急性心力衰竭診斷和治療指南

1、一、基本概念1、急性心力衰竭（心衰）:臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少（1）急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低，心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降，肺循環(huán)壓力突然升高，周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血，肺水腫并伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。（2）急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收縮能力急劇下降或右心室的前負(fù)荷突然加重，從而引起右心排出血量急劇降低的臨床綜合征。（3）特點(diǎn): 突然起病，或在原有慢性心衰的基礎(chǔ)上急劇加重，多數(shù)為收縮性心衰，也可表現(xiàn)為舒張性心衰，多合并器質(zhì)性心血管病。（4）急性心衰常危及生命，必須緊急施救

2、和治療。 1 充分汲取這一領(lǐng)域的新進(jìn)展、新技術(shù)、新方法，借鑒國內(nèi)外重要心血管病學(xué)術(shù)組織近幾年制定和頒布的各種指南。 2 根據(jù)我國的國情和臨床處理的傳統(tǒng)習(xí)慣以及經(jīng)證實(shí)行之有效的方法與經(jīng)驗(yàn)，包括我國近幾年編寫的心衰及相關(guān)疾病的指南與專家共識(shí)，使其符合我國國情。 3為基層單位和各級醫(yī)院臨床醫(yī)師提供能夠接受和樂意是用的指導(dǎo)性文件。一、急性左心衰竭的常見病因：1、慢性心衰急性加重2、急性心肌壞死和（或）損傷：（1） 急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn) 定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、 右心室梗死；（2） 急性重癥心肌炎（3） 圍生期心肌?。?） 藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物 和毒物

3、等。3、急性血流動(dòng)力學(xué)障礙（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加 重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或） 主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷 裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂）以及 人工瓣膜的急性損害等。（2）高血壓危象（3）重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄（4）主動(dòng)脈夾層（5）心包壓塞（6）急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的 高血壓患者二、急性左心衰竭的病理生理機(jī)制二、急性左心衰竭的病理生理機(jī)制1、急性心肌損傷和壞死：（1）急性心肌梗死：主要見于大面積心肌梗死，尤 其老年患者和糖尿病患者（2）急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴(yán)重也可誘 發(fā)急性心衰，也可見于梗死面積較小，但缺 血面

4、積大的老年患者。（3）原有慢性心功能不全，在缺血發(fā)作或其他誘因 下可出現(xiàn)急性心衰。一些以左心衰為主要表現(xiàn) 的患者可能沒有明顯的胸痛癥狀，但當(dāng)存在相 應(yīng)危險(xiǎn)因素情況下可能是缺血性心臟病所致。 心肌缺血及所產(chǎn)生的心肌損傷使部分心肌處在心肌頓抑和心肌冬眠狀態(tài)，并導(dǎo)致心功能不全。 急性心肌梗死或重癥心肌炎，可造成心肌壞死，使心臟收縮單位減少。高血壓急癥或嚴(yán)重心律失常等均可使心臟負(fù)荷增加。這些改變可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)心衰患者病情加劇和惡化。2、血流動(dòng)力學(xué)障礙 （1）心排血量（CO)下降，血壓相對或 絕對下降以及外周組織和器官灌注不足，

5、導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。 （2）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥，代謝性酸 中毒和急性肺水腫。 （3）右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。3、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮是機(jī)體在急性心衰時(shí)的一種保護(hù)性代償機(jī)制，但長期的過度興奮就會(huì)產(chǎn)生不良影響，是多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子激活，加重心肌損傷、心功能下降和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)。4、心腎綜合征 心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果。臨床上將此種狀態(tài)稱之為新生綜合癥。1型：迅速惡

6、化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷。2型：慢性心衰引起緊張性慢性腎病。3型：原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性腎功 能不全。4型：由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和（或）心 血管不良事件危險(xiǎn)增加。5型：由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心、腎 功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。5、慢性心衰的急性失代償 穩(wěn)定的慢性心衰可以再短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏依從性、嚴(yán)重心肌缺血、重癥感染、嚴(yán)重的影響血流動(dòng)力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。 急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。 右心室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷?/p>

7、礙，其中約10%15%可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。此類患者血管閉塞部位多在右冠狀動(dòng)脈開口或近段右心室側(cè)支發(fā)出之前。右心室梗死所致的右心室舒鎖活動(dòng)障礙使右心室充盈壓和右心房壓升高；右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCWP降低。 急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，使右心室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過速。冠狀動(dòng)脈灌注不足；對呼吸系統(tǒng)的影響只要是氣體交換障礙；各種血管性物質(zhì)的釋出，使廣泛的肺小動(dòng)脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性促進(jìn)肺動(dòng)脈壓升高，形成惡性循環(huán)。 右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰

8、竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭。一、臨床分類 1、急性左心衰竭 （1）慢性心衰急性失代償 （2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征 （3）高血壓急癥 （4）急性心瓣膜功能障礙 （5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病 （6） 嚴(yán)重心率失常2、急性右心衰竭3、非心源性急性心衰（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾病(心腎綜合征）（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4）大塊肺栓塞1、基礎(chǔ)心血管疾病額病史和表現(xiàn)： 冠心病、高血壓、心肌病、心肌炎、瓣膜病等 1 慢性心衰藥物治療缺乏 依從性 2 心臟容量超負(fù)荷 3 嚴(yán)重感染 4 嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的 精神心理緊張與波動(dòng) 5 大手術(shù)后 6 腎功能減退 7 急性心率失常（室速、 室顫

9、、房顫、房撲、室 上速、嚴(yán)重心動(dòng)過緩） 8 支氣管哮喘發(fā)作 9 肺栓塞 10 高心排血量綜合征：甲 亢危象、嚴(yán)重貧血 11 應(yīng)用負(fù)性肌力藥物：維 拉帕米、地爾硫卓、 受體阻滯劑 12 應(yīng)用非甾體抗炎藥 13 心肌缺血 14 老年急性舒張功能減退 15 吸毒 16 酗酒 17 嗜鉻細(xì)胞瘤3、早期表現(xiàn)（1）乏力、運(yùn)動(dòng)耐力下降、心率增加1520 次/min（2）呼吸困難（3）心臟增大、奔馬律、肺部啰音4、急性肺水腫（1）起病急驟、迅速至為重狀態(tài)。（2）突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、煩躁不安并有恐懼 感，呼吸頻率可達(dá)3050次/min；咳嗽、 粉紅色泡沫樣血痰。（3）聽診心率快，心尖部奔馬律，雙肺滿布 濕性啰音和

10、哮鳴音。5、心源性休克（1）持續(xù)低血壓，Sp 90Hg以下或原有高血壓的 患者收縮壓降幅60Hg持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài) A.皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋。 B.心動(dòng)過速110次/min。 C.尿量顯著減少（20ml/h），甚至無尿。 D.意識(shí)障礙，煩躁不安，激動(dòng)焦慮，恐懼和瀕 死感，SP70Hg，神智恍惚，表情淡漠， 甚至昏迷。（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP18Hg， CI36.7mls-1m-2（4）低氧血癥和代謝性酸中毒1 心電圖： 心率，節(jié)律，傳到，ST段改變2 胸部X現(xiàn)檢查: 肺淤血程度，肺水腫 心影大小及形態(tài) 肺部疾病，氣胸等3 超聲心動(dòng)圖: 心臟結(jié)構(gòu)、功能、

11、瓣膜、心包病變 測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,心 臟 收縮/舒張功能數(shù)據(jù)。 測定肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓4 動(dòng)脈血?dú)夥治?測動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓 （PaCO2）、氧飽和度以評價(jià)氧含量和肺 通氣功能。 檢測酸堿平衡狀況。5 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、血生化、hs-CRP6 心衰標(biāo)志物 B型利鈉肽（BNP）與N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）為診斷心衰的客觀指標(biāo)。（1）BNP100ng/L 或 NT-proBNP400ng/L如：BNP400ng/L 或 NT-proBNP1500ng/L（2）心衰表現(xiàn)BNP,NT-proBNP升高高危人群。（3）這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不

12、良。心衰可能性很小心衰可能性很大，（其陽性預(yù)測值為90%）。7. 心肌壞死標(biāo)志物：旨在評價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。（1）心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）: A、急性心肌梗死升高35倍以上； B、不穩(wěn)定心絞痛，急性心肌炎也會(huì)顯著升高; C、慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高； D、重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死肌原纖 維不斷崩解，可持續(xù)升高。（2）CK-MB：發(fā)病后38h升高，930h達(dá)高峰， 4872h恢復(fù)正常。（3）肌紅蛋白：心梗后0.52h明顯升高，512h達(dá) 高峰，1830h恢復(fù)正常，但特異性差。伴腎 功能損傷者可持續(xù)升高，肌酐也明顯升高。 主要有Killip法（表1）、For

13、rester法（表2）和臨床程度分級（表3）三種。 表表1 急性心肌梗死（AMI）的Killip法分級 分級 癥狀和體征級 無心衰級 級級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）心源性休克、低血壓（收縮壓90mmHg）、紫紺、出汗、少尿注：1mm Hg=0.133 kPa, 表2 急性左心衰竭的Forrester法分級分級 PCWP（mm Hg） CI（mls-1m-2）組織灌注狀態(tài)級級級級1818181836.736.736.736.7無肺淤血，無組織灌注不良有肺淤血無肺淤血，有組織灌注不良有肺淤血，有

14、組織灌注不良注：PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓。CI心臟排血指數(shù)，其法定單位mls-1m-2與舊制單位Lmin-1m-2的換算因數(shù)為16.67 表3 急性左心衰竭的臨床程度分級 分級皮膚肺部啰音 級 級 級 級干、暖濕、暖干、冷濕、冷無有無/有有（一）無創(chuàng)性監(jiān)測 床邊監(jiān)護(hù)儀：體溫、心率、呼吸頻率、 血壓、 心電圖和血氧飽和度等。（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測1.適應(yīng)癥：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且 治療效果不理想的患者，如伴肺水 腫、心源性休克2 .方法（1）床邊漂浮導(dǎo)管： 右心房壓（反映中心靜脈壓） 肺動(dòng)脈壓（PAP） PCWP 應(yīng)用熱稀釋法可測得CO（2）外周動(dòng)脈插管： 持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈壓（3）肺動(dòng)脈插管 ：

15、 不做常規(guī)應(yīng)用 病情復(fù)雜，合并心肺疾病， 病情極其嚴(yán)重者，可提供更 多的血流動(dòng)力學(xué)信息。 3.注意： 在二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，PCWP往往不能準(zhǔn)確的反映左心室舒張末壓。對于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測定CO也不可靠。 插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染、血栓形成或栓塞以及血管損傷等隨留管時(shí)間延長而發(fā)生率增高。 1 病史、臨床表現(xiàn)、心電圖等初步檢查 2 上述（擬診）初步診斷BNP/NT-proBNP異常明確診斷，并分級、評估確定病因。 3 考慮肺部疾病或其他疾病。基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?90%

16、）、超聲心動(dòng)圖有初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP異常明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療進(jìn)一步治療考慮肺部疾病或其他疾病無正常急性左心衰竭的診斷流程 支氣管哮喘 急性大塊肺栓塞 肺炎 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 急性呼吸窘迫綜合癥 非心源性休克 1右心室梗死伴急性右心衰竭： 心肌梗死時(shí)出現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，也可能為后壁梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜下心肌缺血。 下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)觀察心電圖V4R導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動(dòng)減弱可以確診為右心室梗死。 右心室梗死伴急性右心衰竭：低血壓、頸靜脈顯

17、著充盈、肺部呼吸音清晰的三聯(lián)征。2 急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭： 突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感、咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝脾大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。 有導(dǎo)致本病的誘因:發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克、無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。3 右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要以右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。鑒別： 急性心梗、肺不張 、急性呼吸窘迫綜合癥、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄的等疾病根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖和B

18、NP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后。常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難、系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)肺水腫和心源性休克。BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值。對患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估有一定的臨床價(jià)值。急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級： Killip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊撸?Forrester法適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可用于一般的門診和住院患者。急性右心衰竭主要常見病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)

19、如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以作出診斷。一、治療目標(biāo)和處理流程（一）臨床評估1.基礎(chǔ)心臟病2.發(fā)生的誘因3.嚴(yán)重程度和分級4.治療的效果（二）治療目標(biāo)1、控制病因矯治誘因 控制高血壓 抗感染 治療心律失常 改善心肌缺血 控制血糖水平 對于Hb60g/L（重度貧血）應(yīng)輸血2、緩解各種嚴(yán)重癥狀 低氧血癥和呼吸困難：吸氧 胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡 呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物 淤血癥狀：利尿劑3、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 維持收縮壓90mmHg； 糾正和防止低血壓：正性肌力藥物 血壓過高者可選用血管擴(kuò)張藥物4、糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 應(yīng)用襻利尿劑注意保K+

20、和補(bǔ)K+ 少尿或伴腎功能減退者防止高K+ 低鈉補(bǔ)充鈉鹽 嚴(yán)重低鈉血癥（110 mmol/L）補(bǔ) 高張鈉鹽如3%6%氯化鈉溶液，先補(bǔ)缺 鈉量的1/31/2，而后酌情繼續(xù)補(bǔ)充。5、保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝、大腦、防止 功能損害6、降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。二、急性左心衰竭的處理流程初始治療一般處理:體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C、氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，選用血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化

21、等動(dòng)態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案進(jìn)一步治療 表4 急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血 推薦的治療方法100Hg 有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉得爾）、左西孟旦90100Hg 有血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）90Hg 有此情況為心源性休克。（1）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)治療；（2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量；（3）應(yīng)用正性肌力藥如多巴胺，必要時(shí)加去甲腎上腺素；（4）如效果不佳，考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量

22、硝普鈉、烏拉地爾三、急性左心衰竭的一般處理1、體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回 心血量，降低前負(fù)荷。2、四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓 計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每隔 15 20分鐘輪流放松一肢。袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10 Hg，使動(dòng)脈血流仍可順利通過，而靜脈血受阻。此法可降低前負(fù)荷，減 輕肺淤血和肺水腫。3、吸氧：（1）鼻導(dǎo)管吸氧：低流量（12L/min）； 酒精吸氧（氧氣通過的濕化瓶中加 50%70%酒精或有機(jī)硅消泡劑，使肺 泡內(nèi)的泡沫表面張力降低而破裂）。（2）面罩吸氧：使用于伴有呼吸性堿中毒的 患者。（3）必要時(shí)可無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助 通氣治療。4、做好救

23、治的準(zhǔn)備至少開發(fā)2條靜脈通道，并保持通暢血管活性藥物一般用微量泵泵入固定和維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和電線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。5、飲食：進(jìn)易消化食物、少量多餐。利尿劑應(yīng)用時(shí)間長者需補(bǔ)充多種維生素和微量元素6、出入量管理 限制飲水量和靜脈輸液速度 無明顯低血容量者，攝入液體量宜在1500ml/d以 內(nèi)，不要超過2000ml。 保持每天出入量負(fù)平衡約500ml/d，嚴(yán)重肺水腫 者的水負(fù)平衡為10002000ml/d，甚至可達(dá) 30005000ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。 35天后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù) 平衡量，逐漸過渡到出入水量大

24、體平衡。在水負(fù) 平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血 鈉等。四、急性左心衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑嗎啡 2.55.0 靜脈緩慢注射、皮下或肌注。杜冷丁 50100 肌注副作用：呼吸抑制、外周血管擴(kuò)張。 伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙 COPD等患者禁忌使用。 老年患者慎用或減量（二）支氣管解痙劑氨茶堿 ： 0.1250.25 g 以葡萄糖水稀釋后靜推10 min，46小時(shí)重復(fù)一次；或以0.250.50-1h-1靜滴二羥丙茶堿（喘定）： 0.250.50 g 靜脈滴注，速度為2550 /h，此藥不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛所致的急性心衰患者, 不可用于伴心動(dòng)過速或心率失常

25、的患者。（三）利尿劑 1.應(yīng)用指征與作用機(jī)制 急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤以及血容量負(fù)荷過重的患者。2.藥物種類和用法 靜脈利尿劑：呋塞米2040，總劑量在起初6h 不超過80，起初24h不超過200；托塞米1020或依那尼酸2550，靜脈注射。 口服利尿劑輔助：氫氯噻嗪2550 每日二次 螺內(nèi)酯 2040 每日一次3.注意事項(xiàng)（1）伴低血壓（收縮壓90 Hg）、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒者不宜應(yīng)用。（2）大劑量和較長時(shí)間應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加ACEI、ARB或血管擴(kuò)張劑的低血壓作用。（3）應(yīng)用過程應(yīng)檢測尿量，根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。（四）血管擴(kuò)張藥物1.

26、應(yīng)用指征： 用于急性心衰早期 收縮壓110Hg 可以安全使用 收縮壓90110Hg 謹(jǐn)慎使用 收縮壓90Hg 禁忌使用2.機(jī)制 降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60Hg以上，冠脈血流可以維持正常。急性心衰、急性冠脈綜合征，在緩解肺淤血和肺水腫的同時(shí)不會(huì)影響心排血量，也不會(huì)增加心肌耗氧量。3.藥物種類和用法 主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。1）硝酸酯類：不減少輸出量，不增加心肌耗氧量、減輕肺淤血，使用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。硝酸酯類制劑與呋塞米合用治療急性

27、心衰有效 硝酸甘油靜滴：起始510 g/min，每510min遞增510 g/min，最大劑量100200 g/min；亦可舌下含服0.30.6/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量510 mg/h，亦可舌下含服2.5 mg/次。 2）硝普鈉嚴(yán)重心衰，原有后負(fù)荷增加以及伴心源性休克患者。從小劑量10g/min開始，逐漸增加至50250g/min，靜脈滴注，療程不超過72小時(shí)。由于其強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程要密切監(jiān)測血壓，停藥應(yīng)該逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。3）rhBNP ：國內(nèi)商品名新活素； 國外名奈西立肽（nesiritide）屬于內(nèi)源性激素物質(zhì)，擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，抑制RAAS和交感

28、神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)Na+排泄，有利尿作用。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500g/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.00750.0150gkg-1min-1靜脈滴注。也可直接靜滴，療程3d，一般不超過7d.4）烏拉地爾 具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用，降低管阻力，增加心輸出量，減少心肌耗氧。 適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。òㄐ募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰竭。 靜滴100400g/min，逐漸增加劑量，根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)整。 5） ACEI 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。急性心肌梗死后的急性心衰可試用，但避免靜脈應(yīng)用?？诜鹗紕┝恳诵。∏榉€(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不

29、能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。4.注意事項(xiàng)下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：（1）收縮壓90 mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全者，一避免重要臟器灌注減少。（2）嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如：主動(dòng)脈瓣 狹窄，有可能出現(xiàn)顯著低血壓；二尖瓣狹窄 者不宜應(yīng)用。有可能造成CO明顯降低。（3）梗阻性肥厚型心肌?。ㄎ澹┱约×λ幬?、應(yīng)用指征和作用機(jī)制 適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。2、藥物的種類和用法1）洋地黃：輕度增加CO和降低左心室充盈壓。一

30、般應(yīng)用毛花甙C 0.20.4緩慢靜脈注射，24h后可再用0.2，伴快速心室率的房顫者可酌情適當(dāng)增加劑量。2）多巴胺：250500g/min靜滴，逐漸增量，短期應(yīng)用。3）多巴酚丁胺：短期應(yīng)用可緩解癥狀，不降低病死率。100250g/min，靜滴。正在用受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。4）磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)：首劑2550g/kg，靜脈注射（大于10分鐘），繼以0.250.50g kg-1min-1 靜滴。氨力農(nóng)：首劑0.50.75 mg/kg，靜脈注射(大于10分鐘),繼以510g/kg min，靜滴常見的不良反應(yīng)：低血壓、心率失常5）左西孟旦 Ca+ 增敏劑，通過結(jié)合心肌細(xì)胞的

31、肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)?？捎糜谡诮邮苁荏w阻滯劑治療的患者?？稍黾覥O和每播量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力，冠心病患者不會(huì)增加病死率。 首劑1224g/kg靜脈注射（小于10分鐘）繼以0.1g/kg min。對于收縮壓100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持量，以防止發(fā)生低血壓。3.注意事項(xiàng)是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測量的數(shù)據(jù)，必須綜合評價(jià)，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)。血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)盡早使用，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡早停用。藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)

32、作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療。此類藥物可即刻改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕。血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰不宜使用（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1、擴(kuò)容治療：如存在心源性休克，在監(jiān)CVP的基礎(chǔ)上大量補(bǔ)液。直至PCWP上升至1518Hg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量約35005000ml。 對于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴胺或多巴酚丁胺。2、禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。3、如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，不宜盲目擴(kuò)容，以免急性肺水腫。如存在嚴(yán)

33、重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。（二）急性大塊肺栓塞所導(dǎo)致急性右心衰竭1.止痛：嗎啡或哌替啶2.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧68L/min 3.溶栓治療：尿激酶或rt-PA ，停藥后繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，使之延長正常的1.52.0倍。持續(xù)滴注57d，停藥后改用華法林。4.經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者，若經(jīng)造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可介入治療，必要時(shí)手術(shù)摘除栓子。（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭 主要應(yīng)用利尿劑，以減輕肺水腫；但要防止過度利尿?qū)е翪O減少。 對基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)

34、閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等按相關(guān)指南予以治療。肺源性心臟病合并的心衰屬于右心衰竭，其急性加 重可視為特殊類型的急性右心衰竭，亦按相應(yīng)指南治療。急性心衰處理要點(diǎn)確診后立即采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嗎啡、利尿劑、毛花甙C、氨茶堿等。初始治療無效者，應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物。包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑和縮血管藥。病情嚴(yán)重或收縮壓持續(xù)90Hg甚至心源性休克者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物療法包括IABP、機(jī)械通氣治療、血壓凈化等BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測定有助于指導(dǎo)心衰的治 療，治療后其

35、水平下降30%者，提示預(yù)后較好。及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種病因。一、缺血性心臟病所致的急性心衰1. 缺血性心肌病是40歲以上人群心衰的常見原因。通過心電圖和心肌血清標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化多少可以明確診斷。超聲心動(dòng)圖有助于了解和評價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)變化和功能。2. 針對缺血性心臟病的病因治療：（1）抗血小板治療：對于合并急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的患者，要給予阿司匹林和氯吡格雷等強(qiáng)化抗血小板治療；而對于無急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的患者，口服阿司匹林即可。（2）抗凝治療：對于急性心肌梗死和不穩(wěn)定 性心絞痛等患者，可給予肝素治療。（3）改善心肌供血和減少心肌耗氧：硝酸酯類藥物。（4）他汀類藥物

36、治療：（5）對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急 性心衰（胸痛、胸悶、ECG的改變等），如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用受體阻滯劑。（6）對于ST段抬高急性心肌梗死，若在溶栓和急診介入治療時(shí)間窗內(nèi)就診且有其指征者，可給予溶栓和介入治療。但此時(shí)介入治療風(fēng)險(xiǎn)較大，必要時(shí)在應(yīng)用IABP支持下行介入治療更安全。及早開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，有利于急性心衰的控制。（7）合并低血壓和休克者，如有條件可給予IABP和ECMO等機(jī)械輔助支持治療。有助于提高搶救成功率。（8）除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。二、高血

37、壓所致的急性心衰 臨床特點(diǎn)：血壓180/120 mmHg，心衰發(fā)展迅速，CI常正常，PCWP18 mmHg，X線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。此種狀態(tài)屬于高血壓急癥，應(yīng)把握適當(dāng)?shù)慕祲核俣取?慢性高血壓患者因血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，快速降壓可導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器缺血。如急性心衰病情輕，可在2448h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫者，應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低25%，26h降至160/100110 mmHg，2448h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。 優(yōu)先靜脈給予硝酸甘油或硝普鈉。呋塞米等利尿劑能起到輔助降壓效果。烏拉地爾使用于基礎(chǔ)心率快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受者。三、心瓣膜病所致

38、的急性心衰 在疾病進(jìn)展過程中，一些因素尤其伴快速心室率的房顫、感染、體力負(fù)荷增加等均可誘發(fā)心衰的失代償或發(fā)生急性心衰。因此，對于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者也應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。 伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。已經(jīng)發(fā)生心衰者，均必須進(jìn)行心瓣膜矯治術(shù)，不應(yīng)遲疑。反復(fù)的心衰發(fā)作不僅加重病情，也會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并影響術(shù)后心功能的改善程度。 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫常由快速心室率的房顫誘發(fā)，常見于農(nóng)村。有效控制房顫的心室率對成功治療急性心衰

39、及其重要。可給予毛花甙C 0.40.6 mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)12h重復(fù)一次，劑量減半。效果不佳者，可加用靜脈受體阻滯劑宜從小劑量開始，酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者，考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，及早介入或手術(shù) 治療。 四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰 這是一種較為常見的急性心衰類型，也是引起圍手術(shù)期患者死亡的原因之一。1.評估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層：（1）高危：不穩(wěn)定性心絞痛、AMI（7d以內(nèi)） 新近發(fā)生心肌梗死（7d1月）、失代償性心衰、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病以及高血壓3級（180/110 mmHg）。（2）中危：

40、缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管?。═IA、腦卒中）、糖尿病以及腎功能不全。（3）低危：年齡70歲、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束枝傳到阻滯、非特異性ST-T改變）、非竇性心律以及未控制的高血壓。 高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)因素并存時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。2、評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的類型：（1）心臟危險(xiǎn)5%的手術(shù)：主動(dòng)脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；（2）心臟危險(xiǎn)1%5%的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、整形手術(shù)、前列腺手術(shù)；（3）心臟危險(xiǎn)小于1%的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù)。3、積極

41、的預(yù)防方法：（1）控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護(hù)腎功能以及治療已有的慢性心衰等。（2）藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險(xiǎn)，并降低冠心病病死率。（3）ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報(bào)告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率。但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測和糾正。4、圍手術(shù)期的治療： 有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心源性休克。rhBNP也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿5、特殊裝置的應(yīng)用： 有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP和雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急

42、性心衰如IABP不能奏效，需要安置人工心臟泵，但尚未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)。五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰 本病又稱爆發(fā)性心肌炎，多有病毒所致，因廣泛性心肌損害引起泵衰竭，可出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克、和惡性心律失常，死因多為泵衰竭和嚴(yán)重心率失常。早期作出明確診斷很重要。心肌損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物的升高有助于確診。臨床處理要點(diǎn)如下：1. 積極治療急性心衰：血氧飽和度過低者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心源性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下應(yīng)用血管活性藥物。2. 藥物治療：糖皮質(zhì)激素適用于嚴(yán)重心律失常主要為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、心源 性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短

43、期應(yīng)用。干擾素和黃芪注射液用做抗病毒治療。維生素C靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷。由于細(xì)菌感染壞死病毒性心肌炎的條件因子，治療治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評估。3.非藥物治療： 嚴(yán)重的緩慢性心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)改變者應(yīng)安置臨時(shí)心臟起搏器；伴嚴(yán)重泵衰竭患者可采用心室輔助裝置；血液凈化療法有助于清除炎癥因子、細(xì)胞毒性產(chǎn)物以及急性肝腎功能損害后的代謝產(chǎn)物，避免心肌繼續(xù)損傷。一、腎功能衰竭 急性心衰合并腎衰必須予以高度重視：（1）即使輕、中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或）腎小球率過濾估計(jì)值(eGFR)降低，患者的病死率也會(huì)明顯增加臨床研究表明，此類患者的腎功能狀況是后的獨(dú)立預(yù)測因子。（2）其他合并癥如電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒以及貧血等也相應(yīng)增加。（3）腎衰的存在會(huì)影響抗心衰藥物的反應(yīng)和患者的耐受性。處理要點(diǎn)如下：1.早期識(shí)別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功能損傷標(biāo)志物：（1）Scr：最為常用，男性115133mol/L（1.31.5mg/dl）、女性107124mol/L（1.21.4mg/dl）即為輕度升高。 中、重度腎衰者190226mol/