電子病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、電子病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科室：患者姓名：住院號(hào)：主管醫(yī)生:工程分值書寫工程根本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病 案 首頁(yè) 五 分病 案首 頁(yè)各工程填寫完整、正確、標(biāo)準(zhǔn)門急診診斷填寫有缺陷0.5分出院診斷填寫有缺陷0.5分主要診斷選擇不正確3分其他診斷未填寫或填寫不全或有缺陷1分損傷中毒的外部原因填寫簡(jiǎn)單0.5分有病理報(bào)告但病理診斷未填1分有藥物過(guò)敏但首頁(yè)選無(wú)2分科主任未審簽或打印病歷未手簽字3分副主任醫(yī)師未審簽或打印病歷未手簽字2分主治醫(yī)師未審簽或打印病歷未手簽字2分住院醫(yī)師打印病歷未手簽字2分手術(shù)名稱欄未填寫1分手術(shù)名稱欄填寫有缺陷0.5分手術(shù)級(jí)別選擇不準(zhǔn)確0.5分除單列工程以外的某項(xiàng)填寫有缺陷0.2分/

2、項(xiàng)入院記錄二 十 五分入院記錄入院記錄或再次入院記錄由主管醫(yī)師 在24小時(shí)內(nèi)完成.入院記錄未在,患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成；以 電子病歷時(shí)限統(tǒng)計(jì)報(bào)表1分未按模板規(guī)定書寫再次或?qū)掖稳朐河涗泦雾?xiàng)否決一般 項(xiàng) 目一分一般工程填寫齊全、準(zhǔn)確.填寫不標(biāo)準(zhǔn)或有缺陷0.5分/項(xiàng)主訴二分1 .簡(jiǎn)明扼要,不超過(guò)20字,能導(dǎo)出第一診 斷.2 .主要診斷、持續(xù)時(shí)間,原那么上不用診斷 名稱代替.主訴超過(guò)20字,未導(dǎo)出第一診斷2分主訴不標(biāo)準(zhǔn)或用診斷代替,而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn) 有病癥的1分現(xiàn) 病 史 八 分1 .現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符.2 .起病時(shí)間與誘因.3 .主要病癥、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、 程度描述；伴隨病癥與體

3、征描述.4 .有鑒別診斷意義的陰性病癥與體征.5 .疾病演變情況,入院前診治經(jīng)過(guò)及效 果,對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱 需加'以示區(qū)別.6 .一般情況飲食、睡眠、二便、體重 等.主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不符合2分現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因1分部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病癥描述還不 清楚1分/項(xiàng)缺有鑒別診斷意義的陰性病癥與體征1分/項(xiàng)疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過(guò),未描述或描 述有缺陷1分/項(xiàng)一般情況未描述或描述不全1分現(xiàn)病史明顯的復(fù)制粘貼未作修改,出現(xiàn)嚴(yán)重缺 陷5分入院記錄二 十 五分既 往 史 三 分1 .既往一般情況、心腦血管、肺、腎、內(nèi) 分泌系統(tǒng)等重要的疾病史.2 .

4、手術(shù)、外傷史,重要傳染病史,輸血 史.3 .藥物過(guò)敏及食物過(guò)敏史.缺重要臟器疾病史,默認(rèn)的既往史模板未做修 改,陽(yáng)性病史未表達(dá)1分/項(xiàng)缺藥物過(guò)敏及食物過(guò)敏史、或描述有缺陷、或 與首頁(yè)不一致0.5分個(gè) 人 史 一 分1 .記錄出生地及長(zhǎng)期居留地,生活習(xí)慣及 有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條 件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接 觸史、有無(wú)冶游史.2 .婚育史;婚姻、月經(jīng)、生育史.默認(rèn)的家族史模板未修改,陽(yáng)性病史無(wú)表達(dá)、 或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史0.5分婚育、月經(jīng)、生育史不標(biāo)準(zhǔn)0.5分笏 就-31 .記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向 的病史及類似本病病史.2 .直系家族成員的健康、疾病及死亡

5、情況默認(rèn)的家族史模板未修改,陽(yáng)性病史無(wú)表達(dá).1分體 格 檢 查五分1 .工程齊全,填寫完整、正確,心界及某 些陽(yáng)性體征如肝大等必要時(shí)用圖表 示.2 .與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體工程有重點(diǎn)描 述,且與鑒別診斷有關(guān)的體檢工程充分.3 .?？茩z查情況全面、正確限有?？埔?求的病歷頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任 何一項(xiàng)；體格檢查默認(rèn)模板內(nèi)容未修改、從而 遺漏陽(yáng)性的檢查結(jié)果.2分/項(xiàng)與本次住院疾病相關(guān)查體工程不充分1分/項(xiàng)專科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全1分/項(xiàng)輔助 檢查一分記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果, 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄結(jié)果,如系在 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)

6、構(gòu)名 稱及檢查號(hào)有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1分診 斷 三 分1 .初步診斷合理,診斷疾病名稱標(biāo)準(zhǔn),主 次排列有序.2 .對(duì)待查病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷.3 .有醫(yī)師簽名.診斷依據(jù)復(fù)制未修改,存在明顯的復(fù)制、粘貼 痕跡；僅以病癥或體征待查代替診斷,未列出可能性 大的診斷1分診斷不合理、不標(biāo)準(zhǔn)、排序有缺陷.1分診療方案不具體,無(wú)醫(yī)師的電子簽名或手寫簽 名2分病程記錄四十分首 次 病 程 五 分1 .首次病程記錄有經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者 入院八小時(shí)內(nèi)完成.2 .將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提 煉、寫出病歷特點(diǎn).要求重點(diǎn)突出,邏輯 性強(qiáng).3 .擬診討論應(yīng)緊扣病歷特點(diǎn),寫出對(duì)診斷 的分析思考過(guò)程

7、,闡述診斷依據(jù)及鑒別診 斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論 4.針對(duì)病情制定具體明確的診治方案.首次病程記錄未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決病歷特點(diǎn)照搬病史、體格檢查及輔助檢查,未 歸納、提煉,條理不清2分診斷依據(jù)存在明顯復(fù)制、粘貼痕跡3分鑒別診斷無(wú)針對(duì)性、不全面2分診療方案無(wú)針對(duì)性、內(nèi)容不具體2分病 程記錄 四十 分上級(jí) 醫(yī)師 首次 查房 記錄 5分1 .上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成2 .記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查 體有無(wú)新發(fā)現(xiàn).3 .記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論診斷 依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案和具 體醫(yī)囑.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)

8、否決未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有 無(wú)新發(fā)現(xiàn)1分無(wú)分析討論,無(wú)鑒別診斷4分分析討論不全面,或與首次病程記錄中內(nèi)容雷 同3分日常 上級(jí) 醫(yī)師 查房 記錄 5分1 .主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病 情演變的分析,明確確診舉措,評(píng)價(jià)診療 效果.2 .副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的 進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn).3 .對(duì)確診困難或療效不確切的病歷要召集 有關(guān)人員進(jìn)行疑難病歷討論,內(nèi)容包括討 論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等.主治醫(yī)師日常查房無(wú)分析、無(wú)處理意見(jiàn)或存在 其他缺陷3分副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)3分對(duì)確診困難或療效不確切的病歷未進(jìn)行疑難病

9、歷討論,或無(wú)分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單,或記錄內(nèi)容有 明顯缺陷3分日常 病程 記錄手 術(shù)病 歷25 分非 手術(shù) 病歷15分1 .記錄患者自覺(jué)病癥、體征,分析其原 因,有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的處理 舉措及效果.2 .按規(guī)定書寫病程記錄病危隨時(shí)記至少 每天一次,病重至少每?jī)商煲淮?病情穩(wěn) 定至少每三天一次.3 .記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義, 有分析、處理意見(jiàn)及效果.4 .記錄所采取的重要診療舉措與重要醫(yī)囑 更改的理由及效果.5 .記錄住院期間向患者及其親屬告知的重 要事項(xiàng)及其意愿,特別是危重患者,必要 時(shí)請(qǐng)患者簽名.6 .普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi) 完成.7 .會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄

10、會(huì)診申請(qǐng) 理由及目的,會(huì)診意見(jiàn)要具體.8 .病程記錄中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行 情況.9 .有創(chuàng)檢查治療操作記錄應(yīng)由操作者 在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成.10 .有創(chuàng)診療操作介入、胸穿、骨穿等 記錄應(yīng)書寫操作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果 及患者一般情況,記錄過(guò)程是否順利,患未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無(wú)針對(duì) 性、對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理舉措等1分/次日常病程記錄未按時(shí)限完成1分/次未記錄異常的檢查結(jié)果,或無(wú)分析判斷、處理 的記錄.1分/次未記錄重要診療舉措；對(duì)更改的藥物、治療方 案未進(jìn)行說(shuō)明.1分/次對(duì)病情危重患者,病程中未記錄向患者近親屬 告知的相關(guān)情況2分會(huì)診記錄單中,邀請(qǐng)醫(yī)師未說(shuō)明申請(qǐng)會(huì)診

11、理由 及目的,受邀醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)記錄簡(jiǎn)略或存在缺 陷1分/次病程中未記錄會(huì)診意見(jiàn)、執(zhí)行情況1分/次有創(chuàng)造操作記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成5分有創(chuàng)診療操作介入、胸穿、骨穿等記錄內(nèi) 容缺陷或不完整.1分/次輸血或使用血制品前無(wú)評(píng)估記錄、當(dāng)天病程中 無(wú)輸血過(guò)程記錄或記錄有缺陷、輸血后無(wú)輸血 效果評(píng)價(jià)記錄.1分/次搶救記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成3分搶救記錄內(nèi)容有缺陷2分/次者有無(wú)不良反響及術(shù)后考前須知及是否向 患者說(shuō)明,及操作者姓名.11 .輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記 錄,內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量, 有無(wú)輸血反響.12 .搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成,搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間, 病情變

12、化情況,搶救時(shí)間及舉措,參加搶 救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱,開(kāi)具的搶救醫(yī)囑 與搶救記錄內(nèi)容相一致.13 .交接班記錄,專科記錄,階段小結(jié)應(yīng)在 規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成.14 .住院超過(guò)30天無(wú)大查房記錄15 .出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄.開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2分交、接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)未在規(guī)定 時(shí)限內(nèi)完成2分住院超過(guò)30天患者無(wú)大查房記錄或記錄不完整1分交班與接班記錄,轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同2分缺上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2分缺出院前一天病程記錄2分病程記錄四十分圍 手 術(shù) 期 記 錄 十 分1 .術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術(shù)前對(duì)患者病情 所做的總結(jié).包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、 手術(shù)指征、擬施手術(shù)名

13、稱和方式、擬麻醉 方式、考前須知,并記錄手術(shù)者術(shù)前查看 患者相關(guān)情況等2 .擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有有手術(shù)者參加的 術(shù)前討論記錄,討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情 況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意 外及防范舉措、參加討論者的姓名及專業(yè) 技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意 見(jiàn)、討論日期、記錄著的簽名等.3 .應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄.4 .有手術(shù)前一天的病程記錄.5 .有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記 錄.6 .手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完 成,內(nèi)容包括一般工程、手術(shù)日期、術(shù)前 診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助 手名稱、麻醉方法、術(shù)后應(yīng)考前須知.7 .術(shù)后病程記錄有參加手術(shù)者在術(shù)后即刻

14、 書寫完成,內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診 斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng) 過(guò)、術(shù)后處理舉措、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀 察的事項(xiàng)等.擇期3級(jí)以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論單項(xiàng)否決患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄單項(xiàng)否決術(shù)前小結(jié)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等1分無(wú)術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄3分手術(shù)前、后麻醉師查看患者的記錄未在規(guī)定時(shí) 限內(nèi)完成,或記錄內(nèi)容缺陷2分手術(shù)記錄缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)0.5分/次手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字2分術(shù)后首次病程記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成或術(shù)后 考前須知無(wú)針對(duì)性.2分術(shù)后病程記錄缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)0.5分/次術(shù)后連續(xù)三天病程記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成1分/次術(shù)后三天內(nèi)無(wú)術(shù)者查看患者的記錄1分麻醉單無(wú)簽字或未記錄麻醉中的病情變化、處

15、 理舉措1分/次麻醉單不完整或不標(biāo)準(zhǔn)0.5分/次手術(shù)平安審核表工程填寫不完整0.5分/次手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士未簽名2分/次病程記錄四十分圍手 術(shù)期十 分8 .應(yīng)有術(shù)后連續(xù)三天,每天至少一次的病 程記錄；術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者 的記錄.9 .麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成. 包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù) 中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各 項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥、 特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、 麻醉醫(yī)師簽名等.10 .手術(shù)平安核查記錄,應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻 醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽 字.出院 ?死亡記 錄十分出院 ?死亡記 錄十分1 .于患者出

16、院死亡24小時(shí)內(nèi)完成,記 錄內(nèi)容包括；主訴、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院死亡 診斷、出院醫(yī)囑、死亡記錄同上述要求 外,應(yīng)記錄病情演變,搶救經(jīng)過(guò)、死亡原 因、死亡時(shí)間具體到分.2 .出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面；3 .住院期間診斷,治療方案的合理,符合 診療標(biāo)準(zhǔn)要求；4 .死亡病歷討論記錄內(nèi)容符合標(biāo)準(zhǔn),在患 者死亡一周內(nèi)完成,內(nèi)容包括討論日期、 主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、 討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等.出院或死亡記錄未在患者出院或死亡 后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決出院或死亡記錄內(nèi)容缺陷1分/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名2分出院診斷不全面1分出院醫(yī)囑不具體1分死亡病歷討論記錄未按

17、規(guī)定時(shí)限完成2分死亡病歷討論記錄缺陷1分知 情 同 意 書 十 分知 情 同 意 書 十 分1 .麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病歷應(yīng)有患者簽 署意見(jiàn)并簽名的知情同意書；2 .麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī) 范,內(nèi)容包括工程名稱、目的、可能出現(xiàn) 的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名 等；3 .使用自費(fèi)工程應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名 的知情同意書；4 .選擇或放棄搶救舉措應(yīng)有患者近親屬簽 署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書.5 .非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書.6 .手術(shù)同意書內(nèi)容擺闊術(shù)前診斷、手術(shù)名 稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng) 治醫(yī)師和書簽簽名等手術(shù)、有創(chuàng)操作、麻醉、輸血知情同意書缺患 者簽名.單項(xiàng)否決知情同

18、意書填寫不完整、不標(biāo)準(zhǔn)0.5分項(xiàng)使用自費(fèi)工程無(wú)患者簽名的知情同意書1分放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的 醫(yī)療文書1分非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書2分非授權(quán)委托人簽署知情同意書1分手術(shù)知情同意書無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名2分手術(shù)知情同意書無(wú)術(shù)者簽名2分醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、標(biāo)準(zhǔn)、禁止有 非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)或有非醫(yī)囑內(nèi)容1分每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽 名醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名1分輔助檢查三分輔助檢查三分1.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無(wú)血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1分2.已輸血病歷中應(yīng)用輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告 單或化驗(yàn)結(jié)果記錄.已輸血病歷中無(wú)輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn) 結(jié)果記錄2分3.手術(shù)病歷術(shù)前完成常規(guī)檢查肝功、腎功、出凝血時(shí)間、 HBsAG、梅毒、艾滋、 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片 等未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5分/項(xiàng)4、輔助檢查報(bào)告單粘貼整潔標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果 有標(biāo)記.檢查報(bào)告單粘貼不標(biāo)準(zhǔn)、異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記1分5、化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無(wú)誤化驗(yàn)報(bào)告單