剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊

1、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊 ?是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種并發(fā)癥。上世紀(jì)50年代以來， 剖宮產(chǎn)術(shù)一般均采用子宮下段術(shù)式， 子宮下段切口瘢 痕妊 ?的位置相當(dāng)于子宮 ?部并位于子宮以外， 嚴(yán)格地說是一種特 殊部位的異位妊 ?。1978 年報道第一例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊 ?，近 年來發(fā)生率明顯上升，目前發(fā)生率已達(dá)1/1800 1/2216，已超過宮頸妊 ?的發(fā)生率。1 病因及相關(guān)因素1.1 病因發(fā)生 CSP 的原因雖然尚未完全清楚，但顯示與剖 宮產(chǎn)切口愈合不良有關(guān)。 剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合不良的切口瘢痕， 可能 存在一些微小裂痕。 受精卵有可能通過這些微小通道而侵犯子宮 肌層，受精卵可以在裂隙或附近著床后發(fā)育長大

2、。 也可能由于瘢 痕愈合不良的部位內(nèi)陷， 局部內(nèi)膜發(fā)育不練或缺如， 受精卵于此 處著床后在胚胎發(fā)育過程中絨毛直接侵入肌層甚至穿透肌層。1.2發(fā)病相關(guān)因素CSP發(fā)病相關(guān)因素有多次剖宮產(chǎn)史， 發(fā)生CSP是否與剖宮產(chǎn)的次數(shù)有關(guān)雖然尚不肯定； CSP發(fā)生與 臀位剖宮產(chǎn)有明顯關(guān)系； 剖宮產(chǎn)切口一層連續(xù)縫合影響子宮切 口的愈合，而易于導(dǎo)致 CSP的發(fā)生?？傊?，上述因素雖然未尚未 證實與CSP發(fā)生有直接影響，但是可以認(rèn)為凡影響切口愈合的因 素均值得重視。2 臨床表現(xiàn)與診斷2.1 臨床表現(xiàn) 有剖宮產(chǎn)史的生育年齡婦女， 一般有停經(jīng)史， 發(fā)病一般在56孕周。早期癥狀不明顯，約1/3患者可無癥狀， 少數(shù)在常規(guī)作 B

3、 超檢查時發(fā)現(xiàn)為， 大部分患者于停經(jīng)后有少量陰 道流血， 亦有少數(shù)患者一開始即有大量陰道流血， 部分陰道少量 流血的患者尚伴有輕度、 中度的下腹痛， 僅有下腹痛的患者較少。 少數(shù)患者可能持續(xù)到妊 ?中期，甚至妊 ?晚期，妊 ?中期以后可能 突發(fā)劇烈腹痛及大量出血，預(yù)示子宮即將破裂或已發(fā)生破裂。2.2 診斷 患者有 1 次或 1 次以上的剖宮產(chǎn)史，此外尚可有 人工流產(chǎn)史，本次懷孕有陰道流血，尿或血b-HCG陽性，檢查發(fā)現(xiàn)子宮下部增大膨脹。診斷主要靠輔助診斷發(fā)： HCG測定：CSP 時尿或血b-HCG測定均可呈陽性，偶爾尿HCG為陰性，正常宮內(nèi) 孕時HCG分泌量一般CSP為多，因為子宮切口瘢痕妊？

4、血運較差。 CSP時HCG測定量一般在100U/L10000U/L間，這一特征有助于 CSP的診斷，HCG測定也可以作為觀察治療的有效標(biāo)志物。超 聲檢查： 最常用的可靠的診斷方法為超聲檢查， 可用腹部或陰道 超聲檢查， 腹部及陰道超聲聯(lián)合檢查成像跟全面清晰。 陰道超聲 是對可疑病例首選的有效輔助檢查方法。CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮頸內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見孕囊，孕囊在子宮 ？部前壁，孕囊與膀胱 之間缺乏子宮肌層或肌層有缺陷， 孕囊與膀胱之間的距離v 5mm 最薄者僅1-2mm厚度。采用彩色多普勒超聲檢查可見孕囊周圍有 豐富高流血和低阻抗指數(shù)。 內(nèi)鏡診斷： 宮腔鏡與腹腔鏡均可用 于診斷，但目前大多數(shù)用于治

5、療，在 CSP已確診或高度懷疑CSP 時，可以選擇應(yīng)用宮腔鏡或腹腔鏡進行診斷與治療。2.3鑒別診斷 由于CSP一般均有停經(jīng)、陰道流血及下腹疼 痛，因此，應(yīng)與妊 ?期有關(guān)疾病進行鑒別，其中最需要鑒別的是 宮頸妊？。宮頸妊？時，B超檢查宮腔內(nèi)雖無孕囊，但孕囊附著處 與膀胱之間有清楚的完整宮肌壁，宮頸妊?的孕囊位于宮頸。此外，宮頸妊？陰道流血比CSP多。3 處理3.1藥物治療治療藥物較多，有甲氨蝶呤（MTX、米非司 酮，有效可靠的藥物是 MTX MTX臺療可分全身與局部。全身 治療：MTX單次肌肉注射，劑量為50mg/?，若效果不明顯可于1 周后再1次給藥。局部注射：在B超引導(dǎo)下可以局部孕囊注入 M

6、TX2050mg次。聯(lián)合方法：全身與局部注射聯(lián)合應(yīng)用。治療 時以HCG測定來進行監(jiān)測。3.2子宮動脈栓賽子宮動脈栓賽用于CSP發(fā)生大出血時， 止血效果好。在CSP治療上目前除用于止血外， 對CSP治療也有 很重要的作用。子宮動脈栓賽聯(lián)合 MTX藥物治療是目前認(rèn)為最有 效的方法。3.3 刮宮術(shù) 試圖用刮宮術(shù)刮出孕囊的方法會導(dǎo)致子宮穿破 及大出血。因此，當(dāng)確認(rèn) CSP后切不可盲目行刮宮術(shù)。當(dāng) CSP被 誤診為早孕或流產(chǎn)不全進行人功流產(chǎn)或清宮， 發(fā)生大出血時， 應(yīng) 立即終止刮宮，用縮宮藥物，仍出血不止可用紗條填塞，同時給 予MTX如果有條件可進行子宮動脈栓賽，并同時用MTX等處理。3.4 宮腔鏡下孕

7、囊去除術(shù) 適用于孕囊向?qū)m頸方面生長者， 宮腔鏡下去除后， 可直視下電凝植入部位的出血點， 防止去除孕 囊后出血。3.5 腹腔鏡手術(shù) 適用于孕囊向膀胱和腹腔方向生長者，腹 腔鏡下可切開CSP包塊，取出孕囊組織，或局部切除，電凝止血 并縫合。3.6 經(jīng)腹作瘢痕部位妊 ?物切除或子宮切除術(shù)中期或晚期剖 宮產(chǎn)子宮瘢痕妊 ?破裂，可根據(jù)具體情況作瘢痕切除術(shù)，或情況 緊急時行子宮切除術(shù)。4 CSP的預(yù)后與預(yù)防4.1預(yù)后CSP保守治療后，尚可再次妊？。保守治療后再次 妊?并得活嬰者已報道。值得注意的是，處理上應(yīng)在妊?36 周左右行選擇性剖宮產(chǎn)，以預(yù)防子宮下段過分伸展而導(dǎo)致子宮破裂 外，除子宮破裂外，上應(yīng)注意的是胎盤粘連與植入。4.2 預(yù)防 首先要降低剖宮產(chǎn)率及人工流產(chǎn)率，但這十分困 難的。其次是明確產(chǎn)生 CSP的原因，病因雖然不完全清楚，但子 宮切口愈