血管性假血友病、因子X(jué)缺缺乏癥（罕見(jiàn)）；乏癥（罕見(jiàn)）；|纖維蛋白原缺乏癥（纖維蛋白原缺乏癥（1g/L）；）；|獲得性凝血因子缺乏：獲得性凝血因子缺乏：DIC、嚴(yán)重感染患者，、嚴(yán)重感染患者，特別是感染導(dǎo)致的特別是感染導(dǎo)致的DIC、嚴(yán)重肝病、尿毒癥、嚴(yán)重肝病、尿毒癥（VitK依賴性凝血因子缺乏）。依賴性凝血因子缺乏）。冷沉淀的輸注指征冷沉淀的輸注指征n出血病人用冷沉淀來(lái)補(bǔ)充一般凝血因子的效果不如出血病人用冷沉淀來(lái)補(bǔ)充一般凝血因子的效果不如FFP。n只適用于缺乏特殊的凝血因子或缺乏一般凝血因子但有潛只適用于缺乏特殊的凝血因子或缺乏一般凝血因子但有潛在的容量負(fù)荷過(guò)高。主要指針是胎盤早剝引起嚴(yán)重的低

5、纖在的容量負(fù)荷過(guò)高。主要指針是胎盤早剝引起嚴(yán)重的低纖維蛋白原血癥。維蛋白原血癥。n出血病人輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖出血病人輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于維蛋白原濃度高于1g/L不必輸注冷沉淀（不必輸注冷沉淀（0.81.0 g/L ）。）。冷沉淀的輸注指征冷沉淀的輸注指征n如果纖維蛋白原極度減少，且病人仍在如果纖維蛋白原極度減少，且病人仍在出血，快速給予出血，快速給予15U的低溫沉淀物，可的低溫沉淀物，可使血漿纖維蛋白原水平高于使血漿纖維蛋白原水平高于1g/L 。n劑量：劑量：冷沉淀常用劑量為冷沉淀常用劑量為11.5U/10。一般每次一般每次6-10

6、U。冷沉淀的輸注冷沉淀的輸注n必須在必須在37 水浴中融化；水浴中融化；n使用有輸血濾網(wǎng)的多頭輸血器以病人可以耐受的最快使用有輸血濾網(wǎng)的多頭輸血器以病人可以耐受的最快速度輸入；速度輸入；n可一袋一袋靜推，也可數(shù)袋匯總靜點(diǎn)；可一袋一袋靜推，也可數(shù)袋匯總靜點(diǎn)；n因故未能及時(shí)輸注的冷沉淀不易做任何環(huán)境的保存；因故未能及時(shí)輸注的冷沉淀不易做任何環(huán)境的保存；警惕警惕n冷沉淀未滅活病毒，不可濫用。冷沉淀未滅活病毒，不可濫用。纖維蛋白原纖維蛋白原n輸入輸入1克可提升血液中纖維蛋白原克可提升血液中纖維蛋白原25mg/dl，可輸入，可輸入24克?？?。 發(fā)達(dá)國(guó)家的用血情況發(fā)達(dá)國(guó)家的用血情況u每例手術(shù)平均用血每例手

7、術(shù)平均用血87ml87ml；u紅細(xì)胞輸注指征：紅細(xì)胞輸注指征：HbHb60g/L60g/L；u代血漿的廣泛應(yīng)用；代血漿的廣泛應(yīng)用；u所有臨床用血漿必須病毒滅活；所有臨床用血漿必須病毒滅活；u回收式自身輸血已經(jīng)成為常規(guī)?；厥帐阶陨磔斞呀?jīng)成為常規(guī)。輸血指征輸血指征p一切以病人療效來(lái)評(píng)價(jià)；一切以病人療效來(lái)評(píng)價(jià)；pHb、Hct是輸血的眼睛；是輸血的眼睛；p中國(guó)人中國(guó)人600800ml出血能否不考慮輸血；出血能否不考慮輸血；p凝血機(jī)制的動(dòng)態(tài)測(cè)定；凝血機(jī)制的動(dòng)態(tài)測(cè)定；p患者的心肺儲(chǔ)備功能。患者的心肺儲(chǔ)備功能。APTTPTTT內(nèi)源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)難治性產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血 （

8、intractable postpartum hemorrhage)n指胎兒娩出后指胎兒娩出后1h內(nèi)產(chǎn)婦出血經(jīng)各種保守治療無(wú)內(nèi)產(chǎn)婦出血經(jīng)各種保守治療無(wú)效，出血量超過(guò)效，出血量超過(guò)1500ml或已導(dǎo)致或已導(dǎo)致DIC、多器、多器官功能衰竭。官功能衰竭。l失血速度失血速度150ml/min150ml/min；l3h3h內(nèi)出血超過(guò)血容量的內(nèi)出血超過(guò)血容量的50%50%；l24h24h出血超過(guò)全身血容量。出血超過(guò)全身血容量。大量失血的定義大量失血的定義大量輸血的定義大量輸血的定義Massive transfusion,MTz24小時(shí)內(nèi)輸血量小時(shí)內(nèi)輸血量循環(huán)血容量；循環(huán)血容量；z3小時(shí)內(nèi)輸血量小時(shí)內(nèi)輸血量

9、1/2循環(huán)血容量；循環(huán)血容量；z24小時(shí)內(nèi)輸入的濃縮紅細(xì)胞小時(shí)內(nèi)輸入的濃縮紅細(xì)胞20U（40U）；）；z出血速度出血速度150ml/min。大量輸血存在的問(wèn)題大量輸血存在的問(wèn)題u大量輸血的患者用掉了所有血源的大量輸血的患者用掉了所有血源的50%。u大量輸血的患者死亡率也是大量輸血的患者死亡率也是50%。uRBC輸注輸注20U后死亡風(fēng)險(xiǎn)大增。后死亡風(fēng)險(xiǎn)大增。u大量輸血患者的致命三聯(lián)癥大量輸血患者的致命三聯(lián)癥：凝血障礙、凝血障礙、 酸中毒、低體溫。酸中毒、低體溫。大量輸血的大量輸血的凝血障礙凝血障礙p手術(shù)和創(chuàng)傷本身、失血、血液稀釋、消耗、纖維蛋白手術(shù)和創(chuàng)傷本身、失血、血液稀釋、消耗、纖維蛋白溶解、

10、抗凝劑的影響；溶解、抗凝劑的影響；p酸中毒降低血漿凝血系統(tǒng)的活性；酸中毒降低血漿凝血系統(tǒng)的活性；p低體溫時(shí)血小板功能降低，當(dāng)患者體溫為低體溫時(shí)血小板功能降低，當(dāng)患者體溫為32時(shí)，血時(shí)，血小板可黏附血管壁，但不能被活化；小板可黏附血管壁，但不能被活化；p人工膠體液如人工膠體液如HES影響影響VWF和和F功能。功能。大量輸血的大量輸血的凝血障礙凝血障礙輸血量輸血量2500ml即有出血傾向；即有出血傾向；輸血量輸血量5000ml時(shí)時(shí)1/3的患者出血；的患者出血；輸血量達(dá)到輸血量達(dá)到7000ml必然發(fā)生出血；必然發(fā)生出血；大量失血啟動(dòng)了內(nèi)源性凝血途徑，消耗的凝血因子有大量失血啟動(dòng)了內(nèi)源性凝血途徑，消耗

11、的凝血因子有、。稀釋性凝血性疾病稀釋性凝血性疾病 vs DICn在某些情況下，嚴(yán)重的消耗性凝血性疾病可伴在某些情況下，嚴(yán)重的消耗性凝血性疾病可伴隨著休克而使消耗性凝血疾病和稀釋性凝血疾隨著休克而使消耗性凝血疾病和稀釋性凝血疾病相混淆。幸運(yùn)的是，在產(chǎn)科的大多數(shù)情況下，病相混淆。幸運(yùn)的是，在產(chǎn)科的大多數(shù)情況下，兩者的治療是相同的兩者的治療是相同的大量出血的搶救大量出血的搶救|大量輸血的凝血障礙是常見(jiàn)的，一旦出現(xiàn)，很大量輸血的凝血障礙是常見(jiàn)的，一旦出現(xiàn)，很難糾正。難糾正。|早期血漿和血小板治療，可以改善預(yù)后。早期血漿和血小板治療，可以改善預(yù)后。|維持維持20 30%的血漿凝血因子活性和血小板的血漿凝

12、血因子活性和血小板計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)50100109/L，通常能保持正常的凝，通常能保持正常的凝血功能。血功能。n稀釋性凝血疾病通常發(fā)生在輸入稀釋性凝血疾病通常發(fā)生在輸入5U的濃縮紅的濃縮紅細(xì)胞之后。因此，作為一項(xiàng)工作常規(guī)，每輸入細(xì)胞之后。因此，作為一項(xiàng)工作常規(guī)，每輸入5U的濃縮紅細(xì)胞需要輸入的濃縮紅細(xì)胞需要輸入12U的的FFP。n每輸入每輸入15U的濃縮紅細(xì)胞需要給予的濃縮紅細(xì)胞需要給予5U的血小的血小板。板。大量出血的搶救大量出血的搶救u控制出血才是決定患者存活的重要因素?？刂瞥鲅攀菦Q定患者存活的重要因素。u計(jì)算大出血的指標(biāo)。計(jì)算大出血的指標(biāo)。u大出血病人的黃金搶救時(shí)間。大出血病人的黃金搶救時(shí)間。

13、大量出血的搶救原則大量出血的搶救原則先止血，后輸血；先止血，后輸血；先補(bǔ)液，后輸血；先補(bǔ)液，后輸血；先輸血漿，后輸血；先輸血漿，后輸血；適時(shí)補(bǔ)充血小板；適時(shí)補(bǔ)充血小板；如果如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及時(shí)補(bǔ)充冷沉淀。要及時(shí)補(bǔ)充冷沉淀。n失血后立即開(kāi)放兩條靜脈，用輸血針頭；失血后立即開(kāi)放兩條靜脈，用輸血針頭；n先晶體后膠體的原則；先晶體后膠體的原則；n首選晶體，為失血量的首選晶體，為失血量的3-4倍倍;當(dāng)失血量超過(guò)血容量的當(dāng)失血量超過(guò)血容量的30%，在補(bǔ)充晶體液的基礎(chǔ)上加用膠體；在補(bǔ)充晶體液的基礎(chǔ)上加用膠體；n晶體液于膠體液的比例為晶體液于膠體

14、液的比例為(3-4) ：1；n成分輸血成分輸血(紅細(xì)胞與血漿比例約為紅細(xì)胞與血漿比例約為6:4)；失血性休克的補(bǔ)液原則失血性休克的補(bǔ)液原則n急性失血期治療原則用平衡鹽液和濃縮急性失血期治療原則用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例為紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例為2.5:1；n不主張用高滲鹽液、全血及過(guò)多的膠體不主張用高滲鹽液、全血及過(guò)多的膠體溶液復(fù)蘇，不主張用升壓藥。溶液復(fù)蘇，不主張用升壓藥。失血性休克的補(bǔ)液原則失血性休克的補(bǔ)液原則n自身輸液：組織間液進(jìn)入血液循環(huán)；自身輸液：組織間液進(jìn)入血液循環(huán)；n自身輸血：肺、肝、皮膚和脾臟儲(chǔ)存的血液進(jìn)入血液循環(huán)；自身輸血：肺、肝、皮膚和脾臟儲(chǔ)存的血液進(jìn)入血液循環(huán)；n動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

15、：失血性休克補(bǔ)充失血量的全血，組織間液減少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：失血性休克補(bǔ)充失血量的全血，組織間液減少28%，死亡率高達(dá)，死亡率高達(dá)70%；輸注全血同時(shí)輸注血漿，組織間；輸注全血同時(shí)輸注血漿，組織間液減少液減少30%，死亡率高達(dá)，死亡率高達(dá)80%；輸注輸注3倍失血量的乳酸林倍失血量的乳酸林格氏液，再補(bǔ)充相當(dāng)于失血量的紅細(xì)胞，存活率提高格氏液，再補(bǔ)充相當(dāng)于失血量的紅細(xì)胞，存活率提高70%)。急性失血時(shí)的補(bǔ)液和輸血急性失血時(shí)的補(bǔ)液和輸血n50%血容量失血，輸液血容量失血，輸液(晶體及膠體液晶體及膠體液)+紅細(xì)胞紅細(xì)胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白質(zhì)、凝血酶原復(fù)合物等。血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白質(zhì)、凝血酶原復(fù)合

16、物等。n等滲晶體液：等滲晶體液：生理鹽水、復(fù)方乳酸林格液生理鹽水、復(fù)方乳酸林格液；碳酸氫鈉林格液。碳酸氫鈉林格液。n高滲氯化鈉。高滲氯化鈉。失血性休克常用復(fù)蘇液體種類失血性休克常用復(fù)蘇液體種類失血性休克常用復(fù)蘇液體失血性休克常用復(fù)蘇液體n晶體液：晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液，晶體液：晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液，液體復(fù)蘇治療常液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水、用的晶體液為生理鹽水、復(fù)方乳酸林格液和碳酸氫鈉復(fù)方乳酸林格液和碳酸氫鈉林格液林格液。在一般情況下，輸注晶體液后進(jìn)行血管內(nèi)外在一般情況下，輸注晶體液后進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有再分布，約有25%存留于血管內(nèi)，而其余存留于血管內(nèi)，而其余75%則分則分布于

17、血管外間隙。因此，低血容量休克時(shí)若以大量晶布于血管外間隙。因此，低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。n生理鹽水生理鹽水的特點(diǎn)是等滲液但含氯高，大的特點(diǎn)是等滲液但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒，一量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒，一般用般用1000ml左右；左右；失血性休克常用復(fù)蘇液體失血性休克常用復(fù)蘇液體失血性休克常用復(fù)蘇液體失血性休克常用復(fù)蘇液體n復(fù)方乳酸林格液復(fù)方乳酸林格液的特點(diǎn)在于點(diǎn)解質(zhì)組成的特點(diǎn)在于點(diǎn)解質(zhì)組成接近生理，含有少量乳酸。一般情況

18、下，接近生理，含有少量乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液可導(dǎo)致乳酸堆積，并影響注乳酸林格液可導(dǎo)致乳酸堆積，并影響血乳酸水平。血乳酸水平。失血性休克常用復(fù)蘇液體失血性休克常用復(fù)蘇液體n碳酸氫鈉林格液碳酸氫鈉林格液：林格氏液：林格氏液1000ml+5%H2CO3100ml可達(dá)到糾酸可達(dá)到糾酸補(bǔ)液作用，減少乳酸堆積。補(bǔ)液作用，減少乳酸堆積。n葡萄糖不推薦在失血性休克補(bǔ)液復(fù)蘇治葡萄糖不推薦在失血性休克補(bǔ)液復(fù)蘇治療中使用，待休克糾正可酌情使用。療中使用，待休克糾正可酌情使用。失血性休克常用復(fù)蘇液體失血性休克常用復(fù)蘇液體n高滲氯化鈉高滲氯化鈉

19、(快速擴(kuò)充血容量，升高血壓，快速擴(kuò)充血容量，升高血壓，維持時(shí)間維持時(shí)間2小時(shí)；刺激組織血管小時(shí)；刺激組織血管)，導(dǎo)致，導(dǎo)致血栓形成，用量過(guò)大使細(xì)胞過(guò)度脫水，血栓形成，用量過(guò)大使細(xì)胞過(guò)度脫水，發(fā)生意識(shí)障礙。發(fā)生意識(shí)障礙。n人工膠體液：右旋糖酐、羥乙基淀粉、瑚鉑明人工膠體液：右旋糖酐、羥乙基淀粉、瑚鉑明膠膠(使循環(huán)血量增加使循環(huán)血量增加1-2倍，過(guò)多使組織間液過(guò)倍，過(guò)多使組織間液過(guò)量丟失，且有出血傾向，一般勿超過(guò)量丟失，且有出血傾向，一般勿超過(guò)1500ml)n天然膠體：血漿、全血、新鮮冰凍血漿、白蛋天然膠體：血漿、全血、新鮮冰凍血漿、白蛋白、冷沉淀等，估計(jì)出血量超過(guò)白、冷沉淀等，估計(jì)出血量超過(guò)30

20、%時(shí)使用。時(shí)使用。失血性休克常用膠體種類失血性休克常用膠體種類失血性休克常用膠體失血性休克常用膠體n膠體液：僅補(bǔ)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充膠體液：僅補(bǔ)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間液，不能達(dá)到維持有效血容量，組織間液，不能達(dá)到維持有效血容量，反而使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重。反而使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重。膠膠體體24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000 1500ml 。羥乙基淀粉的升級(jí)換代（羥乙基淀粉的升級(jí)換代（706代血漿、萬(wàn)汶、賀斯）代血漿、萬(wàn)汶、賀斯）n從低分子量走向中分子量；從低分子量走向中分子量；n從高取代級(jí)走向低取代級(jí)；從高取代級(jí)走向低取代級(jí)；n從長(zhǎng)消除半衰期走向短消除半衰期；從長(zhǎng)消除半

21、衰期走向短消除半衰期；n從無(wú)減少毛細(xì)血管滲漏走向能防止毛細(xì)血管滲漏；從無(wú)減少毛細(xì)血管滲漏走向能防止毛細(xì)血管滲漏；n從高過(guò)敏反應(yīng)走向低過(guò)敏反應(yīng)；從高過(guò)敏反應(yīng)走向低過(guò)敏反應(yīng)；n大量使用（大量使用（1000ml）不影響凝血和交叉配型。不影響凝血和交叉配型。n706代血漿擴(kuò)容效力代血漿擴(kuò)容效力 2小時(shí)（小時(shí)（ 60%）；）；n706代血漿分布半衰期代血漿分布半衰期30小時(shí)。小時(shí)。n賀斯擴(kuò)容效力賀斯擴(kuò)容效力48小時(shí)（小時(shí)（100%）；）；n賀斯分布半衰期賀斯分布半衰期34小時(shí)。小時(shí)。補(bǔ)液方式補(bǔ)液方式n首選晶體液首選晶體液：可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及：可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，電介質(zhì)，先輸入先

22、輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，分鐘內(nèi)輸入，1小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，液體，以后根據(jù)患者基以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合本情況、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血及膠體液。情況酌情調(diào)整輸血及膠體液。n當(dāng)失血當(dāng)失血2000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充1400ml血血(占失血量的占失血量的70%)及其他液體；及其他液體；n失血量在失血量在3000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充2400ml血血(占失血量的占失血量的80%)，并根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體；，并根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體；n當(dāng)液體補(bǔ)足時(shí)皮膚顏色變紅潤(rùn)，尿量當(dāng)液體補(bǔ)足

23、時(shí)皮膚顏色變紅潤(rùn)，尿量30ml/h,脈壓差脈壓差3kPa(20mmHg)。補(bǔ)液方式補(bǔ)液方式大量輸血方案大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|是一個(gè)預(yù)先制定好的血液成分投遞方案；是一個(gè)預(yù)先制定好的血液成分投遞方案；|旨在出現(xiàn)大量出血的急性復(fù)蘇階段，在混亂的旨在出現(xiàn)大量出血的急性復(fù)蘇階段，在混亂的搶救過(guò)程中，有一套系列的成分輸血方式，以搶救過(guò)程中，有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發(fā)送血液成分，恢復(fù)血容量，參與特定的比例發(fā)送血液成分，恢復(fù)血容量，參與止血過(guò)程，早期預(yù)防凝血功能障礙。止血過(guò)程，早期預(yù)防凝血功能障礙。大量輸血方案大量輸血方案Massive T

24、ransfusion Protocol,MTP|獲得控制出血的早期輸血需求獲得控制出血的早期輸血需求|預(yù)計(jì)進(jìn)一步輸血需求預(yù)計(jì)進(jìn)一步輸血需求|實(shí)驗(yàn)室支持實(shí)驗(yàn)室支持大量輸血方案大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心MTP：6U紅細(xì)胞、紅細(xì)胞、4U新新鮮冰凍血漿、鮮冰凍血漿、1U單采血小板組成一個(gè)組分單采血小板組成一個(gè)組分（6:4:1），同時(shí)抽血測(cè)基本的凝血參數(shù)。啟），同時(shí)抽血測(cè)基本的凝血參數(shù)。啟動(dòng)動(dòng)MTP后，如果患者持續(xù)出血或預(yù)期有出血，后，如果患者持續(xù)出血或預(yù)期有出血，麻醉師會(huì)要求輸血科再次提供麻醉師會(huì)要求輸血科再次提供

25、1份份MTP。|每次每次MTP的同時(shí)需做一次凝血功能檢查。的同時(shí)需做一次凝血功能檢查。大量輸血方案大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心MTP：大量輸血方案大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|由參與手術(shù)的外科醫(yī)生或麻醉師通過(guò)電由參與手術(shù)的外科醫(yī)生或麻醉師通過(guò)電話或書(shū)面指令通知輸血科啟動(dòng)話或書(shū)面指令通知輸血科啟動(dòng)MTP；|輸血科立即準(zhǔn)備血液和分發(fā)；輸血科立即準(zhǔn)備血液和分發(fā)；|每每30分鐘輸血科自動(dòng)發(fā)送一次，直至出分鐘輸血科自動(dòng)發(fā)送一次，直至出血被控制或病人死亡；血被控制或病人死亡；大量輸血方案

26、大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|摩馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心摩馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心MTP：支持：支持明確的復(fù)蘇順序：晶體液、紅細(xì)胞、血明確的復(fù)蘇順序：晶體液、紅細(xì)胞、血漿、血小板；漿、血小板；|紅細(xì)胞和血漿各達(dá)到紅細(xì)胞和血漿各達(dá)到10U時(shí)，輸時(shí)，輸1U單采單采血小板。血小板。大量輸血方案大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|法國(guó)普瓦西中心醫(yī)院法國(guó)普瓦西中心醫(yī)院MTP：RCC 68U、FFP 4U、手工血小板、手工血小板1U/7kg，維持血小板數(shù)，維持血小板數(shù)5070109/L；|如果出血加劇，可將如果出血加劇，

27、可將FFP調(diào)整到調(diào)整到 68U；|考慮使用冷沉淀和考慮使用冷沉淀和rFa（6090ug/kg)。大量輸血方案大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|rFa（Niastase)：在血小板磷脂表面，：在血小板磷脂表面，協(xié)同組織因子直接激活因子協(xié)同組織因子直接激活因子和和，在，在受傷和出血部位生成大量凝血酶，起到受傷和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用。局部止血的作用。大量輸血方案大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP MTP的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：|預(yù)計(jì)總需求預(yù)計(jì)總需求RCC10U；|輸入輸入RCC5U，出血沒(méi)有得

28、到控制；，出血沒(méi)有得到控制；|存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)。證據(jù)。大量輸血方案大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|6:4:1更接近更接近Hct 40%的全血成分；的全血成分；|注意不同國(guó)情，不能簡(jiǎn)單套用國(guó)外模式；注意不同國(guó)情，不能簡(jiǎn)單套用國(guó)外模式；|全血在全血在MTP中的作用。中的作用。實(shí)驗(yàn)室支持的角色實(shí)驗(yàn)室支持的角色|凝血參數(shù)有利于指導(dǎo)凝血參數(shù)有利于指導(dǎo)MTP；|患者往往低體溫，體外患者往往低體溫，體外37檢測(cè)參數(shù)不能完全代表病檢測(cè)參數(shù)不能完全代表病人體內(nèi)的凝血狀態(tài)；人體內(nèi)的凝血狀態(tài)；|所有參數(shù)回報(bào)的速度太

29、慢，不能代表目前的凝血狀況，所有參數(shù)回報(bào)的速度太慢，不能代表目前的凝血狀況，不能指導(dǎo)下一步治療；不能指導(dǎo)下一步治療；|可以證實(shí)正在進(jìn)行的治療效果?？梢宰C實(shí)正在進(jìn)行的治療效果。MTP的目標(biāo)的目標(biāo)uHb80g/L；uPLT75109/L。如果換血量達(dá)到循環(huán)血量的。如果換血量達(dá)到循環(huán)血量的2倍、倍、合并多器官損傷、血小板功能異常、腦外科及心臟手合并多器官損傷、血小板功能異常、腦外科及心臟手術(shù)，要求術(shù)，要求PLT大于大于100109/L，PT和和APTT正常值正常值1.5倍；倍；uCa2+1.13mmol/L；u纖維蛋白原纖維蛋白原1.0g/L。MTP的實(shí)施效果的實(shí)施效果u提高了血液成分的發(fā)放速度，加

30、快和優(yōu)化血液成分的提高了血液成分的發(fā)放速度，加快和優(yōu)化血液成分的運(yùn)輸，降低了病人死亡率；運(yùn)輸，降低了病人死亡率；u輸血科主動(dòng)服務(wù)，這使得搶救人員集中精力進(jìn)行復(fù)蘇，輸血科主動(dòng)服務(wù)，這使得搶救人員集中精力進(jìn)行復(fù)蘇，而不必考慮血液?jiǎn)栴}；而不必考慮血液?jiǎn)栴}；u減少了血液成分的浪費(fèi)；減少了血液成分的浪費(fèi)；u血小板比例是血小板比例是MTP成功的重要因素。成功的重要因素。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP血壓血壓原因原因處理原則處理原則低低低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低正常正常血容量不足血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液高高低低心功能心功能或血容量相對(duì)或血容量相對(duì)過(guò)多過(guò)多強(qiáng)心藥

31、，糾酸，強(qiáng)心藥，糾酸，舒張血管舒張血管高高正常正常容量血管過(guò)度收縮容量血管過(guò)度收縮舒張血管舒張血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)等滲鹽水等滲鹽水250ml5-10分鐘內(nèi)靜分鐘內(nèi)靜滴滴,中心靜脈壓中心靜脈壓血壓血壓結(jié)果結(jié)果3-5cm水柱水柱不變不變心功能不全心功能不全不變不變血容量不足血容量不足危重患者的輸血危重患者的輸血n 入住入住ICU ICU 3 3天以上的危重患者，天以上的危重患者，95%95%存在貧血；存在貧血；n 入住入住ICU ICU 7 7天以上的危重患者，天以上的危重患者，85%85%有輸血史；有輸血史；n 29%29%的危重患

32、者并無(wú)明確的輸血指征。的危重患者并無(wú)明確的輸血指征。危重患者的失血原因危重患者的失血原因n創(chuàng)傷；創(chuàng)傷；n外科手術(shù)；外科手術(shù)；n胃腸道失血；胃腸道失血；n腎臟替代治療時(shí)的血液丟失；腎臟替代治療時(shí)的血液丟失；n醫(yī)源性失血：醫(yī)源性失血：404070ml/d 70ml/d 是普通病人的是普通病人的2 2倍。倍。危重患者的貧血原因危重患者的貧血原因pTNR-TNR-、IL-1IL-1、IL-6IL-6等大量釋放，直接抑制紅細(xì)胞生成；等大量釋放，直接抑制紅細(xì)胞生成；p感染減少鐵利用；感染減少鐵利用；pEPOEPO合成減少；合成減少；p炎癥或膿毒癥激活補(bǔ)體，破壞紅細(xì)胞；炎癥或膿毒癥激活補(bǔ)體，破壞紅細(xì)胞； p

33、膿毒癥患者紅細(xì)胞變形能力降低。膿毒癥患者紅細(xì)胞變形能力降低。積極治療原發(fā)??；積極治療原發(fā)?。挥杏?jì)劃、有步驟進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查；有計(jì)劃、有步驟進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查；用帶有儲(chǔ)血裝置的采血器；用帶有儲(chǔ)血裝置的采血器；采血管更換為小容量的；采血管更換為小容量的；rh-EPOrh-EPO的應(yīng)用：的應(yīng)用： 300u/Kg/d 300u/Kg/d，連用，連用5 5天，之后隔天用一次，可減少輸血天，之后隔天用一次，可減少輸血量的量的50%50%一氧化氮（明星分子）一氧化氮（明星分子）n擴(kuò)張微小血管，改善微循環(huán)；擴(kuò)張微小血管，改善微循環(huán)；n保持紅細(xì)胞的變形能力；保持紅細(xì)胞的變形能力；n抑制血小板活化；抑制血小板活化；n因

34、此，因此，NO可以明顯提高紅細(xì)胞和血小板可以明顯提高紅細(xì)胞和血小板的貯存質(zhì)量。的貯存質(zhì)量。6-542在改善微循環(huán)的作用在改善微循環(huán)的作用n抗抗效應(yīng)；效應(yīng)；n還可以作用于多種受體；還可以作用于多種受體；n拮抗去甲腎上腺素、拮抗去甲腎上腺素、5-羥色胺。羥色胺。 危重病人的輸血問(wèn)題危重病人的輸血問(wèn)題u貯存貯存3hr3hr以上的血液以上的血液NONO損失損失70%70%；u貯存貯存35-4235-42天的血液天的血液NONO蕩然無(wú)存；蕩然無(wú)存；u心臟病人、中風(fēng)病人輸注貯存血，死亡率增加心臟病人、中風(fēng)病人輸注貯存血，死亡率增加15%-18%15%-18%；u危重病人輸貯存血，死亡率增加危重病人輸貯存血

35、，死亡率增加18%18%；u腫瘤病人輸貯存血增加死亡率、復(fù)發(fā)率；腫瘤病人輸貯存血增加死亡率、復(fù)發(fā)率；u腫瘤病人使用腫瘤病人使用EPOEPO增加死亡率、復(fù)發(fā)率。增加死亡率、復(fù)發(fā)率。DXM的應(yīng)用的應(yīng)用l10mgDXM10mgDXM可增加可增加1212倍白細(xì)胞；倍白細(xì)胞；l紅細(xì)胞也可以增加；紅細(xì)胞也可以增加；l降低或減輕輸血反應(yīng)；降低或減輕輸血反應(yīng)；l提高血小板及紅細(xì)胞的輸注療效。提高血小板及紅細(xì)胞的輸注療效。Rh(D)Rh(D)血型紅細(xì)胞相容原則血型紅細(xì)胞相容原則RhRh陰性患者陰性患者: :只能輸注只能輸注RhRh陰性紅細(xì)胞陰性紅細(xì)胞 緊急情況除外。緊急情況除外。RhRh陽(yáng)性患者陽(yáng)性患者: :可

36、輸注可輸注RhRh陽(yáng)性紅細(xì)胞，陽(yáng)性紅細(xì)胞， 也可輸注也可輸注RhRh陰性紅細(xì)胞。陰性紅細(xì)胞。Rh(D)Rh(D)血型血漿相容原則血型血漿相容原則l RhRh陽(yáng)性患者陽(yáng)性患者: :可輸注可輸注RhRh陽(yáng)性血漿，陽(yáng)性血漿， 也可輸注也可輸注RhRh陰性血漿。陰性血漿。 注意注意 :Rh:Rh陰性血漿必須做抗陰性血漿必須做抗D D測(cè)定。測(cè)定。l RhRh陰性患者陰性患者: :可輸注可輸注RhRh陰性血漿，陰性血漿， 也可輸注也可輸注RhRh陽(yáng)性血漿。陽(yáng)性血漿。 注意注意 :Rh:Rh陽(yáng)性血漿不可混有紅細(xì)胞。陽(yáng)性血漿不可混有紅細(xì)胞。 冷沉淀同血漿冷沉淀同血漿血漿的濫用血漿的濫用|與紅細(xì)胞搭配使用；與紅

37、細(xì)胞搭配使用；|補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；|擴(kuò)容；擴(kuò)容；|見(jiàn)水腫就補(bǔ)充血漿。見(jiàn)水腫就補(bǔ)充血漿。血漿濫用的后果血漿濫用的后果|大大增加輸血反應(yīng)；大大增加輸血反應(yīng)；|增加輸血相關(guān)死亡率；增加輸血相關(guān)死亡率；|引起嚴(yán)重心律失常；引起嚴(yán)重心律失常；|降低血小板的聚集能力；降低血小板的聚集能力；|損害腎功能；損害腎功能；|抑制肝臟造白蛋白功能；抑制肝臟造白蛋白功能；|資源浪費(fèi)。資源浪費(fèi)。TRALITRALIn輸血相關(guān)性急性肺損傷；輸血相關(guān)性急性肺損傷；n是輸血相關(guān)死亡第二大死亡原因，由輸是輸血相關(guān)死亡第二大死亡原因，由輸血數(shù)小時(shí)后某些白細(xì)胞抗體引發(fā)的免疫血數(shù)小時(shí)后某些白細(xì)胞抗體引發(fā)的免疫反應(yīng)，而導(dǎo)致非心源性肺

38、水腫。反應(yīng)，而導(dǎo)致非心源性肺水腫。n多數(shù)病人在多數(shù)病人在96小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。引起引起TRALITRALI的原因的原因n輸全血輸全血n血液制品中混雜有白細(xì)胞血液制品中混雜有白細(xì)胞n輸血漿輸血漿 特別是大量輸血的病人和在短期內(nèi)快速輸血的病人為特別是大量輸血的病人和在短期內(nèi)快速輸血的病人為高危人群，發(fā)病率為高危人群，發(fā)病率為1/8001/800，病死率為，病死率為1%1%10%10%。TRALITRALI的診斷的診斷n 輸血期間或輸血后輸血期間或輸血后6 6小時(shí)內(nèi)發(fā)病；小時(shí)內(nèi)發(fā)病；n 呼吸困難，并迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭；呼吸困難，并迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭；n 胸部胸部X X光片示雙肺彌散性陰影；

39、光片示雙肺彌散性陰影；n 肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓18mmHg18mmHg；n 氧合指數(shù)氧合指數(shù)300mmHg300mmHg。TRALITRALI一旦發(fā)生，病情危重，沒(méi)有特定的治療一旦發(fā)生，病情危重，沒(méi)有特定的治療方法。方法。TRALITRALI的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制供者血漿中的白細(xì)胞抗體與受者白細(xì)胞抗原反應(yīng)供者血漿中的白細(xì)胞抗體與受者白細(xì)胞抗原反應(yīng) 激激活補(bǔ)體活補(bǔ)體 中性粒細(xì)胞黏附中性粒細(xì)胞黏附 呼吸爆發(fā)呼吸爆發(fā)；供者白細(xì)胞或細(xì)胞因子誘導(dǎo)非特異性炎癥反應(yīng)供者白細(xì)胞或細(xì)胞因子誘導(dǎo)非特異性炎癥反應(yīng)；供者血漿中的抗體直接攻擊受者肺內(nèi)皮細(xì)胞供者血漿中的抗體直接攻擊受者肺內(nèi)皮細(xì)胞。預(yù)防預(yù)防TRALITRALI的

40、辦法的辦法n 減少血漿輸入；減少血漿輸入；n 去除血液制品中的白細(xì)胞。去除血液制品中的白細(xì)胞。 存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題|過(guò)度輸注紅細(xì)胞、過(guò)度輸注紅細(xì)胞、“少量血少量血”、“安慰安慰血血”、“搭配血搭配血”、濫用血漿的現(xiàn)象嚴(yán)、濫用血漿的現(xiàn)象嚴(yán)重，大失血的輸血搶救專業(yè)知識(shí)缺乏，重，大失血的輸血搶救專業(yè)知識(shí)缺乏，合理用血比例合理用血比例10%。 存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題|發(fā)生了無(wú)效輸血（紅細(xì)胞或血小板輸注無(wú)效），發(fā)生了無(wú)效輸血（紅細(xì)胞或血小板輸注無(wú)效），不追查原因，也沒(méi)有采取有效措施，只是一味不追查原因，也沒(méi)有采取有效措施，只是一味加大輸血量，造成治療效果不好，也浪費(fèi)了血加大輸血量，造成治療效果不好，也浪

41、費(fèi)了血液資源。液資源。|沒(méi)有很好利用血小板和冷沉淀來(lái)進(jìn)行輸血治療，沒(méi)有很好利用血小板和冷沉淀來(lái)進(jìn)行輸血治療，適應(yīng)癥模糊，劑量不清楚。適應(yīng)癥模糊，劑量不清楚。 存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題|沒(méi)有開(kāi)展自身輸血工作，或開(kāi)展不夠。沒(méi)有開(kāi)展自身輸血工作，或開(kāi)展不夠。麻醉醫(yī)師的輸血水平亟待提高麻醉醫(yī)師的輸血水平亟待提高掌握圍術(shù)期的輸血指征：輸血的眼睛；掌握圍術(shù)期的輸血指征：輸血的眼睛；圍術(shù)期自身輸血：血液稀釋、術(shù)野自身圍術(shù)期自身輸血：血液稀釋、術(shù)野自身血回輸、術(shù)中控制性低血壓技術(shù)血回輸、術(shù)中控制性低血壓技術(shù) ；血液麻醉技術(shù)。血液麻醉技術(shù)。紅細(xì)胞用量最大紅細(xì)胞用量最大n一、醫(yī)生已認(rèn)識(shí)到全血并不一、醫(yī)生已認(rèn)識(shí)到全血并

42、不“全全”：（）血液離開(kāi)血循環(huán)，發(fā)生（）血液離開(kāi)血循環(huán)，發(fā)生“保存損害保存損害”；（二）保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的；（二）保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的；（三）血小板要在（三）血小板要在22 2振蕩條件下保存；振蕩條件下保存；（四）粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，很難保存；（四）粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，很難保存；（五）因子（五）因子 和和不穩(wěn)定，要在不穩(wěn)定，要在18 以下保存。以下保存。（六）全血除紅細(xì)胞外，其余成分濃度低。（六）全血除紅細(xì)胞外，其余成分濃度低。（七）全血的療效與紅細(xì)胞相似，但不良反應(yīng)多（七）全血的療效與紅細(xì)胞相似，但不良反應(yīng)多。紅細(xì)胞用量最大紅細(xì)胞用量最大n二、外科醫(yī)生二、外科醫(yī)生“失全血補(bǔ)全血失全血補(bǔ)全血”的觀念已更新的觀念已更新（一）失掉的是全血，補(bǔ)充的全血并不全；（一）失掉的是全血，補(bǔ)充的全血并不全；（二）急性失血血容量（二）急性失血血容量，組織間液也，組織間液也；（三）急性失血應(yīng)盡快輸液，而不是輸血；（三）急性失血應(yīng)盡快輸液，而不是輸血；（四）晶體液或并用膠體液加紅細(xì)胞輸注是主要輸血方案；（四）晶體液或并用膠體液加紅細(xì)胞輸注是主要輸血方案；（五）失血量大還應(yīng)輸注血小板、血漿和冷沉淀。（五）失血量大還應(yīng)輸注