室速與房顫的藥物治療

1、室速與房顫的藥物治療一.室性心動(dòng)過(guò)速藥物治療1.現(xiàn)狀(1)難以診斷具體病例的室速機(jī)制，折返、觸發(fā)、 自律性(2)難以從電生理機(jī)制選用藥物(3)現(xiàn)有抗心律失常藥物，覆蓋不到心律失常的病譜(4)藥物發(fā)展遲后，尚無(wú)理想抗心律失常藥物(5)非藥物治療也各有局限性2.室速機(jī)制與病因(1)心臟結(jié)構(gòu)異常引起的室速 多為折返(2)通道疾病引起的室速 多為觸發(fā)(3)心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性室速 腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介導(dǎo) 觸發(fā) 異搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返 兒茶酚胺依賴(lài)多形性室速(CPVT)自律 性/觸發(fā)3.心臟結(jié)構(gòu)異常室速，常見(jiàn)疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性擴(kuò)張型心肌病(3)肥

2、厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸潤(rùn)性疾病4.通道疾病LQTS Iks、Ikr、INaBrugada綜合征 INaCPVT (RYR2)藥物觸發(fā)心律失常5.心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后間隔(分枝型室速)(3)特發(fā)性室顫，占院外VF的1% 起病中年，不常復(fù)發(fā)(4)嬰幼兒猝死綜合征 是否是一個(gè)獨(dú)立疾病尚不清楚6.室性心動(dòng)過(guò)速治療 (1)中止急性發(fā)作 (2)預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā) (3)防治猝死7.中止急性發(fā)作藥物選擇(1)利多卡因優(yōu)先用于缺血性室速(2)普魯卡因胺優(yōu)先用于非缺血性室速或利多卡 因無(wú)效的病人(3)胺碘酮優(yōu)先用于心功能不全，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯， 心室肥

3、厚所致室速，或缺血性室速利多卡因 無(wú)效者(4)普魯帕酮可用于特發(fā)性室速(分枝型)8.中止室速藥物使用常規(guī)(1)利多卡因 負(fù)荷量 1.5mg/kg 3-5min 維持量 1-4mg/min(2)普魯卡因胺 負(fù)荷量 15mg/kg 不快于50mg/min 維持量 1-6mg/min(3)胺碘酮 負(fù)荷量 150mg/10min 維持量 1mg/min 6h 維持量 0.5mg/min 18h(4)普魯帕酮 一次量 75-150mg/10min9.中止室速的相關(guān)治療(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，DC復(fù)律10-50j(2)急性心梗者，冠脈血運(yùn)重建 陳舊性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血壓、休克者保持灌注壓

4、力(4)心衰、低排者抗心衰治療，正性肌力藥物(5)心動(dòng)過(guò)緩臨時(shí)起搏治療(6)低鉀、電解質(zhì)紊亂糾治低鉀等(7)洋地黃中毒室速不能電擊 IC類(lèi)鈉阻滯劑引起者5%NaHCO3 類(lèi)藥物引起者異丙腎素，補(bǔ)鉀10.室速遠(yuǎn)期防治(1)心臟結(jié)構(gòu)異常室速 藥物，ICD(2)通道疾病 ICD，藥物(3)心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常 消融，藥物11.室速一級(jí)預(yù)防(室速易患傾向)(1)冠心病、心臟梗死(2)心力衰竭、左心功能不全，EF0.35(3)非持續(xù)性室速，電生理檢查能誘發(fā)S-VT(4)心臟結(jié)構(gòu)異常，SAECG陽(yáng)性(5)HRV降低(6)壓力反射敏感性降低(7)QT離散(8)T波交替 以上指標(biāo)“不可不信”，也“不能全信” 預(yù)示自

5、發(fā)室速的敏感性、特異性不強(qiáng)12.室速/室顫一級(jí)預(yù)防研究 入選病例 觀察終點(diǎn) 防治方法 結(jié)果BHAT 心梗后 總死亡率 心得安 總死亡率和SCD均降低 SCD 安慰劑CAST 心梗后 氟卡尼、英卡尼 治療組心律失常死亡率上升 PVC6/h 心律失常死亡 莫雷西嗪 LVEF40% 安慰劑SWORD 心梗后 總死亡率 d-Sotalol 增加死亡率 LVEF40% 安慰劑 NYHA-EMIAT 心梗后 總死亡率 胺碘酮 降低心律失常死亡率 LVEF40% 心律失常死亡率 安慰劑 不降低總死亡率CAMIAT 心梗后 PVC10次/h 心律失常死亡 胺碘酮 降低心律失常死亡率 non-SVT 總死亡率

6、安慰劑 不降低總死亡率GESICA CHF 胺碘酮 胺碘酮降低死亡率 LVEF35% 總死亡率 最佳治療 non-SVT者死亡率較高 CHF-STAT CHF 總死亡率 胺碘酮 對(duì)缺血性心肌病無(wú)影響 LVEF40% 安慰劑 降低非缺血性者死亡率 PVC 10次/hSCD-HeFT LVEF35% 總死亡率 ICD 進(jìn)行中 NYHA - 心律失常死亡 胺碘酮 安慰劑CABG-Patch CAD-CABG 總死亡率 CABG 總死亡率無(wú)差別 LVEF10次/hMUSTT 心梗后 心律失常死亡 ICD 進(jìn)行中 LVEF40% 和心臟停跳 抗心律失常藥 non-SVT-SVT 不治療 13.VT/VF

7、一級(jí)預(yù)防結(jié)論(1)心梗后應(yīng)用BB治療，顯著地降低死亡率(2)心梗后應(yīng)用IC類(lèi)藥物，增加了死亡率 尤其LVEF40%者(3)心梗后或心功能不良者，胺碘酮降低心律失常 死亡率，但未降低總死亡率(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF10次/h Sotalol VT復(fù)發(fā)率最 誘發(fā)出VT 低，降低心律失常 死亡和總死亡CASCADE 心臟停跳 心臟死亡率 EP和Holter指導(dǎo)給藥 胺碘酮存活率優(yōu)于常規(guī)指導(dǎo) 不合并AMI 不出現(xiàn)心臟停跳 經(jīng)驗(yàn)胺碘酮 下藥物治療CASH 心臟停跳 總死亡率 經(jīng)驗(yàn)胺碘酮 不合并AMI 美多心胺 ICD 組SCD最低 普魯帕酮 普魯帕酮增加死亡率 ICDAVEI 心臟停跳 總

8、死亡率 ICD ICD活存率高 SVT 生活質(zhì)量 經(jīng)驗(yàn)胺碘酮 EF35%者得益大 價(jià)/效比 EP/Holter指導(dǎo)下 SotalolCIDS 心臟停跳 總死亡率 ICD ICD優(yōu)于胺碘酮 SVT 胺碘酮 15.VT/VF二級(jí)預(yù)防結(jié)論(1)I類(lèi)藥物不及類(lèi)藥物(2)按經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用胺碘酮比電生理指導(dǎo)下選用抗心律 失常藥物效果好(3)ICD植入比應(yīng)用胺碘酮好，尤其EF40% 急診： 電擊復(fù)律 利多卡因 利多卡因 電擊復(fù)律 胺碘酮 普酰胺 胺碘酮 胺碘酮 心律平 電擊復(fù)律遠(yuǎn)期： ICD ICD BBs ICD 胺碘酮 消融 胺碘酮 胺碘酮 不治療 胺碘酮 ICD 不治療 18.多形性室速治療流程 多形性VT

9、 LQTS QT 正?；蜉p度延長(zhǎng)先天性 后天性 原發(fā)性PVT/VT 缺血性PVTBBs 糾正原因 ICD 利多卡因起搏 臨時(shí)起搏 BB 胺碘酮左星狀N切除 補(bǔ)鉀 BBsICD 補(bǔ)鎂 CAG PCI CABG ICD19.穩(wěn)定性VT治療 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT 單形性VT 多形性VT 正常心功能 心功能不全 正常QT間期 QT間期延長(zhǎng) 普魯帕酮 胺碘酮 治療缺血 糾正異常電解質(zhì) 150mg iv/10min 糾正電解質(zhì) 補(bǔ)鎂 索他洛爾 利多卡因 BBs 超速起搏 0.5-0.75mg/kg靜注 利多卡因 異丙腎 胺碘酮 BBs 胺碘酮 苯妥英鈉 利多卡因 同步電復(fù)律 利多卡因 普魯卡因胺 索他洛爾

10、心功能受損者 20.未來(lái)的問(wèn)題(1)VT/VF還是今后心臟病防治主題 MI后non-SVT者，2年內(nèi)死亡率20% MI后SVT者，2年內(nèi)死亡率50% 心臟復(fù)蘇存活一年內(nèi)還死于SCD者20% 心衰者死于VF 50%(2)著重基礎(chǔ)疾病的防治 冠心病、改善心肌供血 心功能不全，保護(hù)心臟功能(3)按已有循證醫(yī)學(xué)資料，規(guī)范化治療(4)從臨床要求出發(fā)，進(jìn)行基礎(chǔ)研究(5)開(kāi)發(fā)新的藥物 二.房顫藥物治療關(guān)于房顫(AF)病人的處理需回答以下問(wèn)題1.是否有器質(zhì)性心臟病，或是孤立/特發(fā)的形式？2.是否需要復(fù)律和維持竇律，采用何種方法最適 合該病例？3.是否需要控制心室率，選用何種方法？4.是否需要抗凝，選用何種藥物

11、？AF復(fù)律(1)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的AF1.首次發(fā)生AF24h48h自發(fā)中止 不中止 無(wú)效 藥物 電復(fù)律 無(wú)效 7天以?xún)?nèi) 藥物 電復(fù)律2.陣發(fā)性AF 7天以上 藥物準(zhǔn)備下 3.持續(xù)性AF 電復(fù)律AF復(fù)律(2) 藥物的選擇 特發(fā)/孤立 高血壓病 CHD(MI后) DCM/CHF LVH(-) LVH(+)復(fù)律中促心律 低 低 增加 高 高 失常危險(xiǎn)性一線(xiàn)藥物 IC(po/iv) IC(po/iv) Amiod(iv) Amiod(iv) Amiod(iv)二線(xiàn)藥物 Dofet(po) Dofet(po) Dofet(po) Dofet(po) Dofet(po) ibut (iv) ibut (iv

12、) ibut (iv) sotalol (po) procain iv procain iv JACC 2001:38:1231，Cardiology Rev.2000:17(suppl).1-20 我國(guó)用藥 心律平(po/iv) Amiod(po/iv) AF復(fù)律(3) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)有效性1.安碘酮口服，轉(zhuǎn)復(fù)有效性甚低 AF不超過(guò)48h，安碘酮靜注 150mg/15min，1mg/iv/min6h.0.5mg/iv/min 18h 有效率可達(dá)90%，安慰劑64%，6-8h后起效 (Gotter G.et al .Eur. Heart.J.1999:20:1833)2.AF2min 5-15mg/

13、h 2-7min艾司洛爾 0.5mg/kg1min 0.05-0.2mg/min 5min美托洛爾 2.5-5mg/2min 5min 重復(fù)3次維拉帕米 0.075-0.15mg/kg2min 3-5min地高辛 0.25mg iv q.2.h 0.125-0.25mg 2h 1.5mg西地蘭 0.4-0.6mg iv 10-20min JACC 2001; 38:1231AF心室率控制(3) 口服用藥 負(fù)荷量 維持量 起效地爾硫卓 30mg qid 2-4h美托洛爾 25mg q.8.h 4-6h維拉帕米 40mg q.8.h 1-2h地高辛 0.25mg po. Q.2.h 0.125-0

14、.375mg 2h 1.5mg安碘酮 0.6/d7天 0.2/d 1-3w 0.4/d7天 JACC 2001:38:1231AF抗凝治療(1) 哪些病人要抗凝？1.AF超過(guò)48h者 復(fù)律前后應(yīng)用華法令治療3-4周2.慢性AF者 需長(zhǎng)期華法令治療3.AF急診復(fù)律者(伴栓塞高危因素) 肝素負(fù)荷后維持量 APTT延長(zhǎng)1.5-2倍 復(fù)律后華法令3-4周4.AFL病人也需抗凝AF抗凝治療(2) 非瓣膜AF、腦栓塞危險(xiǎn)因素 特征 相對(duì)危險(xiǎn)性 年齡65歲 1.4 女性 1.3 有缺血性中風(fēng)病史 3.1 高血壓病 1.9 糖尿病 2.0 有心梗史 1.7 心絞痛 1.5 外周血管病 1.4 超聲示LV功能障

15、礙 2.6 LA 4.7-5.7 1.6 LA 5.7 2.7 Arch Inter Med. 1994:154:1449AF抗凝治療(3) 哪些病人用華法令？1.AF伴腦栓塞危險(xiǎn)因素者 INR 維持 2-32.75歲以上者 INA 維持 1.6-2.53.風(fēng)心瓣膜病、人工瓣膜者 INR 維持 2.5-3.5 Hart RG etal: Stroke 1999:30:1223 降低腦卒中RR 絕對(duì)發(fā)生率華法令 62% 3.1%/年阿司匹林 24% 1.9%/年 華法令優(yōu)于阿司匹林 Cardioves. Ther. 2002. P.430.AF抗凝治療(4) 哪些病人用阿司匹林？AF伴栓塞低危者

16、(腦卒中1.0%/年) (1)孤立性AF (2)65歲無(wú)栓塞史 (3)無(wú)高血壓，無(wú)LVH，無(wú)左室功能不全 (4)無(wú)糖尿病 Laupacis A. et al. Chest 1998:114:579SAF抗凝治療(5) 抗栓藥物應(yīng)用1.華法令5mg/d 4-5天起效，根據(jù)INR調(diào)整劑量2.華法令與阿司匹林合用效果與華發(fā)令單用相似 阿司匹林80mg+華法令I(lǐng)NR1.5-2.5 阿司匹林 160mg/d 100例年出血1.25 100例年出血0.693.阿司匹林325mg/d Fiore L. etal. Circulation 2000:35(Suppl):373A ACC/AHA/ESC Guidline 2001總結(jié)(1) AF治療優(yōu)選藥物 初發(fā)AF 陣發(fā)AF 持續(xù)AF 持續(xù)AF 持久AF (復(fù)